Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов позвоночника: причины, симптомы, диагностика, лечение

Консервативное лечение вывихов и переломо-вывихов грудного и поясничного отделов позвоночника

Консервативное лечение вывихов и переломо-вывихов поясничного, нижнегрудного и грудного отделов позвоночника, по нашим данным, малоэффективно. Основанием для этого утверждения является следующее:

• консервативное лечение не обеспечивает столь необходимой в этих случаях надежной ранней стабилизации поврежденного отрезка позвоночника;
• закрытое вправление встречающихся в этой области сцепившихся одно- или двусторонних вывихов или переломо-вывихов, как правило, оказывается несостоятельным;
• часто встречающееся при этих повреждениях сопутствующее повреждение спинного мозга или его элементов нередко является показанием для ревизии содержимого позвоночного канала, осуществить которую можно только оперативным путем;
• нередко возникающая при этих повреждениях сложная по форме плоскость разъединения (вывих, перелом) элементов позвонков делает невозможной адаптацию сместившихся фрагментов.

Форсированное одномоментное вправление при этих повреждениях противопоказано.

Из существующих методов консервативного лечения можно применить вытяжение по наклонной плоскости или при помощи подмышечных тяг либо скелетного вытяжения по З. В. Базилевской. Однако этими способами, как правило, не удается достигнуть устранения имеющегося смещения фрагментов. По нашему мнению, эти методы могут быть использованы в тех случаях, когда переломо-вывих или вывих в силу каких-то причин не может быть вправлен и стабилизирован оперативным путем, т. е. когда имеются абсолютные противопоказания к оперативному вмешательству и когда это оперативное вмешательство более опасно, чем имеющееся повреждение.

При переломо-вывихах по типу «травматического спондилолистеза» в нижнем поясничном отделе при отсутствии абсолютных показаний к ревизии содержимого позвоночного канала может быть сделана попытка вправить сместившееся тело поясничного позвонка по методу Джонсона. Пострадавшего укладывают на спину. Дают наркоз. Голова, надплечья и грудной отдел туловища опираются на стол, а поясничный отдел туловища и таз свободно провисают. Ноги сгибают под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах и в этом положении вместе с тазом подтягивают кверху и закрепляют в таком положении на более высоком столе. Провисание поясничного отдела позвоночника и одновременное подтягивание таза вместе с крестцом кверху способствуют вправлению тела сместившегося вперед позвонка. В положении достигнутого вправления накладывают гипсовый корсет с захватом бедер. Достигнуть вправления таким способом нам ни разу не удавалось.

Можно сделать попытку вправления «травматического спонднлолистеза» и постепенным скелетным вытяжением. Для этого пострадавшего укладывают на кровать с жестким щитом в положении лежа на спине. Обе его ноги помещают на стандартные шины типа Белера. За надмыщелки или бугристость болыпеберцовых костей накладывают скелетное вытяжение при помощи спиц. Вытяжение осуществляют большими грузами по оси бедер. Этот метод редко приводит к успеху.

[9], [10],

Оперативное лечение вывихов и переломо-вывихов грудного и поясничного отделов позвоночника

Вследствие того что вывихи и переломо-вывихи позвоночника являются наиболее нестабильными из всех известных повреждений позвоночника, особенно важно как можно скорее и надежнее перевести их в стабильные. Это одинаково относится к неосложненным переломо-вывихам и к переломо-вывихам, осложненным повреждением элементов спинного мозга. В первом случае это важно, так как значительная подвижность позвонков в области повреждения может привести к вторичному повреждению элементов спинного мозга. Малейшее неосторожное движение, более резкий поворот в постели, неосторожное движение при подкладывании судна или смена постельного белья могут привести к катастрофе. Во втором случае это важно, чтобы не усугубить имеющееся повреждение элементов спинного мозга и создать условия для лечения трофических расстройств и пролежней. Надежно и хорошо стабильность достигается при помощи внутренней фиксации с помощью металлических пластинок, свинчиваемых болтами.

