Дефекты и деформации в области рта: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение дефектов и деформаций губ и области рта

Методика операции зависит от характера и величины дефекта. Многие из них возникают во время операции и могут быть сразу же устранены местной пластикой. В большинстве случаев удается местно-пластическими приемами восстановить форму губ, углов рта, щек и подбородка. Причем методика операции при устранении свежих травматических дефектов и застарелых, окруженных рубцами, различна.

Свежие травматические дефекты можно устранить путем широкой мобилизации краев раны, образования и использования опрокидывающихся лоскутов кожи и подкожной клетчатки, перемещения встречных кожных треугольных лоскутов, закрытия и раскрытия углов раны, образования кожно-подкожных лоскутов на ножке, сочетания нескольких из перечисленных приемов местной пластики.

Застарелые дефекты и деформации, окаймленные рубцами, исправляют различными методами: А. А. Лимберга, Ю. К. Шимановского, В. П. Филатова, Г. В. Кручинского, Abbe, Bruns, Burian, Burow, Diffenbach, Estlander, Gnus, Lexer и др. Зачастую хирурги в процессе операции используют несколько методов пластики, например, прибегают к пересадке филатовского стебля, свободной пересадке кожи и слизистой оболочки или комбинации этих двух тканей.

Остановимся на наиболее распространенных методах местно-пластических операций на губах.

Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-A. А. Лимберга

Данная пластика обычно применяется при Рубцовых девиациях (искажениях) ротовой щели, опущении или поднятии угла рта и т. п. Для устранения этих недостатков образуют треугольные лоскуты кожи в области губы или щеки (45 и 90°, 45 и 135°, 45 и 120° или в других соотношениях - в зависимости от состояния окружающих тканей). Показанием к этому виду пластики являются также линейные рубиы и деформации губ.

Прямоугольная пластика губы по методу Ю. К. Шимановского-Н. А. Шннбирева

Прямоугольная пластика губы по методу Ю. К. Шимановского-Н. А. Шинбирева может применяться при дефектах половины или 1/3 губы, возникших вследствие новообразования либо при травматических дефектах, имеющих сравнительно правильную прямоугольную форму. Недостаток метода заключается в том, что на подбородке образуется выступающий конус, устранить который удается лишь путем иссечения довольно большого треугольного участка кожи и мышц подбородка.

Н. А. Шинбирев усовершенствовал методику Шимановского следующим образом: от нижнего края дефекта губы в обе стороны делают послабляющие разрезы, длина которых должна быть не менее половины ширины дефекта губы. От концов послабляющих разрезов делают дополнительные разрезы вверх через всю толщу щеки, равные 1/4 ширины дефекта или немного больше; в результате получаются два разреза под углом, напоминающим кочергу. Накладывают шов-«держалку» на слизистую оболочку и мышцы, подтягивая которые сближают и смещают лоскуты к средней линии. При этом происходит раскрывание углов в области дополнительных разрезов («кочерги»). Слизистую оболочку губ и щек фиксируют кетгутовыми швами, начиная со щек и постепенно продвигаясь к средней линии, сначала с одной стороны, затем - с другой. На мышцы накладывают швы кетгутом, на кожу - капроном. При зашивании раны за счет раскрывания углов «кочерги» получают такой прирост тканей, который необходим для закрытия дефекта губы без натяжения в швах. Образующиеся на щеках небольшие выступающие конусы убирают, что улучшает косметический эффект операции непосредственно на операционном столе.

Пересадка тканей с противоположной губы

Этот метод особенно показан тогда, когда в силу длительного существования дефекта верхней губы нижняя губа компенсаторно значительно гипертрофируется и выглядит очень массивной, а в состоянии покоя отвисает.

