Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Травмы грудных и поясничных позвонков: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Повреждения грудных и поясничных позвонков рассматриваются в одной статье, ибо в механизме их возникновения, клиническом течении и вопросах лечения имеется много общего.
Особенно это касается поясничных и нижних грудных позвонков, где чаще всего возникают повреждения.
Эпидемиология
Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника встречаются часто. Согласно данным Feldini-Tiannelli, переломы грудных позвонков по отношению ко всем переломам позвоночника составляют 33,7%, а переломы поясничного отдела - 41,7%. Суммарно повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника составляют 75,4%, т. е. более 3/4 всех переломов позвоночника. Однако смертность при повреждениях грудных и поясничных позвонков значительно ниже, чем при повреждениях шейных позвонков. Так, при переломах грудного отдела позвоночника смертность составляет 8,3%, а поясничных - 6,2%. Множественные переломы тел грудных и поясничных позвонков встречаются при столбняке. В последние годы наблюдаются переломы позвоночника при катапультировании у летчиков. Среди повреждений поясничного и грудного отделов позвоночника наиболее часто встречаются изолированные переломы тел позвонков, которые, по данным М. Л. Хавкина, отмечались в 61,6% всех повреждений позвоночника. Наиболее редки изолированные переломы дужек, составляющие, по данным З. В. Базилевской. 1,2%.
Причины повреждений грудных и поясничных позвонков
Наиболее частыми механизмами насилия, вызывающими повреждения поясничного и грудного отделов позвоночника, являются сгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный. Разгибательный механизм насилия в генезе повреждений этих отделов позвоночника играет меньшую роль.
Наиболее часто переломы тел позвонков локализуются в области XI, XII грудных, I, II поясничных позвонков - в наиболее подвижном отделе позвоночника, который Schulthes назвал «критической точкой» (промежуток между XII грудным и I поясничным позвонком).
Среди повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника встречаются самые различные формы, каждая из которых имеет свои характерные клинические и рентгенологические проявления и обусловлена особым механизмом насилия. Клинические формы повреждений поясничного и грудного отделов позвоночника сведены нами в специальную классификацию, которая поможет хирургу-травматологу правильно ориентироваться в характере повреждения и избрать наиболее рациональный способ лечения. На этой классификации мы остановимся ниже.
При повреждениях грудной и поясничной локализации сохраняет свое принципиальное значение деление всех повреждений позвоночника на стабильные и нестабильные.
Принципиальное значение сохраняет также разделение повреждений поясничного и грудного отделов позвоночника на осложненные и неосложненные.
При лечении различных клинических форм повреждений позвоночника применяют как неоперативные, так и оперативные методы лечения, основой которых являются восстановление анатомической формы поврежденного отрезка позвоночника и падежная иммобилизация его в положении достигнутой коррекции до наступления заживления повреждения. Соблюдение этих двух принципиальных условий является налогом улучшения исходов лечения.
Анатомическое строение грудных и поясничных позвонков идентично строению средних и нижних шейных позвонков. Каждый грудной и поясничный позвонок состоит из тела, двух полудужек, одного остистого, двух поперечных и четырех суставных отростков. Основные анатомические различия заключаются в следующем. Тела грудных позвонков имеют несколько большую высоту, чем тело VII шейного позвонка. Их высота постепенно увеличивается тем больше, нем ближе они расположены к поясничному отделу. Тела нижних грудных позвонков по величине и форме приближаются к телам верхних поясничных. На задне-боковой поверхности тел грудных позвонков расположены верхняя и нижняя полуфасетки. Нижняя полуфасетка вышележащего позвонка вместе с прилежащей к ней верхней полуфасеткой нижележащего позвонка образуют полную фасетку для сочленения с головкой ребра. Тело I грудного позвонка имеет только одну полную фасетку для сочленения с I ребром. Следовательно, головки II - X ребер сочленяются с телами двух смежных позвонков н перекрывают собой пасть межпозвонкового диска. Экзартикуляция головки ребра открывает доступ к задне-боковым отделам межпозвонкового диска и смежных тел позвонков. Тела XI - XII грудных позвонков имеют по одной фасетке для сочленения с головкой ребра.