Показанием к операции внутренней фиксации позвоночника металлическими пластинками с болтами являются переломо-вывихи поясничной, пояснично-грудной и грудной локализации.

Задачей оперативного вмешательства является стабилизация поврежденного отрезка позвоночника. При наличии осложненного переломо-вывиха одновременно необходимо оценить состояние элементов спинного мозга.

Оптимальные сроки вмешательства - ранние, если к этому нет абсолютных жизненных противопоказаний. При тяжелом состоянии пострадавшего следует на время применить выжидательную тактику.

Предоперационная подготовка заключается в максимально бережном перекладывании больного на операционный стол, симптоматическом медикаментозном лечении, бритье операционного поля.

Применяют эндотрахеальный наркоз. Введение мышечных релаксантов значительно облегчает вправление переломо-вывиха.

На операционный стол пострадавшего укладывают в положении на животе.

Металлический фикеатор, применяемый для стабилизации переломо-вывихов поясничного и грудного отделов позвоночника, состоит из двух металлических пластинок с отверстиями для болтов, изготовленных из нержавеющей стали фабричной марки. Пластинки имеют прямоугольную форму с закругленными краями. Имеется набор пластинок трех размеров: 140, 160 и 180 мм. Ширина каждой пластинки равна 12 мм, толщина - 3 мм. Через каждые 7 мм в пластинках имеются отверстия диаметром 3,6 мм. Болты имеют длину 30 мм, диаметр 3,6 мм.

Оперативный доступ. Линейным разрезом по линии остистых отростков рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Кожный разрез ведут с расчетом обнажения поврежденного позвонка - двух вышележащих и двух нижележащих позвонков. Поврежденный позвонок должен располагаться в средние разреза. Обнажают верхушки остистых отростков, покрытые надостистой связкой. Место повреждения легко определить по разорванной надостистой и межостистой связкам, по смещению вышележащего остистого отростка, в зависимости от характера смещения - в сторону, вверх или вниз. Так как чаще наблюдаются передне-боковые вывихи, остистый отросток оказывается смещенным вверх, в сторону и вперед. Межостистый промежуток увеличен. Если с момента повреждения прошло немного времени, то паравертебральные ткани имбибированы кровью. По обеим сторонам от остистых отростков рассекают пояснично-грудную фасцию. При помощи позвоночных распаторов и ножниц отделяют мышцы от остистых отростков и дужек. Отделенные мышцы отводят в стороны. В ране оказываются обнаженные остистые отростки, дужки и суставные отростки позвонков. После разведения мышц в стороны становятся хорошо видимыми разорванные желтые связки, сломанные суставные отростки и смещенные дужки. Через разорванные желтые связки видна твердая мозговая оболочка. Ее можно осмотреть через междужковое пространство. По наличию или отсутствию спинномозговой жидкости можно судить о наличии или отсутствии повреждения оболочек спинного мозга. При показаниях производят необходимое вмешательство на оболочках спинного мозга и мозге.