Операция по методу Аббе

Операция по методу Аббе наиболее показана при сквозном дефекте верхней губы, который имеет треугольную форму с основанием более 1.5-2 см. Необходимо учитывать, что при аналогичном дефекте нижней губы заимствование тканей с середины верхней губы может привести к ликвидации или искажению на ней фильтра; это является сдерживающим фактором в применении данной методики. Операция заключается в следующем. Измеряют по вертикали расстояние от основания треугольного дефекта до предполагаемой линии смыкания губ. Такое же расстояние отмечают от этой линии вниз и по горизонтали на подбородке проводят метиленовым синим линию. От этой линии на нижней губе намечают также синим равнобедренный треугольник. Одну из его сторон доводят только до красной каймы (чтобы не повредить нижнюю губную артерию) - области ножки предполагаемого треугольного лоскута.

Треугольный лоскут на ножке послойно подшивают к краям дефекта (слизистую оболочку лоскута соединяют со слизистой оболочкой краев дефекта кетгутом; мышечные слои - тоже кетгутом, а кожу - полиамидной или полипропиленовой нитью).

В результате пересадки треугольного лоскута на губе-доноре возникает такой же треугольный дефект; его ушивают тремя слоями швов до самой ножки лоскута.

После первого этапа операции ротовая щель несколько суживается и разделяется на две части. Между этапами операции больного кормят при помощи поильника с узкой дренажной резиновой трубкой на носике.

После приживления пересаженного лоскута (обычно через 8-10 дней, а у детей - через 6-7 дней) осуществляют второй этап лечения - отсечение ножки лоскута и формирование красной каймы на обеих губах.

На основании собственного опыта мы рекомендуем отсекать ножки мостовидного лоскута в более ранние сроки - через 3-5 дней после вшивания его верхнего конца в образуемый дефект верхней губы. Возможность этого ускорения недавно подтвердили авторы, предложившие свободную пересадку полнослойного фрагмента нижней губы на верхнюю.

Операция по методу Г. В. Кручинского

Операция по методу Г. В. Кручинского является дальнейшим развитием методики Abbe. Применяется в следующих случаях:

1. при комбинированных дефектах верхней губы после неоднократных операций по поводу ее врожденных несращений;
2. при укорочении рубцово измененной губы в горизонтальном и вертикальном направлении;
3. при сочетании дефекта верхней губы с сужением ноздри на стороне бывшего несращения.

Отличается от операции Abbe тем, что вместо обычного клиновидного лоскута на нижней губе выкраивают фигурный кожно-мышечно-слизистый лоскут, очертания которого соответствуют контурам дефекта, образующегося после рассечения верхней губы и репозиции ее фрагментов в правильное положение. В результате пересадки такого лоскута верхняя губа увеличивается не только в поперечном, но и в вертикальном размере, а ранее изломанная линия Купидона становится нормальной.

Операция по методу Эстляндера (Estlander)

Операция по методу Эстляндера (Estlander) показана при субтотальном дефекте верхней губы. На нижней губе, отступив от угла рта 1-2 см, делают разрез длиной 2.5-3 см через все ткани косо вниз от красной каймы. От нижнего конца этого разреза делают второй разрез длиной 1-2 см через всю толщу губы до точки, расположенной на щеке по горизонтальной линии смыкания рта (соответственно величине дефекта красной каймы верхней губы). В результате образуется треугольный лоскут, включающий кожу, мышцы, слизистую оболочку губы и частично щеки. Питающей ножкой является участок непересеченной красной каймы нижней губы. Лоскут укладывают в область дефекта и послойно подшивают (кетгутовыми швами - слизистую оболочку и мышцы, леской - кожу). Красную кайму верхней губы формируют за счет красной каймы самого же лоскута и его слизистой оболочки. Края дефекта, образующегося на донорской почве, от-сепаровывают и послойно ушивают.

Операция по методу А. Ф. Иванова

Операция по методу А. Ф. Иванова является усовершенствованием операции по методу Estlander. В соответствии с формой и величиной дефекта А. Ф. Иванов перемещает с одной губы на другую не треугольные, а прямоугольные, Г- или Т-образные лоскуты, размеры которых могут достигать 5x3 см. Метод А. Ф. Иванова особенно удобен тогда, когда приходится увеличивать дефект за счет иссечения обширных рубцов вокруг него.