Тела поясничных позвонков более массивны и имеют бобовидную форму. В отличие от грудных позвонков на их задне-боковых поверхностях отсутствуют упомянутые выше фасетки.
Чем более каудально расположены грудные и поясничные позвонки, тем более массивны их полудужки. Наиболее массивны и прочны полудужки нижних поясничных позвонков.
Остистые отростки грудных позвонков имеют трехгранную форму с заостренным концом и направлены каудалыю. Остистые, отростки средних грудных позвонков расположены черепицеобразно.
Остистые отростки поясничных позвонков наиболее массивны и в то же время короче грудных. Они достаточно широки, имеют закругленные концы и расположены строго перпендикулярно к длинной оси позвоночника.
Суставные отростки грудных и нижних поясничных позвонков расположены во фронтальной плоскости. Суставная поверхность верхнего суставного отростка обращена кзади, нижнего - кпереди.
Такое расположение суставных отростков не позволяет получить отображение суставной межпозвонковой щели на передней спондилограмме.
В отличие от этого суставные отростки верхних поясничных позвонков, начинаясь от полудужки, направляются кзади и располагаются почти вертикально. Их суставные поверхности расположены в сагиттальной плоскости, почему суставная щель поясничных межпозвонковых сочленений хорошо отображается па передней спондилограмме. У наружно-заднего края верхнего суставного отростка поясничных позвонков имеется небольшой сосцевидный отросток.
Поперечные отростки грудных позвонков направлены кнаружи и несколько кзади и несут па себе фасетку для сочленения с бугром ребра. Поперечные отростки поясничных позвонков расположены впереди суставных отростков, идут латерально и несколько кзади. Большая часть поясничных поперечных отростков представлена рудиментом ребра - реберным отростком.. Поперечные отростки I и V поясничных позвонков прикрыты последним ребром и крылом подвздошной кости, в связи с чем не возникает переломов этих поперечных отростков от прямого насилия.
Строение межпозвонковых дисков в грудном и поясничных отделах аналогично строению таковых в шейном. В поясничном отделе межпозвонковые диски особенно массивны и мощны.
Наличие физиологических изгибов в грудном и поясничном отделах позвоночника приводит к тому, что пульпозное ядро грудных межпозвонковых дисков расположено кзади, а поясничных - кпереди. Следовательно, вентральные отделы грудных дисков сужены, а поясничных - расширены.
Вершина грудного физиологического кифоза находится на уровне VI - VII грудных позвонков. С возрастом у женщин физиологический кифоз имеет тенденцию к увеличению. Вершиной физиологического поясничного лордоза является четвертый поясничный позвонок. С возрастом физиологический поясничный лордоз у мужчин имеет тенденцию к сглаживанию. Утверждение Я. А. Ротенберга (1929, 1939) о том, что с возрастом поясничный лордоз увеличивается не соответствует действительности.
Согласно данным Allhrook (1957), центр тяжести человеческого тела проходит кпереди от вентральной поверхности тела IV поясничного позвонка. Согласно данным этого же автора, IV поясничный позвонок является наиболее подвижным.
Степень выраженности физиологических изгибов грудного и поясничного отделов позвоночника находится в прямой связи с определенными конституциональными типами строения тела человека и является определяющей в смысле устойчивости позвоночника к травмирующему насилию.
Внутренняя архитектура тел позвонков вследствие своей целесообразности придает им значительную прочность. Наименее устойчивы к насилию тела шейных позвонков, наиболее устойчивы - тела поясничных позвонков. Согласно данным Messei'er, тела шейных позвонков ломаются при воздействии силы, равной 150-170 кг, грудных - силы 200-400 кг, а поясничных - 400-425 кг.
Исследования Nachemson показали, что с возрастом вследствие развития дегенеративных процессов в позвоночнике значительно снижается внутридисковое давление. Это оказывает влияние на особенности повреждений позвоночника, встречающихся у пожилых людей. В противовес этому высокое и тем более повышенное внутридисковое давление в условиях дегенеративно измененного фиброзного кольца способствует возникновению острого разрыва и выпадению диска.
