Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Повреждения задней крестообразной связки: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) - одно из самых серьёзных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Их встречают гораздо реже, чем разрывы передней крестообразной связки (ПКС), они составляют 3-20% всех повреждений коленного сустава.
Разрывы задней крестообразной связки могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других связок и структур коленного сустава (например, мениски, передняя крестообразная связка, коллатеральные связки, капсула сустава, сухожилие подколенной мышцы, дугообразная связка). Изолированные разрывы задней крестообразной связки составляют 40% всех её повреждений и 3,3-6,5% всех повреждений коленного сустава.
[Что вызывает повреждение задней крестообразной связки?
В литературе описано несколько механизмов повреждения задней крестообразной связки. Наиболее распространённый - прямой механизм травмы - удар по передней поверхности проксимальной трети голени, согнутой в коленном суставе. Такой механизм чаще всего встречают при дорожно-транспортных происшествиях (удар о приборную панель). Повреждения задней крестообразной связки стали всё чаще возникать во время занятий спортом, особенно при таких видах, как футбол, регби, хоккей, горные лыжи, борьба. Более редкий механизм повреждения задней крестообразной связки - непрямой механизм травмы - падение на область коленного сустава и насильственное переразгибание голени в суставе. Это приводит к разрыву заднего отдела капсулы сустава и задней крестообразной связки. Одновременное повреждение задней крестообразной связки и передней крестообразной связки, как правило, происходит при приложении силы травмирующего агента в нескольких плоскостях. Это ротирующий момент при фиксированной стопе с одновременным приложением силы снаружи внутрь и спереди назад. Травма такого характера возможна при падениях с высоты и автомобильных авариях. Знание и понимание механизмов повреждения задней крестообразной связки дают возможность своевременно диагностировать разрыв задней крестообразной связки.
Симптомы повреждения задней крестообразной связки
Из-за трудности дифференцирования повреждений передней крестообразной связки и задней крестообразной связки при постановке диагноза повреждения задней крестообразной связки часто не диагностируют, что приводит к развитию задней нестабильности и вторичных изменений в коленном суставе. При отсутствии лечения деформирующий артроз коленного сустава прогрессирует в 8-36% случаев.
Разрывы задней крестообразной связки могут сочетаться с повреждениями задневнутренних и/или задненаружных капсульно-связочных структур коленного сустава, в зависимости от механизма травмы.
В литературе существуют большие разногласия по поводу лечения задней нестабильности коленного сустава. Некоторые авторы любой ценой пытаются восстановить заднюю крестообразную связку. Другие, учитывая технические сложности, связанные с восстановлением центральной оси, выполняют пластику активных и пассивных структур коленного сустава, обеспечивающих устойчивое положение при отведении или приведении, а также контролируемую внутреннюю или наружную ротацию голени. Методы реконструкции включают пластику местными тканями, пластику с использованием синтетических тканей, одноканальные и двуканальные способы, открытые и артроскопические методы.
Все существующие методы и способы оперативного лечения повреждений задней крестообразной связки коленного сустава можно разделить на внутрисуставные и внесуставные. Внесуставные операции основаны на ограничении заднего подвывиха голени. Смысл внесуставных стабилизации заключается в расположении сухожильных структур спереди центра ротации коленного сустава, что создаёт препятствие заднему подвывиху голени при движениях в суставе. В настоящее время внесуставные реконструкции, как изолированный метод стабилизации, применяют редко, чаще они становятся дополнением к внутрисуставной стабилизации. Внесуставные стабилизации целесообразнее проводить при значительных степенях деформирующего артроза коленного сустава.
Для оценки состояния коленного сустава используют классические методы обследования: анамнез, выяснение механизма травмы, осмотр, пальпацию, измерение окружности сустава и околосуставных сегментов нижней конечности для выявления гипотрофии мышц, амплитуды пассивных и активных движений, специальные тесты, выявляющие повреждения менисков, связочных структур, нестабильности и т.д. Из специальных дополнительных методов исследования применяют УЗИ, МРТ, обзорную рентгенографию, функциональные рентгенограммы с нагрузкой.
Жалобы
Жалобы пациентов разнообразны и не всегда указывают на заднюю нестабильность коленного сустава. Пациенты могут предъявлять жалобы на:
- дискомфорт в коленном суставе при полусогнутом положении конечности, при подъёме и спуске по лестнице, а также при ходьбе на длинные дистанции;
- боль под надколенником, возникающую вследствие прогиба большеберцовой кости кзади;
- неустойчивость в суставе при ходьбе по неровной местности;
- боль во внутреннем отделе сустава, что связано с дегенеративными изменениями в суставе.
