Эпилепсия - Диагностика

Наиболее информативный метод диагностики при эпилепсии - тщательный сбор анамнеза и детальной информации о проявлениях приступов. При физикальном и неврологическом осмотре следует уделить особое внимание выявлению неврологических симптомов, которые могут указывать на этиологию и локализацию эпилептического очага. Однако при эпилепсии анамнез более важен, чем физикальный осмотр.

Лабораторное исследование крови выполняется для установления инфекционных или биохимических причин припадков, а также исходных показателей белой и красной крови, численности тромбоцитов, функции перечни и почек перед назначением противоэпилептических средств. Для исключения менингита может потребоваться люмбальная пункция.

Для выявления структурных изменений в мозге, которые могут быть причиной эпилептических припадков, - например, опухоли, гематомы, кавернозной ангиомы, артериовенозной мальформации, абсцесса, дисплазии или давнего инсульта, - может потребоваться нейровизуализирующее исследование. МРТ более информативна при эпилептических припадках, чем КТ, так как способна выявлять скрытые структурные изменения, в том числе мезотемпоральный склероз, который проявляется атрофией гиппокампа и увеличением интенсивности сигнала от него на Т2-взвешенных изображениях.

Мезотемпоральный склероз (МТС) часто обнаруживается у больных с височной эпилепсией. В связи с этим широко дебатируется вопрос - является ли он причиной или следствием припадков. Хотя у лабораторных животных МТС развивается после повторных височных припадков, имеются лишь единичные наблюдения у человека с проведением МРТ в динамике, подтверждающие возможность появления и развития признаков МТС при повторяющихся припадках. С другой стороны, гипоксия и ишемия могут вызывать изменения в гиппокампе, аналогичные тем, что наблюдаются при МТС, до появления припадков. В любом случае МТС - очень полезный нейровизуализационный маркер височной эпилепсии, позволяющий установить локализацию эпилептического очага. Это, тем не менее, не может служить доказательством того, что все эпилептические припадки у данного больного генерируются именно в этой зоне.

ЭЭГ имеет особенно важное диагностическое значение при эпилепсии. ЭЭГ представляет собой регистрацию колебаний во времени электрических потенциалов между двумя точками. Обычно ЭЭГ записывается с помощью 8-32 пар электродов, устанавливаемых над разными участками головы. Регистрация электрической активности обычно происходит в течение 15-30 мин. В идеале ЭЭГ желательно записать как во время бодрствования, так и во время сна, поскольку эпилептическая активность может проявиться только в состоянии сонливости или поверхностного сна. Специалисты по ЭЭГ интерпретируют ее данные, обращая внимание на общий вольтаж, симметричность активности соответствующих участков мозга, частотный спектр, наличие определенных ритмов, например, альфа-ритма частотой 8-12/с в задних отделах мозга, наличие фокальных или пароксизмальных изменений. Фокальные изменения могут выявляться в форме медленных волн (например, дельта-активности частотой 0-3/с или тета-активности частотой 4-7/с) либо в форме снижения вольтажа ЭЭГ. Пароксизмальная активность может проявляться наличием пиков, острых волн, комплексов «пик-волна», изменениями, сопровождающими эпилептические припадки.

Обычно ЭЭГ редко удается снять во время припадка. Поэтому в тех случаях, когда припадок нужно обязательно зафиксировать для уточнения локализации эпилептического очага при планировании оперативного вмешательства, необходима длительная регистрация ЭЭГ. Видео- и аудиорегистрацию можно синхронизировать с ЭЭГ для того, чтобы выявить соответствие между поведенческими феноменами и электрической активностью. В некоторых случаях перед оперативным вмешательством приходится прибегать к инвазивной регистрации ЭЭГ с помощью внутричерепных электродов.

Данные ЭЭГ, взятые сами по себе, не могут служить основанием для диагностики эпилепсии. ЭЭГ - это лишь дополнительное исследование, подтверждающее данные анамнеза. Следует учитывать, что у некоторых лиц выявляются патологические пики на ЭЭГ, но никогда не бывает припадков, и, следовательно, у них нельзя диагностировать эпилепсию. Напротив, у больных с эпилепсией в межприступном периоде ЭЭГ может быть нормальной.