Функция желтых связок в поясничном отделе позвоночника не ограничивается удержанном дужек позвонков друг относительно друга. Большое количество эластических волокон, находящихся в них, развивает достаточно мощные эластические силы, которые, во-первых, возвращают позвоночник в нормальное исходное положение после деформаций его, возникающих в процессе движений позвоночника, во-вторых, придают гладкую поверхность задне-боковым стенкам позвоночного капала при различных положениях позвоночника. Это последнее обстоятельство является весьма мощным защитным фактором для содержимого позвоночного канала.
Весьма важной является иннервация некоторых структур поясничного отдела позвоночника и степень ее участия в восприятии болей, возникающих при повреждениях и других патологических состояниях позвоночника. На основании данных, приведенных Hirsch, чувствительные нервные окончания были обнаружены в межпозвонковых дисках, капсуле межпозвонковых сочленений, связочных и фасциальных структурах. В указанных структурах были обнаружены тонкие свободные волокна, неинкапсулированные и инкапсулированные комплексы нервных окончаний.
Капсула синовиальных межпозвонковых сочленений интерпретируется триадой нервных окончаний: свободными нервными окончаниями, комплексами неинкапсулированных и инкапсулированных нервных окончаний. В отличие от этого только в поверхностных слоях фиброзного кольца, непосредственно примыкающего к задней продольной связке, были обнаружены свободные нервные окончания. Пульпозное ядро не содержит каких-либо нервных окончаний.
При раздражении капсулы синовиальных межпозвонковых суставов и задних отделов фиброзного кольца 11% солевым раствором развивался полный клинический симптомокомплекс поясничных болей.
В желтой связке свободные нервные окончания были обнаружены в наиболее удаленных от центра слоях дорсальной поверхности связок и никогда - в глубоких слоях этой связки. Пока не имеется данных о взаимоотношениях и функции этих нервных чувствительных структур. Предполагается, что свободные нервные окончания ассоциируются с болевыми восприятиями, сложные неинкапсулированные окончания - с положением тканей п сочленений, инкапсулированные нервные окончания - с восприятием давления.
Рентгено-анатомические данные, касающиеся грудного и поясничного отделов позвоночника, а также дифференциально-диагностическая трактовка спондилограмм в норме и патологии достаточно детально изложены в специальных руководствах и монографиях последних лет. Знание рентгенологической анатомии грудного, грудно-поясничного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника позволит правильно оцепить имеющиеся рентгенологические симптомы и выявить те изменения в позвоночнике, которые возникли вследствие повреждения. В практике, к сожалению, мы часто ограничиваемся только двумя типичными проекциями, что несомненно крайне сужает возможности рентгенологического метода. В показанных случаях следует значительно шире пользоваться полноценным рентгенологическим обследованием в виде дополнительных специальных проекций, функциональных спондилограмм, контрастных спондилографий, а иногда и томографии. Следует помнить, что функциональная спондилографий совершенно недопустима при нестабильных повреждениях позвоночника.
Среди относительно редко встречающихся отклонений от нормы, которые могут симулировать повреждения отдельных элементов позвонков, необходимо упомянуть следующие. Довольно редко встречается врожденное отсутствие поясничных суставных отростков. В доступной нам литературе имеются сообщения о том, что Rowe в 1950 г. описал два препарата пояснично-крестцового отдела позвоночника, в которых он обнаружил врожденное отсутствие суставных отростков. Эти два препарата были обнаружены среди 1539 нормальных препаратов. В 1961 г. Forrai описал 2 случая отсутствия нижнего суставного отростка III поясничного позвонка, наблюдавшиеся у молодых людей с поясничными болями, возникшими после умеренной травмы. Наконец, Keim и Keage (1967) описали 3 наблюдения одностороннего отсутствия нижнего суставного отростка в области V поясничного и I крестцового позвонков.
Обычно указанные аномалии выявлялись при спондилографии, производимой у больных, жалующихся на боли после травмы.
