Паралич мимических мышц

Лечение паралича мимических мышц

Оперативные методы, применяемые для лечения параличей мимических мышц, можно разделить на 3 группы:

• I - операции, статически или кинетически корригирующие асимметрию лица;
• II - операции, в той или иной мере восстанавливающие сократительную функцию парализованной стороны лица;
• III - операции на деформированной нижней челюсти (устранение односторонней прогении).

К первой группе (корригирующих) операций можно отнести следующие.

1. Различные способы статического подвешивания или подтягивания к скуловой дуга опушенного и смешанного в противоположную сторону угла рта (фасцией бедра, бронзовой проволокой, толстыми шелковыми нитями, пропитанными хлоридом окисного железа, множеством шелковых нитей, полиамидной нитью или лавсановой сетчатой полоской и т. п.).
2. Кинетическое подвешивание опущенных тканей угла рта к венечному отростку, например, лавсановыми нитями.
3. Местно-пластические операции в виде иссечения избытка растянутой и дряблой кожи лица, сужения расширенной глазной щели, склероблефароррафии по методу Ягизарова, перемещения опущенного угла рта кверху и т. д.
4. Корригирующие операции на здоровой стороне, направленные на ослабление функции здоровых мимических мышц. Это достигается путем пересечения веточек лицевого нерва на здоровой стороне или выключения функции отдельных мимических мышц на здоровой стороне (пересечение их с последующей резекцией участка мышечного брюшка).

Ко второй группе относятся следующие операции.

1. Мышечная пластика на парализованной стороне:
   • выкраивание лоскута на ножке из жевательной мышцы и фиксация его к парализованному углу рта (по П. В. Наумову);
   • мышечная «нейротизация» путем сшивания лоскутов из собственно жевательной мышцы с различными парализованными мимическими мышцами;
   • мышечная «нейротизация», дополненная подтягиванием угла рта полоской из фасции бедра;
   • миопластика по методу М. В. Мухина;
   • миопластика и блефаропластика по методу М. В. Мухина - Б. Я. Булатовской;
   • одномоментная миоэксплантодермато пластика по методу М. В. Мухина-Ю. И. Вернадского.
2. Пересадка подъязычного нерва в мимические мышцы.
3. Операции на лицевом нерве: декомпрессия, невролиз (освобождение нерва от рубцов), свободная его пересадка.
4. Сшивание центрального отрезка лицевого нерва с подъязычным, добавочным или диафрагмальным.

План лечения при третьей группе операций составляют исходя из того, есть ли деформации челюстей. Хотя костно-пластические операции относятся к третьей группе, коррекцию нижней челюсти, если она необходима, следует производить в первую очередь. При этом нужно учитывать характер и степень выраженности деформации кости.

Если латерогнатия сочетается с открытым прикусом, нужно произвести двустороннюю остеотомию в виде резекции клиновидных фрагментов тела нижней челюсти.

При изолированной (без открытого прикуса) латерогении показана линейная остеотомия у основания обычно удлиненного суставного отростка на здоровой стороне. Остеотомию сочетают с резекцией небольшого костного фрагмента ветви челюсти. Спустя 2.5-3 месяца после костно-пластической операции устраняют деформацию мягких тканей в области угла рта, щеки и век. В последнюю очередь производят операции на лбу.

Миоэксплантодерматопластика по М. В. Мухину - Ю. И. Вернадскому

При сохранности функциональной способности жевательных мышц применяют следующие корригирующие приемы: мышечную пластику (динамическое подвешивание по М. В. Мухину) в сочетании с эксплантопластикой - статическим подвешиванием к скуловой кости (по Ю. И. Вернадскому) или кинетическое подвешивание к венечному отростку (по М. Э. Ягизарову).

Одновременно производят иссечение избытка кожи и подкожной клетчатки в височной и околоушной областях, а также в области носо-губной борозды (дерматопластика Ю. И. Вернадского или М. Э. Ягизарова).

Миоэксплантодерматопластика по М. В. Мухину-Ю. И. Вернадскому является одномоментной операцией, объединяет в себе все вышеперечисленные корригирующие компоненты.

Методика операции. В области носо-губной складки больной стороны делают линейный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см. Если ткани больной стороны лица очень растянуты, делают два разреза, сходящихся на концах и отстоящих друг от друга в средней части на 1-1.5 см. Между разрезами иссекают кожу и подкожную клетчатку, через рану обнажают круговую мышцу рта в области его угла.

