Как диагностируется менингококковая инфекция?

Диагностика и оценка тяжести менингококковой инфекции и септического процесса

Среди детских инфекционных болезней, приводящих к сепсису, особняком стоит менингококкемия. Раннее распознавание и лечение вероятного менингококкового сепсиса способствует снижению смертности.

Начиная с 1966 г., более двадцати пяти специальных систем оценки были предложены, чтобы определить степень тяжести менингококковых болезней. Все они рассчитаны на оценку в момент поступления ребенка с подозрением на менингококковую инфекцию. Большинство из них были созданы и адаптированы для достаточного числа различных популяций детского населения. Показатели, используемые в данных шкалах, включают клинические и лабораторные переменные или их комбинацию.

Ниже приведем клинические и лабораторные критерии, которые достоверно чаще встречались в группе умерших пациентов.

Клинические и физиологические переменные, связанные с летальным исходом (Leteurtre S. et al., 2001)

В недавно опубликованном сравнительном анализе различные шкалы были сравнены с обычно используемой шкалой PRISM, которая, как оказалось, была лучшей (Leteurtre S. étal, 2001).

[6], [7], [8], [9], [10]

Прогностический индекс менингококковой септицемии Глазго

Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score (GMSPS)

(Leclerc F. et al., 1987; Sinclair J. F., 1987; Thomson A. P. J., 1991)

Прогностическая шкала Глазго менингококковой септицемии (GMSPS) способна выявить детей с менингококкцемией и высокой вероятностью смертельного исхода. Такие дети требуют проведения более серьезной интенсивной терапии

Прогностическая шкала менингококковой септицемии Glasgow = Сумма оценок по семи параметрам.

Модифицированная шкала комы

Модифицированная шкала комы = (Баллы за открытие глаз) + + (Баллы за лучшую вербальную реакцию) + (Баллы за лучшую моторную реакцию)

Интерпретация:

• Минимальный ОМБРЗ-показатель: 0.
• Максимальный ОМБРЭ-показатель: 15.

N.В!: Для прогнозирования вероятности летального исхода оценка должна проводиться при поступлении или в процессе госпитализации.

Шкала оценки менингококкового септического шока Роттердам

Rotterdam Score (Meningococcal Septic Shock) (Komelisse R. F. et al., 1997)

Роттердамская шкала используется для прогнозирования вероятности летального исхода у детей с менингококковым септическим шоком.

Лабораторные данные:

1. Калий сыворотки.
2. Избыток/дефицит оснований.
3. Уровень тромбоцитов.
4. С-реактивный белок.

Оценка по Роттердамской шкале = 1,01 + (1,21 х Калий сыворотки, моль/л) - (0,29 х Избыток/дефицит оснований в моль/л) - (0,024 х Уровень тромбоцитов) - (3,75 х log10 С-реактивный белок, мг/л), где

• уровень тромбоцитов умножен на 109/л;
• упоминаемый log не иллюстрирует основу 10 или натуральный логарифм, гем не менее испытываемый информативный набор выказывает, чго натуральный логарифм дает слишком низкое значение.

Вероятность смерти = ехр (Роттердамская шкала)/ (ехр (Роттердамская шкала) + 1).

Мнение:

• предугаданный показатель смертности был 71% и выживаемости 90%;
• полученный результат распознан корректно у 86% пациентов; 3.

Оценка риска бактериального менингита у детей с менингеальными симптомами

Bacterial Meningitis Risk Score for Children with Meningeal Signs (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

R. Oostenbrink et al. (2001, 2002) разработали шкалу оценки риска для детей с менингеальными симптомами, основанную на клинических и лабораторных показателях. Шкала помогает в определении необходимости или ненадобности проведения люмбальной пункции у ребенка.

Параметры:

• длительность жалоб в днях;
• рвота;
• признаки менингеального раздражения;
• цианоз;
• петехии;
• нарушенное сознание (реагирует только на боль или реакция отсутствует полностью);
• С-реактивный белок сыворотки (ЦРБ).

Примечания:

• Признаки менингеального раздражения для детей до года включают напряженный родничок, раздражительность при осмотре, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, симптом треножника, или ригидность затылочных мышц.
• Признаки менингеального раздражения для детей старше года включают боль в шее, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, симптом треножника и/или ригидность затылочных мышц.

Общий балл = (Баллы за длительность жалоб) + (2 х Баллы за рвоту) + (7,5 х Баллы за признаки менингеального раздражения) + (6,5 (Баллы за цианоз) + (4 х Баллы за петехии) + + (8 х Баллы за нарушенное сознание) + (Баллы за ЦРБ).

Интерпретация:

• Минимальный балл: 0,5.
• Максимальный балл: 31.

Риск бактериального менингита считается маловероятным при оценке по шкале менее 9,5 балла, в то время как при оценке более или равной 9,5 балла риск наличия менингита составил 44%. Чем выше оценка по шкале, тем больше риск наличия менингита.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Прогностическая шкала при менингококкцемии у детей

(Prognostic Score of Leclerc et al. in Pediatric Meningococcemia) (Leclerc F. et al., 1985)

Прогностическая шкала Leclerc et al. (1985) позволяет прогнозировать выживаемость у детей, находящихся в септическом шоке, обусловленном тяжелой менингококкцемией.