Так называемые персистирующие апофизиты, которые наблюдаются в поясничных позвонках, также часто принимаются за переломы суставных отростков. Четкая равномерная довольно широкая щель, свойственная этим аномалиям, позволит отличить их от перелома суставного отростка. В отличие от существующего взгляда па персистирующий апофизит как нарушение нормального процесса окостенения апофиза, Reinliarat (1963) считает их добавочными костями по аналогии с добавочными костями стопы и кисти.
Синдром Бааструпа, или болезнь Бааструпа, при которой в некоторых случаях может наблюдаться зона просветления в области остистого отростка, также может быть принят за перелом остистого отростка. Равномерность этой «щели» и наличие замыкательных пластинок на «отломках» остистого отростка позволят правильно истолковать найденные изменения.
Формы
Существующие классификации повреждений поясничного и грудного отделов позвоночника охватывают все клинические формы повреждений. Вместе с тем такая классификация, которая охватывала бы все виды повреждений, встречающихся в поясничном, грудном и переходных отделах позвоночника, представляется нам весьма важной, полезной и целесообразной. Такая классификация поможет не только своевременно и правильно диагностировать имеющееся повреждение, но и избрать наиболее рациональный и необходимый в данном конкретном случае метод лечения.
Современные представления о повреждениях позвоночника и накопленные в этой области знания не дают ортопеду-травматологу ограничиваться таким общим диагнозом, как «перелом позвоночника», или «компрессионный перелом позвоночника», или «переломо-вывих позвоночника» и т. п. Не раскрывает полной картины имеющегося повреждения добавление к указанным выше диагнозам понятия об осложненных и неосложненных повреждениях.
В основу классификации положено три принципа: принцип стабильности и нестабильности, анатомический принцип локализации повреждения (передние и задние отделы позвоночника) и принцип заинтересованности содержимого позвоночного канала. Некоторая громоздкость предлагаемой классификации оправдывается тем, что в нее включены все известные нам клинические формы повреждений позвоночника, встречающиеся в грудном и поясничном отделах позвоночника.
Классификация повреждений поясничного и грудного отделов позвоночника (по Я. Л. Цивьяну)
Стабильные повреждения.
А. Задние отделы позвоночника.
- Изолированный разрыв надостистой связки.
- Изолированный разрыв межостистой связки.
- Разрыв надостистой и межостистой связок.
- Изолированный перелом остистого отростка (отростков) со смещением.
- Изолированный перелом остистого отростка (отростков) без смещения.
- Изолированный перелом поперечного отростка (отростков) со смещением.
- Изолированный перелом суставного отростка (отростков) без смещения.
- Изолированный перелом суставного отростка (отростков) со смещением.
- Изолированный перелом дужки (дужек) без смещения и без заинтересованности содержимого позвоночного канала.
- Изолированный перелом дужки (дужек) без смещения с заинтересованностью содержимого позвоночного канала.
- Изолированный перелом дужки (дужек) со смещением и заинтересованностью содержимого позвоночного канала.
- Изолированный перелом дужки (дужек) со смещением и без заинтересованности содержимого позвоночного канала.
Б. Передние отделы позвоночника.
- Компрессионный клиновидный перелом тела (тел) позвонка с различной степенью снижения его высоты без заинтересованности содержимого позвоночного канала.
- Компрессионный клиновидный перелом тела (тел) позвонка с различной степенью снижения его высоты с заинтересованностью содержимого позвоночного канала.
- Компрессионный клиновидный перелом тела (тел) позвонка с отрывом краниовентрального угла без заинтересованности содержимого позвоночного канала.
- Компрессионный клиновидный перелом тела (тел) позвонка с отрывом краниовентрального/угла с заинтересованностью содержимого позвоночного канала.
- Компрессионный клиновидный перелом тела (тел) позвонка с повреждением замыкательной пластинки.
- Компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка без заинтересованности содержимого позвоночного канала или корешков.
- Компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка с заинтересованностью содержимого позвоночного канала или корешков.
- Вертикальные переломы тел.
- Разрыв фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного ядра кпереди.
- Разрыв фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного ядра в сторону.
- Разрыв фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного ядра кзади и кнаружи.
- Разрыв фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного ядра кзади.
- Разрыв (неролом) замыкательной пластинки с выпадением пульпозного ядра в толщу тела позвонка (острая грыжа Шморля).