На парализованных половинах верхней и нижней губ кожу прокалывают горизонтально острием скальпеля в 3-4 местах; промежутки между проколами - 1.5 см. Через эти проколы губу несколько раз прошивают по горизонтали полиамидной нитью (d=0.5 мм), концы которой удерживают в ране в области носо-губной складки. После этого на раны-проколы накладывают по одному шву тонкой полиамидной нитью (d=0.15 мм).

В околоушной, височной областях и позади ушной раковины делают два кожных разреза, сходящихся на концах, как при обычной косметической операции разглаживания морщин или подтягивания отвислых щек. Кожу между этими разрезами иссекают. Обнажают и полностью резецируют скуловую арку (по методу М. В. Мухина).

Между ранами носо-губной складки и в области скуловой арки создают подкожный туннель, через который из раны у угла рта в рану на виске проводят концы полиамидной нити, использованной для прошивания губ. Подтягивают угол рта за концы этих нитей и, связав их узлом, укрепляют на переднем выступе-срезе скуловой арки, на который бором наносят зарубку, чтобы нить во время дальнейших манипуляций случайно не соскользнула. Таким образом опущенный ранее угол рта доводят до его нормального уровня по зрачковой и горизонтальной линиям.

Обнажают височную мышцу и из нее выкраивают и отслаивают от височной кости два лоскута (по методу М. В. Мухина). Передний подводят через подкожный туннель в нижнем веке к нижней части круговой мышцы глаза до переносицы, а задне-нижний - через кожный туннель (идущий до носо-губной складки) - к круговой мышце рта. Мышечные лоскуты соответственно подшивают кетгутом к фасции межбровного пространства и круговой мышце рта (в области его угла). На кожную рану в зоне носо-губной складки, виска, ушной раковины накладывают швы из полиамидной нити диаметром 0.15-0.2 мм.

Миоэксплантодерматопластика обеспечивает не только статический, но и динамический (функционально-мышечный) эффект, так как угол рта не только устанавливается в правильное положение, но и получает возможность смещаться благодаря активному сокращению пересаженного лоскута височной мышцы.

Подтянутый полиамидной нитью до нормального уровня угол рта обеспечивает перемещенному мышечному лоскуту возможность приживления не в растянутом, а в расслабленном состоянии, без риска разрыва слабеющих с каждым днем кетгутовых швов и смешения конца лоскута вверх и кнаружи.

Помимо обычной повязки следует широкой лентой лейкопластыря зафиксировать (на 3-4 недели) угол рта и щеку в состоянии гиперкоррекции (по методу Ю. В. Чуприны).

Больному назначают общий покой, запрещают курить и разговаривать. Рекомендуют принимать только протертую пищу.

При правильном выполнении операции и заживлении первичным натяжением первые сокращения в пересаженных мышечных лоскутах появляются в период от 4 до 19 дней после операции. Необходимыми условиями операции являются бережная отслойка мышечных лоскутов от чешуи височной кости, создание для них достаточно свободных подкожных туннелей, закрепление концов лоскутов в ненатянутом состоянии.

К сожалению, в пересаженном мышечном лоскуте постепенно развиваются в той или иной степени выраженные дегенеративные изменения, выявленные в экспериментах П. В. Наумовым и соавт. (1989) с помощью электронной микроскопии. Поэтому необходимо стимулировать в лоскутах кровообращение и сократительную функцию как можно скорее после операции.

Для стимулирования сократительной способности пересаженных мышечных лоскутов после снятия швов (обычно с 10-го дня) назначают миогимнастику (произвольные сокращения лоскутов) и электростимуляцию, дибазол, тиамин.

Обучаясь перед зеркалом, больные тренируются соразмерять сокращение пересаженных лоскутов и мимических мышц здоровой стороны. При необходимости следует прибегнуть к дополнительному вмешательству - внутриротовому пересечению брюшка большой скуловой мышцы и мышцы смеха на здоровой стороне (для уравновешивания интенсивности смещения углов рта при улыбке).

По данным О. Е. Малевича и В. М. Кулагина (1989), дополнение миогимнастики процедурами электростимуляции пересаженной мышцы (биполярной чрескожной методикой синусоидально-модулированными токами с помощью аппарата «Амплипульс-ЗТ») позволяет начать лечение с 5-7 дня после операции и, одновременно действуя на мимические мышцы здоровой стороны и на оперированной стороне, добиться более высокого функционального результата лечения.

