Причины и патогенез первичного гиперальдостеронизма

Различают следующие этиопато-генетические и клинико-морфологические признаки первичного гиперальдостеронизма (Е. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация).

1. Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников - альдостерома (синдром Конна).
2. Двусторонняя гиперплазия или аденоматоз коры надпочечников.
   • Идиопатический гиперальдостеронизм (неподавляемая гиперпродукция альдостерона).
   • Неопределенный гиперальдостеронизм (избирательно подавляемая продукция альдостерона).
   • Глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм.
3. Альдостеронпродуцирующая, глюкокортикоидподавляемая аденома. 
4. Карцинома коры надпочечников.
5. Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм (яичники, кишечник, щитовидная железа).

Общим для всех форм первичного гиперальдостеронизма является низкая активность ренина в плазме (АРП), а различными - мера и характер ее независимости, то есть способность к стимуляции в результате различных регуляторных воздействий. Дифференцирована также и продукция альдостерона в ответ на стимуляцию или подавление. «Автономность» гиперсекреции альдостерона наиболее совершенна при альдостеромах (синдроме Конна). Сложную, неоднородную группу представляет собой первичный гиперальдостеронизм при двусторонней гиперплазии коры надпочечников, патогенез отдельных ее вариантов во многом не уточнен.

Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГ) характеризуется относительной независимостью секреции альдостерона. Так, значительное повышение внутрисосудистого объема (введение 2 л изотонического раствора натрия в течение 2 ч) не снижает уровень альдостерона, а диета с низким содержанием натрия (10 ммоль/24 ч) и прием активных салуретиков не стимулирует АРП. Наряду с этим изменение положения тела и ортостатическая нагрузка (4-часовая ходьба), а также прямое воздействие на надпочечники с помощью АКТГ, калия и, особенно, ангиотензина II повышают секрецию альдостерона, а в ряде случаев и АРП. Большинство больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом не реагируют на введение ДОКСА снижением секреции альдостерона (неподавляемый гиперальдостеронизм), однако небольшая их часть сохраняет нормальную реакцию на косвенное повышение внутрисосудистого объема, и введение препарата снижает уровень альдостерона («неопределенный» альдостеронизм). Не исключено, что относительная автономность двусторонней гиперплазии, особенно аденоматоза коры надпочечников, является результатом предшествующей длительной стимуляции. Отсюда правомерность такого понятия, как «вторично-первичный» гиперальдостеронизм. Существует ряд гипотез относительно источника стимуляции. Не отвергается влияние, исходящее из самих надпочечников, в частности из мозгового слоя. Сообщается о выделении из крови больных с идиопатическим альдостеронизмом альдостеронстимулирующего фактора, который предположительно синтезируется в промежуточной доле гипофиза, вырабатывающей значительное количество пептидных производных и проопиоме-ланокортина - ПОМК. Их альдостеронстимулирующее влияние доказано экспериментально. ПОМК является также предшественником и АКТГ, синтезируемого в передней доле. Однако, если уровень ПОМК в обеих долях в равной степени стимулируется кортикотропин-рилизинг-фактором, то чувствительность механизма отрицательной обратной связи при введении глюкокортикоидов значительно ниже со стороны гормональной продукции средней доли. Эти данные хотя исходно и сближают АКТГ и гипотетический альдостеронстимулирующий фактор средней доли гипофиза, однако указывают на разные пути их регуляции. Известно также, что дофамин и его агонисты, тормозящие синтез альдостерона, значительно активнее подавляют гормональную продукцию промежуточной доли, чем передней. Наряду с экспериментальными данными о причастности промежуточной доли гипофиза к патогенезу идиопатического гиперальдостеронизма имеются и клинические доказательства.

Существование глюкокортикоидзависимого первичного гиперальдостеронизма было впервые показано Suter-land и соавт. в 1966 г. Эта редкая форма двусторонней гиперплазии коры надпочечников, имеющая все основные клинические и биохимические черты первичного гиперальдостеронизма, включая и низкую АРП, встречается преимущественно у мужчин, нередко носит наследственный характер, прослеживаемый иногда в трех поколениях и передаваемый в качестве аутосомно-доминантного признака. Отсутствие абсолютной зависимости между АКТГ и секрецией альдостерона создает много неясных моментов в патогенезе этой формы, так как она демонстрирует реальность контроля секреции альдостерона со стороны АКТГ. Введение последнего вызывает подъем, а применение глюкокортикоидов - снижение уровня альдостерона у больных с глюкокортикоидзависимым альдостеронизмом. Известны также и глюкокортиконезависимые формы альдостеронпродуцирующих аденом коры надпочечников.

Действие альдостерона при первичном гиперальдостеронизме проявляется его специфическим влиянием на транспорт ионов натрия и калия. Связываясь с рецепторами, расположенными во многих секреторных органах и тканях (канальцы почек, потовые и слюнные железы, слизистая оболочка кишечника), альдостерон контролирует и реализует катионообменный механизм. При этом уровень секреции и экскреции калия определяется и лимитируется объемом реабсорбированного натрия. Гиперпродукция альдостерона, усиливая реабсорбцию натрия, индуцирует потерю калия, которая по своему патофизиологическому эффекту перекрывает влияние реабсорбированного натрия и формирует комплекс метаболических расстройств, лежащих в основе клиники первичного гиперальдостеронизма.

Общая потеря калия с истощением его внутриклеточных запасов приводит к универсальной гипокалиемии, а экскреция хлора и замена калия внутри клеток на натрий и водород способствуют развитию внутриклеточного ацидоза и гипокалиемического, гипохлоремического внеклеточного алкалоза.

Дефицит калия вызывает функциональные и структурные нарушения в органах и тканях: дистальном отделе почечных канальцев, в гладкой и поперечнополосатой мускулатуре, в центральной и периферической нервной системе. Патологическое влияние гипокалиемии на нервно-мышечную возбудимость усугубляется гипомаг-ниемией в результате торможения реабсорбции магния. Подавляя секрецию инсулина, гипокалиемия снижает толерантность к углеводам, а поражая эпителий почечных канальцев, делает их рефрактерными к влиянию АДГ. При этом нарушается ряд почечных функций, и прежде всего снижается их концентрационная способность. Задержка натрия вызывает гиперволемию, подавляет продукцию ренина и ангиотензина II, повышает чувствительность сосудистой стенки к различным эндогенным прессорным факторам и, в конечном итоге, способствует развитию артериальной гипертензии. При первичном гиперальдостеронизме, обусловленным и аденомой, и гиперплазией коры надпочечников, уровень глюкокортикоидов, как правило, не превышает нормы даже в тех случаях, когда морфологический субстрат гиперсекреции альдостерона включает не только элементы клубочковой зоны, но и пучковой. Иная картина при карциномах, которые характеризуются смешанным интенсивным гиперкортицизмом, а вариабельность клинического синдрома определяется преобладанием тех или иных гормонов (глюко- или минералокортикоидов, андрогенов). Наряду с этим истинный первичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен высокодифференцированным раком коры надпочечников с нормальной продукцией глюкокортикоидов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]