Нестабильные повреждения.
А. Вывихи.
- Односторонний подвывих.
- Двусторонний подвывих.
- Односторонний вывих.
- Двусторонний вывих.
Б. Переломо-вывихи.
- Перелом тела (чаще нижележащего) или тел позвонков в сочетании с вывихом обоих суставных отростков.
- Вывих обоих суставных отростков без смещения тела позвонка с переломом, проходящим через вещество тела позвонка.
- Вывих одной пары суставных отростков с линией перелома, проходящей через корень дужки или межсуставную часть дужки или основание суставного отростка с линией перелома, распространяющейся в различных вариантах на межпозвонковый диск или тело позвонка.
- «Вывих» тела позвонка - «травматический спондилолистез».
Примечание. Могут встретиться два варианта:
- линия перелома проходит в области корней обеих полудужек, а затем кпереди через межпозвонковый диск с переломом или без перелома тела нижележащего позвонка;
- линия перелома проходит в межсуставной части обеих полудужек, а затем кпереди через межпозвонковый диск с переломом пли без перелома тела нижележащего позвонка.
Первый вариант следовало бы отнести к стабильным повреждениям, но из-за того, что часто не представляется возможным четко разграничить эти два варианта, целесообразно отнести его к нестабильным повреждениям.
Изолированные разрывы надостистой связки
Согласно данным Rissanen (1960), надостистая связка, состоящая из 3 слоев, в 5% случаев закапчивается на уровне остистого отростка V поясничного позвонка. Значительно чаще (в 73% случаев) она заканчивается на уровне остистого отростка IV поясничного позвонка и в 22% случаев - на уровне остистого отростка III поясничного позвонка. В нижнем отделе поясничного отрезка позвоночника надостистая связка отсутствует и заменена сухожильным швом спинальных мышц.
Механизм. Изолированные разрывы надостистой связки встречаются у молодых людей при резком внезапном и чрезмерном сгибании позвоночника в поясничном отделе. Значительно реже они возникают вследствие прямого воздействия насилия в виде удара по натянутой связке При значительном сгибании позвоночника.
Значительно чаще надостистая связка повреждается изолированно, при нестабильных повреждениях позвоночника.
Жалобы пострадавших заключаются в появлении внезапных болей в области разрыва, усиливающихся при движениях. Объективно отмечаются: локальная припухлость и болезненность в месте повреждения. Пальпаторно, а иногда и на глаз при сгибании на уровне разрыва отмечается увеличение межостистого промежутка вследствие расхождения остистых отростков и западения мягких тканей. При пальпации вместо прочного, упругого, хорошо контурируемого тяжа, свойственного нормальной связке, исследующие пальцы свободно проникают в глубину. Этих клинических данных вполне достаточно для правильной диагностики. Рентгенологически на профильной спондилограмме можно обнаружить увеличение межостистого промежутка на уровне повреждения.
Консервативное лечение заключается в создании покоя сроком на 3-4 недели в положении легкого разгибания. Этот покой создают или укладыванием пострадавшего в постель в положении па спине, или иммобилизацией поясничного отдела позвоночника в положении легкого разгибания гипсовым корсетом.
В свежих случаях в место разрыва связки следует ввести 16-20 мл 1% раствора новокаина.
Заживление связки в месте разрыва заканчивается образованием рубца, который в известной мере заменяет разорванную связку.
Оперативное лечение применяется значительно реже и чаще производится при застарелых, своевременно не диагностированных и вследствие этого не леченных разрывах связки. К оперативному вмешательству приходится прибегать при наличии болей, которые возникают у субъектов с чрезмерными нагрузками на этот отдел позвоночника - у гимнастов, физкультурников.
Суть производимого (чаще под местным обезболиванием) оперативного вмешательства состоит в обнажении области разрыва, рассечении поясничной фасции двумя параллельными вертикальными разрезами по обеим сторонам от остистых отростков и восстановлении непрерывности разорванной связки с помощью пли поясничной фасции (местная аутопластика), или широкой фасции бедра, или лоскута кожи по Kallio (свободная гомо- или аутопластика), пли лавсановой ленты (аллопластика).