Факторы, ассоциированные с повышенной смертностью при менингококкцемии, включают в себя:

• Шок.
• Кома.
• Экхиматозная или некротическая пурпура.
• Температура тела < 36 °С.
• Отсутствие менингизма.
• Уровень лейкоцитов < 10,000 на мкл.
• Уровень тромбоцитов < 100,000 на мкл.
• Фибриноген < 150 мг/дл.
• Калий > 5,0 мэкв/л.
• Уровень лейкоцитов в спинномозговой жидкости < 20 на мкл.

Так как шок является одним из основных прогностических факторов при менингококкцемии (42% пациентов умерших с шоком против 6%, у которых заболевание протекало без шока), была разработана прогностическая шкала для детей, находящихся в состоянии шока, которая базировалась на оценке следующих параметров:

• Возраст.
• Уровень калия.
• Уровень лейкоцитов в крови.
• Клинические признаки менингизма.
• Уровень тромбоцитов.

Прогностический индекс для детей в шоке = (1,7 х Уровень калия) - (Возраст) + (0,7 х Уровень лейкоцитов крови) - (1,3 х Признаки менингизма) + (Уровень тромбоцитов) + 1,9.

Интерпретация:

• 88% с баллом < -1 выжил.
• 75% с баллом < 0 выжил.
• 39% с баллом > 0 выжил.
• 24% с баллом > 1 выжил.

Предикторы исхода менингококковой инфекции в педиатрии

(Outcome Predictors of Algren et al. in Pediatric Meningococcal Infection) (Algren J. T, Lai S. et al., 1993)

Прогностические моменты no Algren et al. (1993) могут быть использованы для выявления детей с острой менингококковой инфекцией, которые находятся в группе риска по органной недостаточности и смерти. Выявлено, что шкала риска смертности в педиатрии (PRISM) может с точностью прогнозировать совокупную смертность.

Критерии включения пациентов:

• Педиатрические пациенты с острой менингококковой инфекцией, поступившие в детский госпиталь Kosair в Луисвилле, Кентукки, за 5 лет.
• Перспективное (планируемое) изучение, последовавшее за ретроспективным.
• Возраст анализируемых ретроспективных пациентов от 1 мес до 16 лет и перспективных (планируемых) от 3 мес до 16 лет.

Факторы, прорицающие органную недостаточность:

• Циркуляторная недостаточность.
• Низкий или нормальный лейкоцитарный уровень (<10,000, мкл).

Коагулопатия, где:

• Циркуляторная недостаточность = Снижение пульса, время капиллярного наполнения > 3 с, низкий уровень систолического АД (< 70 мм рт. ст. или < 5 центиля по возрасту).
• Коагулопатия = РТ > 150% от нормального, РТТ > 150% от нормального, уровень тромбоцитов < 100,000/мкл.

Органная недостаточность:

• Сердечно-сосудистая система: персистирующая или возвратная гипотензия, требующая введения изотонической жидкости болюсно > 20 мл/кг, и/или от средней до высокой дозы инотропов или инфузии вазопрессоров (например, допамин > 5 мкг/кг/мин).
• Дыхательная система: значение Pa02/Fi02 < 200 или необходимость во вспомогательной вентиляции на период более 24 ч.
• ЦНС: балл по шкале Глазго < 5.
• Гематология: лейкоциты < 3,000 на мкл, гемоглобин <5 г/дл, или ДВС (РТ и РТТ > 150% от нормы, тромбоциты < 100,000/мкл и продукты распада фибриногена > 20 мкг/мл или положительный тест протаминсульфата).
• Мочевыделительная система: креатинин > 2 мг/дл или BUN > 100 мг/дл.

Факторы, ассоциированные со смертью:

• Присутствие генерализованной органной недостаточности.
• Уровень лейкоцитов в ЦСЖ < 20/мкл.
• Уровень лейкоцитов < 10,000/мкл.
• Ступор или кома (8 баллов по шкале Глазго).
• Наличие пурпуры.
• Метаболический ацидоз (сывороточный бикарбонат < < 15мэкв/л).
• Коагулопатия.

Шкала риска смертности в педиатрии (PRISM) может с точностью прогнозировать совокупную смертность:

• шкала PRISM требует 8-24 ч монитерирования перед калькуляцией, поэтому в принятии начального решения ведения больного она может оказаться малоинформативной;
• при показании шкалы PRISM риска смертности > 50% выживших не будет;
• если риск смертности по PRISM 27-49%, то число выживших и умерших будет соразмерно;
• при использовании показателя смертности PRISM > 50% как индикатора смерти его чувствительность была равна 67%, а специфичность - 100%.

Другие находки:

• петехиальная сыпь, присутствующая менее 12 ч, не является клинически значимой.

Значения пошаговой логической регрессии:

• X = 4,806 - (10,73 х Циркуляторная недостаточность)

(0,752 х Коагулопатия) - (5,5504 х Лейкоциты < 10,000/мкл), где:

• циркуляторная недостаточность = - 1, если есть, +1, если нет;
• коагулопатия = -1, если есть, +1, если нет;
• лейкоциты < 10,000 = - 1, если да, +1, если нет.

Вероятность органной дисфункции = (exp (X)) / (1 + exp (X)):

• Y = (-12.73) - (6,800 (уровень лейкоцитов в ЦСЖ))

(7,82 (ступор или кома)), где:

• уровень лейкоцитов в ЦСЖ < 20 = - 1, если да, +1, если нет;
• ступор или кома = - 1, если есть, +1, если нет.

Вероятность смерти = (exp (Y)) / (exp (Y)).