Техника вправления и фиксации позвоночника

Вправление производят под контролем зрения. При помощи винтовых эластических тяг, закрепленных кожаными манжетами на голеностопных суставах, голове и подмышечных впадинах, производят растяжение позвоночника по длине. Растяжение выполняют осторожно, дозироваино, медленно. Часто такого растяжения бывает вполне достаточно, чтобы устранить боковое и передне-заднее смещение позвонков. Вправление может дополняться хирургом, .в ране костными щипцами за остистые отростки пли дужки смещенных позвонков. В редких случаях возникает необходимость прибегнуть к боковым винтовым тягам. Обычно вправление в свежих случаях достигается довольно легко. При сцепившихся вывихах приходится иногда прибегать к резекции суставных отростков. После вправления металлические пластинки фиксатора укладывают по боковым поверхностям оснований остистых отростков так, чтобы середина протяженности фиксатора приходилась на место повреждения. В зависимости от степенен смещения, величины остистых отростков, мощности мускулатуры пострадавшего фиксируют 3 или 5 позвонков. Помимо смещенного позвонка, фиксации подлежат 1-2 вышележащих и 1 - 2 нижележащих позвонков. Осуществляется фиксация болтами, проведенными через отверстия в пластинках и основание соответствующего остистого отростка. Минимальное смещение пластинок в момент проведения болта приводит к несовпадению соответствующих отверстий и затрудняет проведение болтов. Для предотвращения этого через отверстия в пластинках и основания остистых отростков проводят штыкообразные шила, которые проделывают отверстия и не позволяют пластинкам сместиться. Последовательно удаляют шило, вводят и закрепляют болт, удаляют следующее шило, закрепляют болт и т. д. Болты закрепляют двумя гаечными ключами. Лучше вначале закрепить болты, проходящие через крайние остистые отростки. Производят тщательный гемостаз. Вводят антибиотики. Накладывают послойные швы на края раны.

Послеоперационное ведение при переломо-вывихах грудного и поясничного отделов позвоночника

По восстановлении спонтанного дыхания производят экстубацию. Пострадавшего укладывают на спину в постель, оборудованную двумя балканскими рамами и деревянным щитом. Для расслабления мускулатуры и удержания позвоночника в положении небольшой экстензии под поврежденный отдел позвоночника подводят матерчатый гамачок, к концам которого подвешивают грузы 3-5 кг. Ногам придают положение умеренного сгибания в коленных и тазобедренных суставах.

Проводят симптоматическое медикаментозное лечение, вводят антибиотики. На 7-8-е сутки снимают швы. С первых дней разрешают пострадавшему активные движения нижними конечностями, массаж. Дыхательная гимнастика, движения руками обязательны с первых часов после вмешательства. В постели пострадавший проводит 3-4 недели. В отдельных случаях через этот срок накладывают гипсовый корсет на l,5 г - 2 месяца.

Как правило, к концу 5-6-й недели пострадавшего выписывают на амбулаторное лечение. Удалять фиксатор следует не ранее 1 года с момента операции.

Внутренняя фиксация металлическим фиксатором при переломо-вывихах и вывихах в поясничном, пояснично-грудном и грудном отделах по звоночника может сочетаться и с костнопластической фиксацией по типу заднего спондилодеза. Для этого с дужек и задних поверхностей суставных отростков снимают компактную кость до обнажения кровоточащей губчатой кости. В подготовленное ложе укладывают костные трансплантаты (ауто- или гомокость). В связи с тяжелым состоянием пострадавшего аутопластика нежелательна.

Фиксацию можно осуществлять только костными трансплантатами, используемыми вместо металлических пластинок и фиксируемыми, так же как и металлические пластинки, болтами к основаниям остистых отростков. При выполнении костнопластической фиксации следует снимать кортикальную кость с остистых отростков и прилежащих отделов дужек.

Отрицательными сторонами этого метода являются большая длительность и травматичность вмешательства, некоторое ослабление прочности остистых отростков и обязательная дополнительная, более длительная внешняя иммобилизация корсетом. При использовании только костных трансплантатов с болтами прочность фиксации является весьма относительной.

Ранняя внутренняя фиксация при переломо-вывихах грудного, грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника позволяет одномоментно вправить сместившиеся позвонки, перевести повреждение из нестабильного в стабильное и надежно предотвратить возможность вторичного повреждения содержимого позвоночного канала. Уход за пострадавшим значительно облегчается.

Оперативное вмешательство на содержимом позвоночного канала при закрытых осложненных переломах позвоночника

В нашу задачу не входит детальное описание всех тонкостей вмешательств на содержимом позвоночного канала при осложненных закрытых повреждениях позвоночника. Хирург-травматолог, оказывающий помощь пострадавшему с повреждением позвоночника, должен иметь представление о технике оперативного вмешательства на спинном мозге, его корешках и оболочках, необходимость в которой может возникнуть в процессе вмешательства.

