Медицинский эксперт статьи

Уролог

Новые публикации

Причины и патогенез поражения почек при гранулематозе Вегенера

Алексей Кривенко, медицинский редактор
Последняя редакция: 23.04.2024

Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Точная причина гранулематоза Вегенера не установлена. Предполагают наличие связи между развитием гранулематоза Вегенера и инфекцией, косвенно подтверждаемой фактами частого начала и обострения заболевания в зимне-весенний период, главным образом после респираторных инфекций, что связывают с попаданием антигена (возможно, вирусного или бактериального происхождения) через дыхательные пути. Известна также более высокая частота обострений болезни у носителей золотистого стафилококка.

В патогенезе гранулематоза Вегенера в последние годы ключевую роль отводят антинейтрофильным цитоплазматическим антителам (ANCA - Anti-Neu-trophil Cytoplasmatic Antibodies). В 1985 г. F. J. Van der Woude и соавт. впервые показали, что ANCA с высокой частотой выявляются у больных гранулематозом Вегенера, и высказали предположение об их диагностической значимости при этой форме системного васкулита. Позднее ANCA были обнаружены при других формах васкулита мелких сосудов (микроскопическом полиангиите и синдроме Черджа-Стросс), в связи с чем эту группу заболеваний стали называть ANCA-ассоциированными васкулитами. Кроме перечисленных заболеваний, в эту группу включён также экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями, протекающий без экстраренальных проявлений, который сегодня рассматривают как локальный васкулит почечных сосудов. Их отличительной особенностью служит отсутствие или скудость иммунных депозитов в сосудистой стенке, что привело к появлению термина «малоиммунные васкулиты».

ANCA - гетерогенная популяция антител, реагирующих с содержимым первичных гранул нейтрофилов и лизосом моноцитов: протеиназой-3, миелопероксидазой и реже другими ферментами (лактоферрин, катепсин, эластаза). Существуют две разновидности ANCA, дифференцируемые на основании типа свечения при непрямой иммунофлюоресценции фиксированных этанолом нейтрофилов: цитоплазматические (c-ANCA) и перинуклеарные (p-ANCA).

Цитоплазматические ANCA направлены преимущественно против протеиназы-3 и чаще присутствуют у больных гранулематозом Вегенера, хотя их не считают специфичными для этого заболевания. Перинуклеарные ANCA в 90% случаев направлены против миелопероксидазы, их выявляют главным образом при микроскопическом полиангиите, хотя они могут определяться и при гранулематозе Вегенера.

Частота выявления разных типов ANCA при поражении почек у больных гранулематозом Вегенера и микроскопическим полиангиитом.

Результат исследования	Гранулематоз Вегенера, %	Микроскопический полиангиит, %
Положительные c-ANCA (ANCA к протеиназе-3)	65-70	35-45
Положительные p-ANCA (ANCA к миелопероксидазе)	15-25	45-55
Отрицательные ANCA	10-20	10-20

К настоящему времени накоплены данные, свидетельствующие о том, что ANCA не только служат серологическим маркёром гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита, но и играют важную патогенетическую роль.

Установлено, что ANCA активируют нейтрофилы, индуцируя их адгезию к сосудистому эндотелию, дегрануляцию с освобождением протеолитических ферментов, генерирование высокоактивных метаболитов кислорода, что приводит к повреждению стенки сосуда.
Была показана способность ANCA вызывать ускорение апоптоза нейтрофилов, что в сочетании с дефектным клиренсом этих клеток фагоцитами может привести к прогрессированию некротических изменений сосудистой стенки.
Предполагают возможность взаимодействия ANCA со своими мишенями (протеиназой-3 и миелопероксидазой) на поверхности эндотелия, что также способствует его повреждению. Это взаимодействие возможно в результате либо транслокации ANCA-антигенов после высвобождения из активированных цитокинами нейтрофилов на мембрану эндотелиальных клеток, либо синтеза протеиназы-3 клетками эндотелия после стимуляции их провоспалительными цитокинами. Два последних механизма практически приводят к образованию in situ в сосудистой стенке иммунных комплексов, состоящих из ANCA и их антигенов, что, на первый взгляд, противоречит представлению о «малоиммунном» характере процесса. Вполне вероятно, что уровень этих иммунных комплексов настолько мал, что их нельзя определить стандартными иммуногистохимическими методами, но достаточен для повреждения сосудистой стенки. В настоящее время получены доказательства, подтверждающие это предположение.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Патоморфология гранулематоза Вегенера