Осмотр и физикальное обследование
При осмотре обращают внимание на характер походки, наличие хромоты. При всех видах нестабильности коленного сустава внимание уделяют оси нижней конечности (варусное или вальгусное отклонение, рекурвация). Осмотр продолжают в положении пациента лёжа для сравнения со здоровой конечностью.
Хроническую заднюю нестабильность гораздо легче диагностировать, чем острый разрыв задней крестообразной связки. Самая частая жалоба пациентов в случае острого повреждения - боль в коленном суставе. Наличие значительного выпота в суставе наблюдают редко, так как кровь из-за разрыва заднего отдела капсулы (нарушается герметичность сустава) может распространяться по межфасциальным пространствам голени. Большинство пациентов с разрывами задней крестообразной связки в момент травмы не сообщают о щелчке, который часто слышен при разрывах передней крестообразной связки. Болезненность и гематома в подколенной ямке должны насторожить клинического врача в отношении разрыва задней крестообразной связки. В этом случае помощь в постановке правильного диагноза может оказать подробно выясненный механизм травмы (например, прямой удар передней поверхностью голени о приборную панель при автомобильных авариях - самый характерный механизм травмы). Пациенты с разрывом задней крестообразной связки могут передвигаться самостоятельно с полной нагрузкой на конечность, но при этом голень немного согнута в коленном суставе, пострадавший избегает полного разгибания голени и ее наружной ротации. Особое внимание при осмотре необходимо обращать на ушибы и ссадины кожных покровов по передней поверхности коленного сустава вследствие прямого удара, наличие кровоподтёка в подколенной ямке. Важно помнить, что отсутствие выпота в суставе не исключает серьёзной травмы капсульно-связочных структур коленного сустава.
Если повреждения задней крестообразной связки сочетаются с повреждениями других связок коленного сустава, выпот в суставе будет намного больше. При множественных разрывах связок есть опасность повреждения нейроваскулярных структур. Особенно часто это происходит при вывихах голени в коленном суставе. Приблизительно 50% вывихов голени вправляются самопроизвольно во время травмы, поэтому во время врачебного осмотра их не выявляют, что приводит к неправильной диагностике и несоответствующему лечению. Поэтому во всех случаях необходим тщательный контроль за кровообращением и чувствительностью нижней конечности. В сомнительных случаях можно выполнить допплеровское сканирование сосудов нижней конечности и ЭМГ.
Тесты, используемые для диагностики повреждения задней крестообразной связки
Первый шаг в клиническом обследовании повреждённого коленного сустава - дифференциация между патологическим передним и задним смещением голени. В норме при 90° сгибания плато большеберцовой кости выступает кпереди от мыщелков бедра приблизительно на 10 мм. При задней нестабильности происходит смещение большеберцовой кости кзади под силой тяжести. Выявляемый из этого положения симптом переднего «выдвижного ящика» будет ложноположительным, что может привести к неверному трактованию патологии и неправильному диагнозу.
- Тест заднего «выдвижного ящика» при сгибании в коленном суставе до угла 90° служит самым точным тестом для диагностики разрыва задней крестообразной связки. Степень смещения определяют изменением расстояния между передней поверхностью медиального плато большеберцовой кости и медиальным мыщелком бедра. В норме плато располагается на 1 см впереди мыщелков бедра. Задний «выдвижной ящик» классифицируют как I степени (+) при 3-5 мм смещения большеберцовой кости, при этом плато большеберцовой кости расположено впереди мыщелков бедра; II степени (++) - при 6-10 мм, плато большеберцовой кости находится на уровне мыщелков бедра, III степени (+++) - при 11 мм и более, плато большеберцовой кости находится позади мыщелков бедра.
Степень смещения в сагиттальном направлении оценивают при сгибании коленного сустава под углом 30°. Небольшое увеличение смещения при 30°, а не при 90° сгибания может указывать на повреждение зад нелатерального комплекса (ЗЛК). Тест заднего «выдвижного ящика» трудно выполнить в остром периоде из-за припухлости и ограничения сгибания коленного сустава. В случае острых повреждений можно использовать задний Lachman-тест.
- Обратный Lachman-тест (задний Lachman-тест). Как и при выполнении нормального Lachman-теста, коленный сустав удерживают аналогичным образом при 30° сгибания, большеберцовая кость смещается кзади. Смещение больше-берцовой кости кзади относительно бедра указывает на разрыв задней крестообразной связки.