Миоэксплантодерматопластика позволяет одномоментно решить три задачи: статическое подвешивание опущенного угла рта, пересадку активных мышечных лоскутов, удаление избыточной (растянутой) кожи и подкожной клетчатки.

Сравнительная простота техники операции позволяет рекомендовать ее для выполнения в условиях любого челюстно-лицевого отделения.

В тех случаях, когда паралич распространяется только на группу мимических мышц, вплетающихся в угол рта, а лобные мышцы и круговая мышца глаза не парализованы, можно выкраивать мышечный лоскут не из височной, а из собственно жевательной мышцы по методике П. В. Наумова или резецировать (по методу Burian) венечный отросток ветви нижней челюсти и фиксировать к нему полиамидную нить, которой подтягивают угол рта кнаружи и кверху.

Миопластика по М. В. Мухину - М. Э. Ягизарову

Отличается от вышеописанной тем, что мягкие ткани подвешивают не к скуловой дуге, а к венечному отростку нижней челюсти. Операцию начинают с выкраивания мышечного лоскута и резекции скуловой арки по М. В. Мухину. Затем иссекают кожный лоскут в области носо-губной складки по М. Э. Ягизарову. Между двумя ранами создают подкожный туннель, через который спереди-назад и вверх проводят четыре лавсановые нити, нижние концы этих нитей фиксированы к тканям угла рта, а верхние концы обвивают венечный отросток. После завязывания узлов нитей через подкожный туннель проводят сверху-вниз и вперед мышечный лоскут, конец которого подшивают к круговой мышце рта.

Осуществляя миопластику по М. В. Мухину, можно, по предложению Б. Я. Булатовской, расщеплять верхне-передний лоскут, выкроенный из переднего отдела височной мышцы, на две части, одну из которых вводят в подкожный туннель в верхнем веке, а вторую - в туннель в нижнем веке. Обе эти части мышечного лоскута подводят к внутреннему углу глаза и там сшивают друг с другом. Одновременно для утяжеления верхнего века используют алло- или ксенохрящ (консервированный глубоким охлаждением или фиксированный в спирте), который вводят в виде тонких пластинок или в размельченном виде через револьверный шприц в мягкие ткани верхнего века ниже проведенного мышечного лоскута, ближе к внутреннему углу глаза. Что касается западения мягких тканей на месте взятия мышечных лоскутов в височной области, то его устраняют в конце операции путем хондро- или остеопластики.

Изолированное подвешивание угла рта

Если наряду с параличом мимических мышц наблюдается и паралич тройничного нерва (с атрофией жевательных мышц) либо если пожилой возраст и общее состояние больного не позволяют осуществить миопластический компонент операции, можно ограничиться статическим подвешиванием и дерматопластикой по методу Ю. И. Вернадского (см. выше) или кинетическим подвешиванием и дерматопластикой по М. Э. Ягизарову.

Изолированно примененное кинетическое подвешивание обладает следующими преимуществами:

• достигается подвижность в области угла рта)
• расстояние между двумя точками прикрепления нити (угол рта - венечный отросток) не изменяется, что позволяет избежать перегрузок подвешивающей нити и быстрого прорезывания ею тканей в области угла рта; в) доступ к венечному отростку осуществляется через одну рану.

Из этой раны тупо прокладывают туннель к венечному отростку и лигатурной иглой Дешана проводят изнутри кнаружи (через incisura mandibulae), а затем захлестывают толстую (№3) лавсановую нить, сложенную вдвое. К концам нити подвешивают ткани угла рта, обеих губ, перегородки носа и подбородка, что позволяет равномерно подтянуть смещенные части лица.

Следует отметить, что как изолированное статическое, так и кинетическое подвешивание целесообразно сочетать с миотомией (миорезекцией) на здоровой стороне (чаще скуловых и мышечной мышц). Благодаря этому предупреждается быстрое прорезывание пластмассовых нитей и достигается более близкая симметрия половин лица в состоянии покоя и во время улыбки.

Преимуществом изолированно проводимого статического подвешивания полиамидными нитями по методу Ю. И. Вернадского является то, что его можно осуществлять даже через сравнительно небольшой разрез в области носо-губной складки, что позволяет минимально травмировать больного.