Для гранулематоза Вегенера характерен распространённый некротизирующий панваскулит сосудов микроциркуляторного русла и артерий мышечного типа. В острую фазу процесса выявляют сегментарный фибриноидный некроз сосудистой стенки и её инфильтрацию нейтрофилами. Часто отмечают феномен кариорексиса. По мере купирования острого воспаления нейтрофилы замещаются мононуклеарными клетками, некроз - фиброзом. Характерной особенностью гранулематоза Вегенера является образование некротизирующих гранулём преимущественно в органах, сообщающихся с внешней средой, - в верхних дыхательных путях и лёгких. Клеточный состав гранулём полиморфен: в свежих гранулёмах преобладают нейтрофилы, лимфоциты, эпителиоидные гистиоциты, гигантские клетки, напоминающие клетки Пирогова-Лангханса, в созревающих - фибробласты. Свежие гранулёмы в лёгких имеют тенденцию к слиянию и последующему распаду.

Поражение почек - третий главный признак гранулематоза Вегенера, отмечаемый у 80-90% больных. При этом в дебюте болезни симптомы почечной патологии присутствуют менее чем у 20% пациентов. Характер почечного процесса при ANCA-ассоциированных васкулитах, определяется их патоморфологическими особенностями: некротизирующее воспаление мелких сосудов в почке проявляется развитием некротизирующего гломерулонефрита.

В острую фазу заболевания размеры почек нормальны или несколько увеличены, их поверхность часто имеет мелкие кровоизлияния; паренхима бледная, отёчная. При аутопсии примерно в 20% случаев отмечают папиллярный некроз, который клинически не был диагностирован.

Для острой стадии гранулематоза Вегенера характерна картина фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями. В наиболее тяжёлых случаях отмечают поражение практически всех клубочков, в которых, как правило, выявляют сегментарный некроз, охватывающий отдельные капиллярные петли, хотя возможен и тотальный некроз клубочковых капилляров. Количество клубочков с полулуниями варьирует в зависимости от тяжести процесса от 10 до 100%. По характеру расположения в клубочке полулуния могут быть сегментарными, занимающими менее 50% окружности капсулы, или циркулярными. У 15-50% больных гранулематозом Вегенера с поражением почек, по данным разных авторов, в биоптатах обнаруживают гранулематозные полулуния, содержащие многочисленные эпителиоидные и гигантские клетки. У некоторых больных гранулематозные полулуния сочетаются с обычными клеточными. В хронической стадии патологического процесса отмечают сегментарный или диффузный гломерулосклероз, фиброзные полулуния. В связи с быстрой эволюцией морфологических изменений явления гломерулосклероза могут сосуществовать с активным гломерулитом.
Тубулоинтерстициальные изменения при гранулематозе Вегенера у небольшого числа больных могут быть представлены типичными интерстициальными гранулёмами. При аутопсийном исследовании примерно в 20% случаев выявляют васкулит восходящих vasa recta с развитием сосочкового некроза, который практически невозможно выявить при помощи чрескожной пункционной нефробиопсии и который, по-видимому, развивается чаще, чем диагностируется. Хроническая стадия процесса характеризуется атрофией канальцев и фиброзом интерстиция. При иммуногистохимическом исследовании не обнаруживают депозитов иммуноглобулинов в сосудах и клубочках почек, что служит характерной особенностью малоиммунных васкулитов и гломерулонефрита, ассоциированных с наличием ANCA (тип III по классификации R. Glassock, 1997).