- Trillat-тест - заднее смещение голени при сгибании в коленном суставе до угла 20°.
- Тест заднего прогиба (провиса, тест Годфри) - уменьшение выпуклости бугристости болыпеберцовой кости по сравнению со здоровой конечностью. Для выполнения этого теста пациент лежит на спине с согнутыми коленным и тазобедренным суставами до угла 90°. Врач удерживает ногу пациента за пальцы стопы. Под действием силы тяжести происходит смещение больше-берцовой кости.
- Активный тест четырёхглавой мышцы бедра - при сгибании в коленном суставе до угла 90° и фиксированной стопе во время напряжения четырёхглавой мышцы бедра голень выходит из положения заднего подвывиха (редукция).
- Тест активного устранения заднего подвывиха. Исследуемая конечность согнута в коленном суставе до угла 15°, при активном поднимании конечности на 2-3 см от поверхности происходит устранение заднего подвывиха голени в коленном суставе.
- Тест пассивного устранения (редукции) заднего подвывиха голени. Аналогичен предыдущему тесту с той лишь разницей, что при поднимании нижней конечности за пятку проксимальный отдел болыпеберцовой кости смещается кпереди.
- Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном суставе 30° при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном разгибании задний подвывих голени устраняется со щелчком.
- Симптом заднего «выдвижного ящика» в положении больного лёжа на животе при 90° сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении голени происходит её задний подвывих. Стопа смещается в сторону сочетанного повреждения.
- Тест наружной ротации голени выполняют в положении больного на животе при 30° и 90е сгибания в коленном суставе. Изолированное повреждение заднелатеральных структур даёт максимальное увеличение наружной ротации при 30°, а сочетанные повреждения задней крестообразной связки и ЗЛК увеличивают степень избыточной наружной ротации при 90е сгибания. Степень ротации измеряют углом, образованным медиальной границей голени и осью бедренной кости. Сравнение с контралатеральной стороной обязательно. Различие больше чем 10D считают патологическим.
Поскольку повреждения задней крестообразной связки редко бывают изолированными, всем пациентам необходимо проводить клиническое исследование других связок коленного сустава. Для выявления несостоятельности малоберцовой и болыпеберцовой коллатеральных связок используют абдукционные и аддукционные тесты. Исследование проводят в положении полного разгибания голени и при 30° сгибания в коленном суставе. По степени отведения голени в сагиттальной плоскости можно судить о степени повреждения капсульно-связочных структур. Увеличение варусной девиации при 30° сгибания в коленном суставе указывает на повреждение малоберцовой коллатеральной связки. Дополнительное небольшое увеличение варусной девиации при полном разгибании совместимо с повреждением обеих этих структур. Если есть большая степень варусной девиации при полном разгибании, то возможны сочетанные повреждения ЗЛК, ЗКС и ПКС.
Диагностика повреждение задней крестообразной связки
Рентгенографическое обследование
Рентгенографическое исследование - наиболее достоверный метод обследования коленного сустава. Оценка рентгенографических снимков очень важна. Обызвествления и остеофиты в задней межмыщелковой области не только указывают на застарелое повреждение задней крестообразной связки, но могут также препятствовать проведению оперативного вмешательства. Дегенеративные изменения часто присутствуют в медиальном отделе и бедренно-надколенниковом сочленении. Для определения заднего смещения голени относительно бедра выполняют функциональные рентгенограммы с нагрузкой. Для смещения голени применяют различные приспособления. Нижнюю конечность располагают на специальной подставке, с углом сгибания в коленном суставе до 90°, стопу фиксируют, смещение голени кзади осуществляют с помощью специальных тяг до максимального положения.
Магнитно-резонансная томография
Наиболее информативный из неинвазивных инструментальных методов исследования - магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая визуализировать как костные, так и мягкотканные структуры коленного сустава.
Точность диагностики при МРТ, по данным разных авторов, составляет 78-82%. При МРТ разрыв задней крестообразной связки определяется лучше, чем передней крестообразной связки. Передняя крестообразная связка ярче, чем задняя крестообразная связка. Волокна задней крестообразной связки идут параллельно, а волокна передней крестообразной связки скручены. Отсутствие непрерывности волокон или их хаотичная ориентация указывают на разрыв связки. Интактная задняя крестообразная связка определяется сзади как выпуклая, гомогенная структура низкой интенсивности сигнала. Разрыв увеличивает интенсивность сигнала. Зоны кровотечения и отёка (при остром разрыве) выглядят как ограниченные области увеличенной интенсивности сигнала. МРТ информативна на 100% при полных разрывах задней крестообразной связки. Частичные разрывы и повреждения на протяжении связки более трудно распознать. При экстензии голени задняя крестообразная связка имеет небольшой задний уклон в сагиттальной плоскости.