Паралитический (изолированный) лагофтальм лучше устранять не путем пересадки мышечного лоскута из височной мышцы, а склероблефароррафией по М. Э. Ягизарову, путем подшивания нижнего века с введением в него пластмассового имплантата или посредством создания «раковины» нижнего века по методу Grignon, Chowerd, Benoist, модифицированному М. Э. Ягизаровым.

Склероблефароррафия

Склероблефароррафия, или фиксация нижнего века к склере, основана на использовании особенностей феномена Белла, описанного выше, в частности, движения глазного яблока вверх при закрывании глаз. Нижнее веко, фиксированное к глазному яблоку, движется при этом вместе с ним и потому плотно смыкается с верхним веком, а при открывании глаз оно опускается.

Склероблефароррафия по М. Э. Ягизарову показана только при I варианте феномена Белла.

Техника операции. В средней трети нижнего века и склеры создают симметричные серповидные раневые поверхности путем иссечения полулунного лоскута конъюнктивы (длиной несколько более диаметра роговицы) в области лимба под роговицей с обнажением склеры).

Соответственно иссекают и конъюнктиву нижнего века для создания раневой поверхности по возможности ближе к краю века. Накладывают три эписклеральных кетгутовых шва (№00 или №000). Концы швов, проведенных через эписклеру, выводят наружу через раневую поверхность нижнего века.

Края раневого дефекта конъюнктивы на склере сшивают с краями дефекта на нижнем веке. Эписклеральные швы на коже века можно погрузить через небольшие насечки на коже. После операции накладывают легкую давящую бинокулярную повязку.

В послеоперационном периоде для иммобилизации глазного яблока используют очки-консервы с одним прозрачным участком в центре стекла для здорового глаза, а оперированный глаз в течение 7-10 дней находится под повязкой.

Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации М. Э. Ягизарова)

В толщу века вводят серповидный имплантат из пластмассы. Этот имплантат готовят перед операцией по предварительно отмоделированному и тщательно припасованному восковому шаблону. Наиболее высокой частью имплантата является его внутренний полюс, позволяющий сузить область слезного озера.

Имплантат подвешивают с некоторой гиперкоррекцией тонкими лавсановыми нитями к надкостнице наружного края орбиты и к медиальной спайке век. В результате удается, во-первых. поднять нижнее веко равномерно на всем его протяжении, что выгодно отличает этот метод от других методов подвешивания нитями и полосками. Во-вторых, введенный в истонченное веко имплантат улучшает его косметический вид и создает плотное прилегание к глазному яблоку.

Коррекция брови и надбровной области по М. Э. Ягизарову

Операцию производят путем прошивания при помощи толстой лавсановой нити (№2-3) подкожной клетчатки в области брови и подтягивания ее отдельными нитями (№3-4) к апоневрозу и надкостнице в области волосистой части головы. При проведении нити более поверхностно захватываются участки кожи, соответствующие бороздкам (морщинам) лба. Это создает симметрию надглазничной области.

В случае необходимости равномерного подтягивания всей брови (а не только ее отдельных участков) рекомендуют предварительно фиксировать в толще брови тонкий плотный пластмассовый эксплантат, изогнутый по форме брови. Отдельными нитями подтягивают имплантат к апоневрозу.

Большой практический интерес представляют экспериментальные и клинические исследования Е. Г. Криволуцкой и соавт. (1991), направленные на восстановление отдельных поврежденных ветвей лицевого нерва при сохраненном его стволе; при удалении опухолей околоушной железы авторы резецировали участки ветвей лицевого нерва, имевшие интимную связь с оболочкой опухоли. Используя методику сшивания дистального конца поврежденной ветви по типу «конец в бок» к интактной ветви того же нерва, авторы добились полного успеха у 70% больных, частичного - у 20%.

Огромный интерес представляет и сообщение Ц. М. Шургая, А. И. Неробеева и соавт. (1991, 1995) о показаниях и методиках проведения перекрестно-лицевой трансплантации и нейроваскуляризации мышц (у 15 больных). Авторы отдают предпочтение икроножному нерву как трансплантату и считают, что проведение перекрестно-лицевой трансплантации лицевого нерва следует производить во всех случаях необратимого паралича, а в случаях отсутствия каких-либо функциональных движений после такой операции - проводить свободный перенос нейроваскуляризированной мышцы для замещения атрофированной мимической мускулатуры. Следует согласиться с ними, что такая методика лечения лицевого паралича является перспективной, но требует дальнейшего совершенствования.