Имитация эпилепсии

Некоторые состояния могут проявляться патологическими движениями, ощущениями, утратой реактивности, но они не связаны с патологическим электрическим разрядом в головном мозге. Так, обморок может быть неправильно расценен как эпилептический припадок, хотя в типичном случае не сопровождается столь длительным периодом судорог. Резкое снижение перфузии мозга может вызвать симптомы, сходные с эпилепсией. Гипогликемия или гипоксия способны вызвать спутанность сознания, как при эпилептическом припадке, а у некоторых больных могут возникать трудности в дифференциальной диагностике припадков с тяжелыми приступами мигрени, сопровождающимися спутанностью сознания. Транзиторная глобальная амнезия проявляется внезапно возникающей и спонтанно проходящей утратой способности запоминать новую информацию. От сложных парциальных припадков ее можно отличить по продолжительности (несколько часов) или по сохранности всех других когнитивных функций. Нарушения сна, такие как нарколепсия, катаплексия или чрезмерная дневная сонливость, могут также напоминать эпилептические припадки. Экстрапирамидные расстройства, такие как тремор, тики, дистонические позы, хорея, иногда ошибочно принимают за простые моторные парциальные припадки.

[1], [2], [3]

Состояния, имитирующие эпилепсию

Существует много клинических картин и классификаций, но их нельзя признать удовлетворительными. В частности, показано, что шизофрения в большей мере распространена среди пациентов с эпилепсией, чем среди пациентов, страдающих иными хроническими неврологическими расстройствами, такими, например, как мигрень. Теоретически все они могут быть связаны с совершением преступлений. В литературе описаны следующие состояния:

1. Галлюцинации и/или тяжелые эмоциональные расстройства, случающиеся в связи с припадком: во время ауры или во время одного из прочих нарушений сознания.
2. Параноидные галлюцинаторные состояния после припадков grand mal, продолжающиеся две-три недели и сопровождающиеся помрачением сознания.
3. Преходящие шизофреноподобные эпизоды, заканчивающиеся сами собой и наблюдаемые между припадками. Они могут очень различаться от случая к случаю: некоторые пациенты полностью сохраняют высокую степень сознания, в то время как у других сознание «замутнено». У некоторых отмечается амнезия, а некоторые всё хорошо помнят. У одних отмечается аномальная ЭЭГ, а у других - ЭЭГ нормализуется (и становится аномальной с прекращением психоза). Некоторые эффекты обусловлены терапией.
4. Хронические шизофреноподобные психозы, идентичные параноидной шизофрении. Описаны в связи с длительной историей эпилепсии (обычно височной), продолжающейся более 14 лет.
5. Аффективные расстройства. Складывается впечатление, что эти расстройства чаще встречаются у лиц, страдающих височной эпилепсией. Они обычно краткие по времени и завершаются сами собой. Случаются также аффективные и шизоаффективные психозы. Тем не менее необходимо помнить, что среди лиц, страдающих эпилепсией, повышен уровень суицидов.
6. Обмороки
7. Расстройства сна (нарколепсия, катаплексия, чрезмерная дневная сонливость)
8. Ишемические атаки
9. Нарушения сердечного ритма
10. Гипогликемия
11. Флюксия
12. Приступы мигрени со спутанностью сознания
13. Транзитная глобальная амнезия
14. Вестибулопатии
15. Дрожательные гиперкинезы, тики, дистония
16. Панические атаки
17. Неэпилептические припадки {психогенные припадки, псевдоприпадки)

Психогенные состояния также трудно отличить от эпилептических припадков. К таким состояниям относятся панические атаки, гипервентиляция, синдром эпизодической потери контроля (приступы ярости, перемежающееся эксплозивное расстройство), а также психогенные припадки, которые бывает особенно трудно отличить от истинных эпилептических припадков. При приступах задержки дыхания (аффективно-респираторных приступах) ребенок в состоянии гнева или испуга задерживает дыхание, синеет, утрачивает сознание, после чего возможны подергивания. Ночные страхи характеризуются внезапным неполным пробуждением из состояния сна с пронзительным криком и спутанностью сознания. Хотя приступы задержки дыхания и ночные страхи вызывают настороженность родителей, это доброкачественные состояния. Психогенные припадки называют также психосоматическими припадками, псевдоприпадками или неэпилептическими припадками. Они провоцируются подсознательным конфликтом. В большинстве случаев неэпилептический припадок представляет собой не сознательную симуляцию припадка, а подсознательную психосоматическую реакцию на стресс. Лечение психогенных припадков состоит в психологическом консультировании и поведенческой терапии, а не в применении противоэпилептических средств. Видеоэлектроэнцефалографический мониторинг обычно необходим для подтверждения диагноза психогенных припадков, поскольку изменения, обычно наблюдаемые при эпилептическом припадке, при психогенном припадке отсутствуют. Поскольку припадки, имитирующие эпилептические, бывает трудно отличить от истинных эпилептических припадков, некоторые пациенты, у которых ошибочно диагностирована эпилепсия, в течение многих лет лечатся неадекватно, принимая противоэпилептические средства. Получение подробной информации о характере приступа имеет ключевое значение для диагностики псевдоприпадков. При этом особое внимание следует уделить характеру продрома, стереотипности, длительности приступов, ситуации, в которой они возникают, провоцирующим факторам, особенностям поведения больного во время приступов.

[4], [5], [6]