Нарушение активной функции спинного мозга при осложненных закрытых повреждениях позвоночника может зависеть от сотрясения и ушиба спинного мозга, экстра- и субдурального кровоизлияния, кровоизлияния в вещество мозга (гематомнелия), различной степени повреждения вещества спинного мозга вплоть до его полного анатомического перерыва, сдавления спинного мозга фрагментами поврежденных позвонков, поврежденным межпозвонковым диском и деформированным позвоночным каналом.

В первые часы и дни после повреждения бывает не просто уточнить причину, вызвавшую нарушение активной функции спинного мозга. Детальное неврологическое исследование пострадавшего в динамике, качественное рентгенологическое обследование, использование специальных проб, позволяющих определить проходимость подпаутинного пространства (ликвородинамические пробы Пуссепа, Стуккея, Квекенштедта, дыхательная проба Угрюмова - Добротворского), контрастные рентгенологические методы исследования облегчают эту задачу и помогают уточнить причину нарушения проводимости спинного мозга. Естественно, что ликвородинамическпе пробы и простая спинномозговая пункция должны производиться только в положении пострадавшего лежа. Прибегать к контрастным методам рентгенологического обследования следует с осторожностью и при крайней необходимости.

Оптимальным сроком вмешательства следует считать 6-7-е сутки с момента травмы. При повреждении шейного отдела позвоночника эти сроки значительно сокращаются.

Показания

Большинство авторов приводят следующие показания для ревизии содержимого позвоночного канала при осложненных закрытых повреждениях позвоночника:

• нарастание явлений со стороны спинного мозга в виде парезов, параличей, потери чувствительности и тазовых расстройств;
• нарушение проходимости субарахноидальных пространств, определяемое при помощи лпквородинамических проб; В. М. Угрюмов подчеркивает, что сохранение проходимости подпаутинного пространства не является абсолютным признаком отсутствия заинтересованности спинного мозга и его элементов;
• нахождение костных фрагментов в позвоночном канале при рентгенологическом обследовании;
• синдром острого повреждения передних отделов спинного мозга.

Помимо обычной предоперационной подготовки (легко усвояемая пища, общегигиенические мероприятия, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, общеукрепляющее и седативное лечение и т. п.), серьезное внимание должно быть уделено иммобилизации позвоночника при переносе и перекладывании пострадавшего. Следует помнить, что малейшее неосторожное движение самого пострадавшего или малейшая неосторожность при перекладывании его на каталку или операционный стол, особенно при нестабильных повреждениях, нанесет дополнительное повреждение спинному мозгу. При шейной локализации повреждения это может стоить пострадавшему жизни.

Положение пострадавшего на операционном столе зависит от уровня и характера повреждения. Пострадавший должен занимать такое положение, которое прежде всего не усугубит смещения фрагментов поврежденного отдела позвоночника и явится удобным для осуществления вмешательства.

Предпочтение должно быть отдано эндотрахеальному наркозу, который облегчает не только вмешательство, но и последующее вправление и стабилизацию поврежденного отрезка позвоночника. Ламинэктомия осуществима и под местным инфильтрационным обезболиванием.