Послеоперационное ведение заключается в иммобилизации сроком на 1-6 недель задней гипсовой кроваткой или гипсовым корсетом в положении умеренного разгибания.
После прекращения иммобилизации, как и при консервативном лечении, назначаются массаж, тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается вскоре после прекращения иммобилизации.
Переломы поперечных отростков
Изолированные переломы поперечных отростков встречаются в поясничном отделе и возникают вследствие непрямого механизма насилия - внезапного чрезмерного сокращения квадратной мышцы поясницы, прикрепляющейся к XII ребру и поперечным отросткам I - IV поясничных позвонков и поясничной мышцы. Значительно реже эти повреждения возникают от воздействия прямого насилия - удара. Прямое насилие по вызывает повреждения поперечных отростков I и V поясничных позвонков, так как поперечный отросток I позвонка защищен XII ребром, а V - гребнем крыла подвздошной кости. Чаще ломается поперечный отросток III поясничного позвонка, так как он длиннее остальных. Могут возникнуть как единичные, так и множественные, как односторонние, так и двусторонние переломы поперечных отростков.
Жалобы
Пострадавшие жалуется па выраженные боли в пояснице, усиливающиеся при попытке активно воспроизвести переднее или боковое сгибание. Характерен симптом Нойра - боли при наклоне в здоровую сторону. Эти боли резко усиливаются при попытке пострадавшего по предложению врача подмять выпрямленные ноги. В отдельных случаях боль локализуются в области живота. Могут быть жалобы па задержку мочеиспускания.
Симптомы и диагностика переломов поперечных отростков
Внешние признаки имеющегося повреждения, как правило, не выявляются. Пострадавший насторожен, избегает перемены положения и движений. При пальпации выявляется локальная болезненность по паравертебральным линиям - на 8-4 см кнаружи от линии остистых отростков. У более худощавых субъектов выявляется болезненность при пальпации через брюшную стенку: исследующая рука упирается в тело позвонка, а затем смещается в сторону по поверхности тела. Наиболее выраженная болезненность отмечается у задне-наружной поверхности тел поясничных позвонков. Как правило, выражен симптом «прилипшей пятки» - пострадавший не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу, оторвать пятку от поверхности постели.
В отдельных случаях могут иметь место явления некоторого вздутия кишечника, дизурические явления.
Описанные симптомы возникают вследствие забрюшинного кровоизлияния. разрыва и надрыва мышечных и фасциальных образований, раздражения паравертебральных нервных образований.
Передняя спондилограмма уточняет клинический диагноз о количестве поврежденных поперечных отростков, наличии или отсутствии смещения. Обычно смещение происходит вниз и латерально. При отсутствии противопоказаний перед рентгенологическим обследованием следует тщательно очистить кишечник, так как тени от кишечных газов, а также рентгеновская тень от поясничных мышц может быть ошибочно принята за линию перелома. Линия перелома может проходить поперечно, косо и значительно реже, продольно.
Лечение переломов поперечных отростков
Лечение заключается в обезболивании и создании покоя сроком па 3 недели. Обезболивание но А. В. Каплану заключается в раздельном введении в область каждого поврежденного поперечного отростка 10 мл 0,о-1 % раствора новокаина. При упорных болях инъекции новокаина следует делать повторно. Весьма полезной является паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому (60-80 мл 0,25% раствора новокаина). Хороший противоболевой эффект дает УВЧ терапия.
Пострадавшего укладывают на жесткую постель в положении на спине. Ему придают позу «лягушки» - ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и несколько разведены в стороны. Под согнутые колени подкладывают валик. Поза «лягушки» расслабляет поясничную мускулатуру, чем и способствует уменьшению болей. В таком положении пострадавший находится в течение 3 недель. По миновании острых явлений травмы назначают массаж ног, активные движения в суставах стоп, голеностопных суставах, в конце 2-й - начале 3-й недели - активные движения в коленных и тазобедренных суставах.
Трудоспособность восстанавливается, в зависимости от возраста и профессии пострадавшего, через 4-6 недель.