Методика операция заключается в следующем: края дефекта иссекают, чтобы придать ему более определенную форму, обеспечить лучшую срастаемость с лоскутом. Посредством дополнительных линейных разрезов и отсепаровки краев дефекта добиваются некоторого его уменьшения за счет перемещения и ушивания соседних тканей. Выкраивают лоскут на ножке соответствующих размеров и формы (на противоположной губе), перемещают его в область дефекта и послойно подшивают. Спустя 14-17 дней питающую ножку отсекают, красную кайму в области угла рта моделируют и тщательно ушивают.

Операция по методу Н. М. Александрова

Поперечную стянутость нижней губы, создающую впечатление резкой микрогении-ретрогнатии, можно устранить модификацией операции Abbe, разработанной Н. М. Александровым, который предложил пересаживать два лоскута с верхней губы на нижнюю, вертикально рассекая ее в одном или двух местах.

Операция по методу Flanegin

Операция по методу Flanegin заключается в свободной пересадке всех слоев части нижней губы для рассредоточения и увеличения ширины верхней губы. Автор использовал для пересадки узкий клиновидный трансплантат (красная кайма шириной 1 см) из средней части нижней губы. По имеющимся данным, операция эффективна при пересадке трансплантата шириной не более 1.2-1.5 см.

По данным Г. В. Кручинского, в первые дни трансплантат имеет бледно-белый цвет, затем - синюшный, но спустя 3-4 дня снова светлеет и постепенно приобретает почти нормальную окраску.

Швы на коже рекомендуется снимать на 6-й, а на слизистой оболочке - на 8-й день после операции.

Операция по методу Диффенбаха-Бергмана ( Dieffenbach- Bergman)

Она показана при тотальной резекции нижней губы по поводу рака или старого травматического дефекта всей губы. Дополнительные сквозные разрезы на шеках ведут от углов рта кнаружи в обе стороны - к переднему краю жевательных мышц; отсюда разрезы направляют вниз и вперед - до середины подбородочных областей. Кожно-мышечно-слизистые лоскуты отсепаровывают от наружной поверхности нижней челюсти, сохраняя на ней надкостницу. Путем перемещения этих щечных лоскутов к средней линии и сшивания друг с другом устраняют дефект нижней губы (в).

При тотальном дефекте верхней губы с успехом можно применить метод Brans или Sedillot.

Операция по методу Брунса (Bruns)

Операция по методу Брунса (Bruns) производится следующим образом. При симметричном дефекте губы на щеках выкраивают два одинаковых по длине лоскута (ширина - около 3-4 см, длина - 5-6 см). Если дефект несимметричный, то и лоскуты берут соответственно различной длины. При формировании лоскутов производят Г-образный разрез, чтобы отороченный слизистой оболочкой нижний край лоскута можно было использовать для воссоздания красной каймы. Конечную часть наружного разреза не следует делать через всю толщу щеки, чтобы не повредить артерию, питающую лоскут. Оба лоскута сближают друг с другом без натяжения и послойно сшивают (слизистую оболочку и мышцы - кетгутом, кожу - синтетической нитью). Если нижний край лоскутов оторочен не слизистой оболочкой, а рубцами, их отсекают и, отсепаровав слизистую оболочку у нижних краев лоскутов, отворачивают, имитируя тем самым красную кайму.

Операция по методу Седилло (Sedillot)

Операция по методу Седилло (Sedillot) производится по тому же принципу, что и операция по методу Брунса, с той лишь разницей, что основание лоскутов обращено не вниз (к краю нижней челюсти), а вверх.