Техника вмешательства на позвоночнике и содержимом позвоночного канала

Используют задний срединный доступ. Производят линейный разрез по линии остистых отростков. Длина его должна быть такова, чтобы он начинался на один позвонок выше и заканчивался на один позвонок ниже предполагаемого уровня ламинэктомии. Может быть применен и полуовальный кожный разрез на боковом основании. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Края кожно-фасциальной раны разводят в стороны острыми крючками. Обнажают надостистую связку, покрывающую верхушки остистых отростков. Надостистую связку рассекают до кости строго по средней линии. Поднадкостнично скелетируют боковые поверхности остистых отростков, дужкп, область суставных отростков. Особую осторожность и бережность необходимо соблюдать при отделении мягких тканей в месте поврежденных позвонков, так как подвижные фрагменты сломанной дужки при неосторожных манипуляциях могут нанести дополнительное повреждение спинному мозгу. Кровотечение из мышечной раны останавливают при помощи тугой тампонады марлевыми компрессами, смоченными горячим физиологическим раствором. При помощи ранорасширителя края раны разводят в стороны. В одном из межостистых промежутков пересекают надостистую и межостистую связки. У оснований кусачками Дистона скусывают остистые отростки на протяжении намеченной ламинэктомии. Отсеченные остистые отростки удаляют вместе со связками. В области одного из междужковых пространств с помощью ламинэктома починают резекцию дужек. Скусывание производят от середины к суставным отросткам. При необходимости более широкой резекции, включая в удаляемую часть и суставные отростки, следует помнить о возможном кровотечении из вен. Резекция дужек шейных позвонков латеральнее суставных отростков чревата возможностью ранения позвоночной артерии. При скуеывании дужек необходимо следить за тем, чтобы ламинэктом не травмировал подлежащие оболочки и содержимое дурального мешка. Количество удаляемых дужек зависит от характера и протяженности повреждения. После удаления остистых отростков и дужек в ране оказывается обнаженной эпидуральная клетчатка, в которой расположено внутреннее венозное позвоночное сплетение. Вены этого сплетения лишены клапанов, не имеют тенденции к спадению, так как стенки их фиксированы к клетчатке. При их повреждении возникает значительное кровотечение. Возможна и воздушная эмболия. Для предупреждения возникновения воздушной эмболии в случае повреждения этих вен следует немедленно произвести тампонаду влажными марлевыми полосками.

Дужки удаляют кверху и вниз до обнажения неизмененной эпидуральной клетчатки. Эпидуральную клетчатку при помощи влажных марлевых шариков сдвигают в стороны. Обнажают твердую мозговую оболочку. Нормальная, неизмененная твердая мозговая оболочка имеет сероватый цвет, слегка блестяща, пульсирует синхронно пульсу. Кроме того, отметается колебание дурального мешка соответственно дыхательным движениям. Поврежденная твердая мозговая оболочка имеет более темную окраску вплоть до вишнево-синеватой, теряет свойственный ей блеск и прозрачность. При наличии сдавления пульсация исчезает. Дуральный мешок может оказаться растянутым, напряженным. Удаляют сгустки фибрина, крови, свободные костные фрагменты, обрывки связок. Наличие спинномозговой жидкости говорит о повреждении твердой мозговой оболочки. Небольшие линейные разрывы твердой мозговой оболочки могут быть выявлены путем повышения ликворного давления сдавленном яремных вен.

При вмешательстве под местным обезболиванием это может быть выявлено при кашле или натуживании. При наличии разрыва твердой мозговой оболочки последний расширяют. При сохранении ее в целости по средней линии производят пробный разрез длиной 1,5-2 см. Через этот разрез определяют наличие или отсутствие субдуральной гематомы.

Края рассеченной твердой мозговой оболочки прошивают провизорными лигатурами и разводят в стороны. При расширении разреза твердой мозговой оболочки он не должен доходить до краев костной раны (неудаленных дужек) на 0,5 см. При обнаружении подоболочечного кровоизлияния излившуюся кровь тщательно удаляют. Если паутинная оболочка не изменена, то она прозрачна и в виде светлого пузырька выпячивается в разрез твердой мозговой оболочки. Она подлежит вскрытию при наличии субарахноидального скопления крови и повреждения вещества мозга. Отсутствие поступления ликвора в рану после вскрытия паутинной оболочки и проведения ликвородинамическпх проб говорит о нарушении проходимости подпаутинного пространства. Осматривают заднюю и боковые поверхности спинного мозга. По показаниям может быть осмотрена и передняя его поверхность при осторожном отодвигании спинного мозга узким мозговым шпателем. Мозговой детрит удаляют. Осторожным ощупыванием можно обнаружить костные фрагменты в толще мозга. Последние подлежат удалению. Осматривают переднюю стенку дурального мешка. Выпавшее вещество поврежденного межпозвонкового диска удаляют. Если имеется деформация позвоночного капала, ее исправляют вправлением сместившихся позвонков. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным герметичным швом. При наличии значительного отека и разбухании спинного мозга ушивать твердую мозговую оболочку, по мнению некоторых авторов (Schneider и др.), не следует. При необходимости может быть осуществлена пластика твердой мозговой оболочки.