Изолированные разрывы межостистой связки
Этот вид повреждений встречается в поясничном отделе позвоночника. Разрывы межостистых поясничных связок являются одной из причин появления поясничных болей.
Здоровая, не измененная межостистая связка не подвергается травматическим разрывам. Может возникнуть разрыв только дегенеративно измененной связки. Доказано, что с 20-летнего возраста межостистая связка претерпевает тяжелые дегенеративные изменения, заключающиеся в том, что между коллагеновыми пучками появляются хрящевые клетки, а к 40 годам глубокий и средний слои связки состоят из фиброзно-хрящевой ткани. Связки подвергаются жировой дегенерации, фрагментации, некротизации, в них появляются разрывы, полости. Эти изменения, помимо дегенеративных процессов, обусловлены постоянной травматизацией этих связок при разгибании позвоночника.
Механизм
Разрывы этих связок возникают при чрезмерном сгибании поясничного отдела позвоночника и, согласно исследованиям Rissanеn, в 92,6% локализуются каудальнее остистого отростка IV поясничного позвонка, что обусловливается слабостью связочного аппарата задних отделов поясницы из-за упомянутого выше отсутствия в данной области надостистой связки.
Разрывы межостистых связок встречаются у лиц в возрасте 25 лет и старше. Они проявляются остро или исподволь возникшими поясничными болями, появлению которых может предшествовать форсированное сгибание поясницы. Из убедительных объективных симптомов отмечаются локальная болезненность при пальпации межостистого промежутка и боли при сгибательно-разгибательных движениях. Наиболее доказательным подтверждением предполагаемого диагноза является контрастная «лигаментограмма».
Лигаментография
Больного укладывают на живот. Кожу обрабатывают 5% настойкой йода. На уровне предполагаемого разрыва межостистой связки в межостистом промежутке справа или слева от линии остистых отростков (не по линии остистых отростков!) через кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и поясничную фасции вкалывают иглу. Шприцем вводят 15-20 мл контрастного вещества. Иглу извлекают. Производят фазную спондилограмму. Подтверждением наличия разрыва межостистой связки является прохождение контрастного вещества со стороны укола и его введения на противоположную сторону за среднюю линию. В наиболее типичных случаях лигаментограммах представляется в виде песочных часов, лежащих на боку. Узкая часть - перешеек отображает дефект в межостистой связке.
Лечение разрывов межостистых связок
Лечение разрывов межостистых связок в большинстве случаев ограничивается покоем, назначением массажа, тепловых процедур. В упорных случаях, не поддающихся консервативному лечению, может быть предпринято оперативное лечение в виде иссечения разорванной связки и пластического замещения ее фасцией или лавсаном. Kallio для этих целей использует кожный лоскут.
Переломы остистых отростков
Переломы остистых отростков встречаются в поясничном отделе позвоночника. Они могут возникнуть под воздействием как прямого, так и непрямого насилия; чаще они бывают множественными. При переломах остистых отростков может произойти смещение отломанного отростка или отростков, по могут иметь место и переломы без смещения.
Симптомы перелома остистых отростков
Жалобы пострадавшего сводятся к наличию болей в месте повреждения, усиливающихся при сгибании. При расспросе его об обстоятельствах повреждения следует обратить внимание па наличие в анамнезе непосредственного удара в область предполагаемого повреждения или чрезмерного переразгибания поясничного отдела позвоночника.
Объективно отмечается локальная болезненная припухлость по линии остистых отростков на уровне повреждения, распространяющаяся в стороны. При пальпации сломанного отростка возникает более интенсивная боль. Иногда удается выявить подвижность сломанного отростка или отростков.
Решающей в подтверждении диагноза и уточнении наличия или отсутствия смещения является профильная спондилограмма.
Лечение перелома остистых отростков
В место повреждения вводят 5-7 мл 1-2% раствора новокаина. 15 течение 7-12 дней пострадавший должен соблюдать постельный режим. При выраженных болях повторно вводят раствор новокаина.
Как правило, наступает костное сращение сломанного отростка.
При отсутствии костного сращения и наличии болевого синдрома в отдаленные после травмы сроки следует удалить дистальный фрагмент отростка. Вмешательство производят под местным обезболиванием. При удалении сломанного остистого отростка следует обратить особое внимание на сохранение целостности подостистой связки.