Операция по методу Йозефа (Joseph)

В случае рубцового стяжения и недостаточности нижней губы, выражающейся в ее опущении, можно применить метод Йозефа (Joseph); сквозным горизонтальным разрезом ниже сохранившейся красной каймы или полоски слизистой оболочки на нижней губе ей придают правильное положение. На обеих шеках выкраивают два симметричных остроконечных лоскута, которые при необходимости должны включать и слизистую оболочку щеки. Оба лоскута поворачивают медиально и вниз, укладывая в область дефекта губы, послойно сшивают друг с другом, а сохранившуюся часть нижней губы - с верхним лоскутом. Нижний край слизистой оболочки нижнего лоскута подшивают к кромке слизистой оболочки нижнего свода преддверия рта за вновь создаваемой губой. Раны на обеих щеках ушивают трехслойным швом.

Пластика забральным лоскутом по методу Лексера - Буриана (Lexer-Burian)

Целесообразно применять только у мужчин при тотальном дефекте губы, когда нужно обеспечить рост волос в этой области. Для этой цели два лоскута на ножках, обращенных к краю дефекта, после отсепаровки возвращают на прежнее место на 2-3-й недели. Этим тренируется питание их через ножки. Затем лоскуты отсепаровывают снова и из них формируют внутреннюю выстилку губы. Рану на месте заимствования лоскутов, по возможности, уменьшают методом отсепаровки и ушивания краев.

По методу Lexer на темени заготавливают кожный лоскут на двух ножках (в височных областях) и перемещают его в область дефекта губы. Рану на темени временно закрывают стерильной мазевой повязкой.

После приживления средней части лоскута в области дефекта губы отсекают его боковые отделы и возвращают на исходное место в височные области. Среднюю часть раны на темени закрывают за счет свободной пересадки кожи.

Операции по методу О. П. Чудакова

Устранение сквозных дефектов губ эпителизированным лоскутом кожи по методу О. П. Чудакова основано на идее Л. К. Тычинкиной - применение лоскута, формируемого предварительно в погружных условиях. В области носо-губной складки (если нужно устранить дефект верхней губы), подбородка (при дефектах нижней губы), верхнего отдела передней поверхности грудной клетки или надплечья (при комбинированных дефектах губ, углов рта и щек) выкраивают языкообразный или же мостовидный лоскут кожи (толщиной до 1 см), раневую поверхность которого эпидермизируют свободно пересаживаемым аутодерматомным расщепленным лоскутом (с внутренней поверхности плеча) толщиной 0.35 мм, возвращают на прежнее место и пришивают к краям раны узловатыми швами из полиамидной нити. Спустя 12-14 дней сформированный эпителизированный лоскут (с хорошо прижившим расщепленным дерматотрансплантатом с внутренней стороны) вновь выкраивают и перемещают непосредственно в край дефекта, где подшивают трехслойными швами: края дефекта слизистой оболочки - с расщепленным трансплантатом на эпителизированном лоскуте края мышечного слоя - с подкожной клетчаткой лоскута, кожные края дефекта - с кожей лоскута.

В тех случаях, когда окружающие дефект ткани нижней губы и подбородка рубцово изменены или ранее подвергались лучевому воздействию, что обусловливает невозможность горизонтального смещения тканей с помощью прямолинейных разрезов, а также когда нет уверенности в жизнеспособности эпидермизированного лоскута на одной ножке, частичные сквозные дефекты нижней губы следует устранять лоскутом на двух ножках, а тотальные - двумя «встречными» лоскутами, каждый из которых имеет одну ножку.

Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard)-H. И. Шапкииа

Пластика губ филатовским стеблем производится только при обширных комбинированных дефектах мягких тканей лица, когда нет возможности использовать для этой цели методы Шимановского, Bruns, Sedillot, О. П. Чудакова и др. Метод Bernard (1852) в модификации Н. И. Шапкина предусматривает широкое отслаивание щечных тканей вместе с жевательными мышцами от тела и ветви нижней челюсти. Для устранения часто наблюдающегося при этом значительного натяжения щечных лоскутов С. Д. Сидоров предложил дополнительно отслаивать мягкие ткани и от заднего края ветви нижней челюсти.