Обязательным является вправление перелома и стабилизация его одним из описанных выше способов, в зависимости от характера и уровня повреждения.

Надежная стабилизация поврежденного отдела позвоночника должна быть завершающим этапом вмешательства в комплексе лечения осложненных повреждповреждений позвоночника. Стабилизация устраняет подвижность в области повреждения, создает условия для сращения перелома в анатомически правильном положении, предотвращает возможность возникновения ранних и поздних осложнений, значительно облегчает послеоперационный уход за пострадавшим.

Рану ушивают послойно. Вводят антибиотики. В процессе операции тщательно и педантично восполняют кровопотерю.

Послеоперационное ведение пострадавшего диктуется уровнем и характером повреждения и методикой оперативной стабилизации поврежденного отдела позвоночника. Детали его изложены выше в соответствующих разделах, посвященных оперативному лечению различных повреждении позвоночника.

У пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника необходимо применять и другие специальные мероприятия в послеоперационном периоде.

Пристального внимания требуют сердечно-сосудистая и дыхательная системы в первые часы и дни после операции. Внутривенное введение крови и кровезаменителей прекращают только после стойкого выравнивания показателей артериального давления. Крайне важно систематическое наблюдение за артериальным давлением. В палате все должно быть готово к немедленному вливанию крови, а при необходимости и к артериальному введению крови и другим мерам реанимации. При расстройствах дыхания внутривенно вводят лобелии или цититон. Подкожное введение их малоэффективно. В случае нарастания расстройств дыхания следует прибегнуть к наложению трахеостомы и быть готовым к переходу на искусственное дыхание.

Ввиду того что больные с осложненными повреждениями позвоночника склонны к различным инфекционным осложнениям, следует проводить массивные и удлиненные курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия. Необходимо определять чувствительность микрофлоры к антибиотикам и применять те, к которым чувствительна микрофлора данного больного.

Самое пристальное внимание должно быть уделено профилактике пролежней. Чистое белье, гладкие простыни без малейших складок, осторожное поворачивание больного, тщательный уход за кожей предотвращают развитие пролежней. Под область крестца подкладывают резиновый круг, под пятки - ватно-марлевые «калачики». Крайне осторожно следует пользоваться грелкой, помня о том, что у этих больных возможно нарушение чувствительности.

Серьезное внимание должно быть уделено опорожнению мочевого пузыря и кишечника. В случаях задержки мочеиспускания необходимо 1-2 раза в сутки выводить мочу катетером. При этом обязательно строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики. При стойкой задержке мочеиспускания показано наложение системы Монро и только в крайних случаях надлобкового свища. Рекомендуется накладывать не губовидный, а трубчатый свищ - когда слизистая пузыря не подшивается к коже. Трубчатый свищ по миновании надобности в нем закрывается самостоятельно. Показанием к закрытию надлобкового свища являются признаки восстановления мочеиспускания. В этих случаях извлекают дренажную трубку из свища и на 6-10 суток вводят постоянный катетер.

Систематическое промывание мочевого пузыря антисептическими растворами обязательно, причем вид антисептика рекомендуется периодически менять. Обязательны общеукрепляющее лечение, витаминотерапия, рациональное питание. В более поздние сроки необходимо применять массаж, лечебную гимнастику и физиотерапию.