Переломы суставных отростков
Изолированные переломы суставных отростков грудных и поясничных позвонков встречаются крайне редко. Чаще они локализуются в поясничном отделе и проявляются болевым синдромом при ротационных движениях. Диагноз, как правило, ставят на основании спондилографии. Из клинических симптомов следует упомянуть симптом Эрдена, характеризующийся наличием точечной боли в области сломанного суставного отростка. В затруднительных для диагностики случаях полезно прибегнуть к косой проекции. Следует помнить о том, что персистирующие апофизиты могут имитировать изолированный перелом суставного отростка. Волн возникают вследствие раздражения синовиальной капсулы межпозвонковых сочленений.
Лечение заключается в обезболивании и покое.
Изолированные переломы дужек
Изолированные переломы дужек позвонков встречаются как в поясничном, так и в грудном отделе позвоночника. Они могут возникнуть в результате непосредственного приложения насилия (прямой механизм) или в результате переразгибания позвоночника (непрямой механизм). В этом последнем случае может возникнуть двусторонний перелом дужки в области корней. В таких случаях может произойти смещение тела поясничного позвонка кпереди по типу травматического спондилолистеза аналогично шейным позвонкам. Перелом дужки или дужек позвонков может сопровождаться смещением сломанной дужки. Смещение сломанной дужки в сторону позвоночного канала, как правило, обусловлено действием травмирующего насилия или может возникнуть вторично при неосторожных движениях или транспортировке. Повреждения дужек позвонков могут сопровождаться заинтересованностью содержимого позвоночного канала, но могут протекать и без неврологических симптомов. Параллелизма между наличием или отсутствием смещения сломанной дужки и неврологическими проявлениями нет. Могут иметь место переломы дужек без смещения с грубыми неврологическими симптомами, и наоборот. Неврологические симптомы при отсутствии смещения сломанной дужки в сторону позвоночного канала объясняются сотрясением и ушибом спинного мозга или его корешков, над- и подоболочечными кровоизлияниями, а также внутримозговыми кровоизлияниями.
Жалобы пострадавшего зависят от характера имеющихся изменений. Изолированные переломы дужек без заинтересованности содержимого позвоночного канала проявляются в виде болей, усиливающихся при движениях. Неврологическая картина зависит от характера повреждения содержимого позвоночного канала и проявляется от легких корешковых симптомов вплоть до картины перерыва спинного мозга.
Диагностика базируется на выявлении обстоятельств повреждения, характера и места приложения насилия, данных ортопедического и неврологического обследования. Уточняет и детализирует характер повреждения дужки или дужек спондилография не менее нем в двух типичных проекциях. В показанных случаях производится спинномозговая пункция с проведением ликвородинамических проб, а также пневмомиелография.
При повреждениях дужек наиболее тщательно должно быть обследовано заднее субарахноидальное пространство. Для этого пневмомиелографию производят в положении пострадавшего на животе (в этом положении воздух или газ заполняет заднее субарахноидальное пространство). Кассету с рентгеновской пленкой укладывают сбоку - делают профильную спондилограмму.
Лечение повреждений дужек
Методики лечения неосложненных и осложненных изолированных переломов дужки или дужек поясничных и грудных позвонков имеют значительные различия.
В случаях изолированных переломов дужек без заинтересованности содержимого позвоночного канала лечение заключается в иммобилизации путем наложения гипсового корсета в нейтральном положении (без придания позвоночнику положения сгибания или разгибания) сроком на 3-1 месяца.
Наличие сопутствующих повреждений содержимого позвоночного капала значительно усложняет методику лечения. При наличии убедительных данных, указывающих па механическое повреждение спинного мозга и его оболочек, следует сразу же прибегнуть к ревизии позвоночного канала путем ламинэктомии. Нарастающая компрессия спинного мозга также является показанием для декомпрессивной ламинэктомии и ревизии состояния содержимого позвоночного канала. В случаях быстрого отчетливого регресса неврологических симптомов может быть осуществлена выжидательная тактика.