Часто рядом с задней крестообразной связкой прослеживается фиброзный тяж, соединяющий задний рог наружного мениска с мыщелком бедра. Это передняя или задняя менискофеморальная связка (Wrisberg или Hemphrey).
MPT можно использовать для оценки состояния менисков, суставных поверхностей и связок коленного сустава, которые не видны на обычных рентгенограммах и не могут быть различимы на компьютерной томографии. Однако стандартная МРТ обычно неинформативна для оценки ЗЛК.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование позволяет по эхогенности структуры изучить состояние мягких тканей коленного сустава, поверхность кости и хряща, также по снижению эхогенности определить отёк тканей, скопление жидкости в полости сустава или околосуставных образований.
Наиболее доступное и удобное место исследования крестообразных связок - подколенная ямка. Это место прикрепления дистальных отделов связку. Обе крестообразные связки на сонограммах видны как гипоэхогенные полосы при сагиттальном срезе. Переднюю крестообразную связки лучше всего исследовать поперечно в подколенной ямке. Сравнительное исследование контралатерального сустава обязательно.
Полное повреждение связки выявляется как гипо- или анэхогенное образование в месте прикрепления к бедренной или большеберцовой кости. Частичное или полное повреждение связки выглядит как глобальное утолщение связки.
УЗИ-диагностику можно использовать для выявления повреждений крестообразных связок, менисков коленного сустава, коллатеральных связок, мягкотканных структур, окружающих коленный сустав.
Лечение повреждение задней крестообразной связки
В остром периоде травмы (до 2 нед) при отрыве задней крестообразной связки от внутреннего мыщелка бедра возможна рефиксация культи связки к месту анатомического прикрепления с использованием артроскопической техники.
В случае развития хронической задней нестабильности коленного сустава при компенсированной форме проводят консервативное лечение, включающее лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц, препятствующих патологическому заднему смещению голени, на массаж, электростимуляцию четырёхглавой мышцы бедра.
Субкомпенсированная или декомпенсированная задняя нестабильность коленного сустава может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсано-пластика) и внесуставные (направленные на активацию деятельности околосуставных мышц) стабилизирующие операции.
В отделении спортивной и балетной травмы ФГУ 1 ДИТО при повреждении задней крестообразной связки выполняют артроскопические внутрисуставные стабилизирующие операции с использованием однопучкового или двухпучкового аутотрансплантата из связки надколенника.
Задняя статическая стабилизация с использованием однопучкового аутотрансплантата из связки надколенника
Этот вид оперативного вмешательства применяют у пациентов с повреждениями задней крестообразной связки и менисков, одной из коллатеральных связок, а также в случае переднезадней нестабильности (т.е. при одномоментном восстановлении передней крестообразной связки и задней крестообразной связки).
На первом этапе проводят артроскопическую диагностику полости коленного сустава, выполняют все необходимые манипуляции (например, резекция менисков, иссечение культи передней крестообразной связки, обработка зон хондромаляции и дефектов хряща, удаление свободных внутрисуставных тел), осуществляют забор трансплантата из связки надколенника. Из дополнительного задне-медиального доступа осматривают задний край большеберцовой кости и освобождают его от Рубцовых тканей. По аналогии с местоположением нативной задней крестообразной связки определяют место выхода внутрикостного канала - на 1-1,5 см ниже заднего края большеберцовой кости в её середине. В рассчитанное место для большеберцового канала проводят спицу с помощью стереоскопической системы. Для определения правильного расположения спицы выполняют интраоперационные рентгенограммы в боковой проекции.
По направляющей спице вводят канюлированное сверло, размер которого зависит от размера костных блоков трансплантата. Во избежание повреждения нейроваскулярных структур используют специальный защитник.
Положение голени в этот момент - максимальное выдвижение кпереди.
Далее осматривают внутренний мыщелок бедра и выбирают место для внутрикостного канала, ориентиром служит естественное расположение задней крестообразной связки. В рассчитанное место проводят направляющую спицу. При выполнении бедренного канала необходимо поддерживать постоянный угол сгибания в коленном суставе (110-120°) для правильного расположения и облегчения просверливания канала, а также уменьшения вероятности повреждения хряща на латеральном мыщелке бедра. По спице вводят сверло и высверливают внутрикостный канал.
Следующий этап операции заключается в проведении трансплантата в полость коленного сустава. Трансплантат фиксируют интерферентным титановым или биорассасывающимся винтом. Во время введения винта необходимо максимально натянуть трансплантат, чтобы избежать накручивания его вокруг винта.
Затем трансплантат фиксируют в большеберцовом канале интерферентным винтом при сгибании голени в коленном суставе до 90° и максимальном её выведении из положения заднего подвывиха. После фиксации трансплантата на операционном столе выполняют контрольные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. После завершения операции конечность фиксируют шиной. Угол сгибания голени в коленном суставе в шине составляет 20°.
Задняя статическая стабилизация коленного сустава с использованием двухпучкового трансплантата
Показанием к проведению этой операции считают тотальную нестабильность коленного сустава (повреждение задней крестообразной связки, передней крестообразной связки и коллатеральных связок). Использование двухпучкового трансплантата при данном типе нестабильности позволяет в достаточной степени устранить ротацию голени.
На I этапе аналогично проводят артроскопическую диагностику коленного сустава и необходимые оперативные манипуляции по поводу сопутствующей внутрисуставной патологии. Аутотрансплантат шириной 13 мм забирают из связки надколенника с двумя костными блоками из нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости. Сухожильную часть трансплантата и один костный блок рассекают на две части.
Следующий этап операции (выделение места прикрепления задней крестообразной связки на большеберцовой кости, формирование тибиального канала) проводят точно так же, как и при использовании однопучкового трансплантата. Затем приступают к выполнению бедренных каналов. Центр канала для переднелатерального пучка локализован на расстоянии 7 мм от края суставного хряща и 7 мм - от крыши межмыщелковой ямки, а центр канала для заднемедиального пучка - на расстоянии 4 мм от края суставного хряща и 15 мм - от крыши межмыщелковой ямки. В намеченные точки поочерёдно проводят направляющие спицы, по ним высверливают каналы, сначала заднемедиальный, а затем переднелатеральный. Далее проводят трансплантат. Первым проводят и фиксируют заднемедиальный пучок. Затем при полном разгибании голени в коленном суставе фиксируют дистальный конец трансплантата в большеберцовом канале. После этого голень в коленном суставе сгибают до 90°, переднемедиальный пучок натягивают и при максимальном выведении голени из положения заднего подвывиха фиксируют.
Артроскопическое лечение кист подколенной области (кисты Бейкера)
Весьма частыми последствиями внутрисуставных повреждений и заболеваний коленного сустава, существенно нарушающими его функции и переносимость физических нагрузок, бывают кисты, образовавшиеся в подколенной области. По данным разных авторов, вероятность возникновения подколенных кист при различных патологических процессах в коленном суставе составляет от 4 до 20%.
Подколенные кисты, или кисты Бейкера, не являются истинными кистами. Это объёмные образования в подколенной ямке, содержащие жидкость, имеющие синовиальную оболочку и обычно связанные с коленным суставом.
Широкое внедрение в последние годы артроскопической техники для диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава, а также сведения об анатомо-функциональных особенностях сустава, полученные при эндоскопическом исследовании коленного сустава, легли в основу нового направления в лечении подколенных кист. Применение артроскопии позволило доказать, что кисты подколенной области развиваются как вторичные патологические изменения на фоне повреждений внутрисуставных структур и дегенеративных заболеваний коленного сустава.
Подколенные кисты происходят из слизистых сумок коленного сустава - замкнутых полостей, в одних случаях обособленных, в других имеющих сообщение с полостью сустава или со смежной кистой. Субстратом возникновения указанных кист становится растяжение сумок подколенной области, сообщающихся с полостью коленного сустава (в частности, сумки, расположенной между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц). Увеличение объёма жидкости в полости коленного сустава приводит к накоплению жидкости в сумке и возникновению подколенной кисты.
Проведение артроскопии позволяет выявить соустье подколенной кисты. Оно имеет вид дефекта капсулы в заднем отделе коленного сустава, локализуется чаще в его медиальном отделе на уровне или выше суставной щели, обычно имеет округлую форму и размеры от 3 до 10 мм, реже - вид щелевидного дефекта капсулы длиной до 12-15 мм.
Восстановление нормальных взаимоотношений внутрисуставных структур в коленном суставе способствует купированию кисты. Чтобы предотвратить развитие рецидива кисты и достичь более надёжного результата лечения при обнаружении соустья кисты, дополнительно к санации проводят коагуляцию соустья кисты.