Красная волчанка и волчаночный нефрит - Диагностика

Дифференциальная диагностика красной волчанки и волчаночного нефрита

При развёрнутой клинической картине системной красной волчанки диагностика волчаночного нефрита практически не представляет трудности. Диагноз устанавливают при наличии любых 4 и более из 11 диагностических критериев Американского общества ревматологов (1997).

• Эритема лица («бабочка»).
• Дискоидная сыпь.
• Фоточувствительность.
• Хейлит, язвы полости рта.
• Неэрозивный артрит.
• Серозит (плеврит, перикардит).
• Поражение почек (протеинурия более 0,5 г/сут и/или гематурия).
• Неврологические расстройства (судороги или психозы).
• Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения и/или лимфопения, тромбоцитопения).
• Повышение титра антител к ДНК, наличие антител к Sm-Ar, антифосфолипидных антител (включая IgG и IgM антител к кардиолипину или волчаночный антикоагулянт).
• Положительный тест на антинуклеарный фактор.

Дифференциальная  диагностика  волчаночного  нефрита  проводится с другими системными заболеваниями, протекающими с поражением почек: узелковым полиартериитом, пурпурой Шёнлейна-Геноха, лекарственной болезнью, аутоиммунным гепатитом, ревматоидным артритом, миеломной болезнью, инфекциями (подострый инфекционный эндокардит, туберкулёз). При стёртых системных проявлениях необходимо дифференцировать волчаночный нефрит от хронического гломерулонефрита. В этих случаях неоценимую помощь может оказать биопсия почки, поскольку при гистологическом исследовании полученного материала могут быть выявлены специфические морфологические признаки люпус-нефрита.

• Узелковый полиартериит, в отличие от системной красной волчанки, развивается преимущественно у мужчин в возрасте 30-50 лет и протекает с периферическими асимметричными полиневритами, абдоминалгиями, коронариитом, лейкоцитозом. Поражение почек при узелковом полиартериите проявляется васкулитом почечных сосудов с развитием стойкой, часто злокачественной артериальной гипертензии при умеренно выраженном мочевом синдроме (протеинурия, часто в сочетании с микрогематурией). Нефротический синдром формируется крайне редко.
• Поражение почек при пурпуре Шёнлейна-Геноха (геморрагический васкулит) часто сочетается с поражением крупных суставов, кожи (характерны рецидивирующие симметричные геморрагические высыпания на голенях, ягодицах, локтях), болевым абдоминальным синдромом. Заболевают чаще дети и подростки, нередко после респираторной инфекции. Нефрит, как правило, протекает с необычной для системной красной волчанки макрогематурией и высоким уровнем IgA в крови.
• Близкая к волчаночному нефриту клиническая картина может возникать при ревматоидном артрите с поражением почек, особенно при наличии других системных проявлений (лимфаденопатия, анемия, поражение лёгких). Однако ревматоидному артриту свойственны длительное течение болезни с развитием стойких деформаций суставов, выраженные рентгенологические изменения (эрозивный артрит), высокие титры ревматоидного фактора в крови (при системной красной волчанке ревматоидный фактор в крови отмечают не часто и в низких титрах). При биопсии почки более чем у 30% пациентов выявляют амилоид, который при системной красной волчанке практически не обнаруживают.
• Иногда трудно дифференцировать волчаночный нефрит от поражения почек при лекарственной болезни, а также при аутоиммунном гепатите из-за многочисленных системных проявлений, свойственных этим за болеваниям так же, как и системной красной волчанке.
  • Поражение почек при лекарственной болезни чаще протекает по типу интерстициального нефрита, характерной особенностью которого, помимо умеренного мочевого синдрома и острой почечной недостаточности разной степени выраженности, считают канальцевые нарушения, проявляющиеся в первую очередь снижением относительной плотности мочи. При морфологическом исследовании отмечают преобладание изменений канальцев и интерстиция.
  • При аутоиммунном гепатите нефрит редко сопровождается массивной протеинурией; для него наиболее характерен тубулоинтерстициальный компонент, часто с выраженными канальцевыми дисфункциями. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеют признаки серьёзного поражения печени.
• Дифференциальная диагностика волчаночного нефрита провидится с миеломной нефропатией проводят у женщин старше 40 лет при наличии резко увеличенной СОЭ, анемии, болей в костях в сочетании с массивной протеинурией без формирования нефротического синдрома или прогрессирующей почечной недостаточностью. Миеломную болезнь подтверждают с помощью рентгенологического исследования плоских костей, иммуноэлектрофореза белков крови и мочи, стернальной пункции. Биопсия почки при подозрении на миеломную болезнь проводить нежелательно из-за опасности кровотечения.
• Для больных системной красной волчанкой крайне важна дифференциальная диагностика волчаночного нефрита с инфекциями, требующими массивной антибактериальной терапии, в первую очередь с подострым инфекционным эндокардитом и туберкулёзом с параспецифическими реакциями.
  • Подострый инфекционный эндокардит протекает с лихорадкой, лейкоцитозом, реже лейкопенией, анемией, повышением СОЭ, поражением сердца, иногда почек. Нефрит чаще имеет гематурический характер, однако возможно развитие нефротического синдрома и даже быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Важным дифференциально-диагностическим признаком служит формирование аортальной недостаточности, которая крайне редко развивается при эндокардите Либмана-Сакса у больных системной красной волчанкой. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют «малые» признаки подострого инфекционного эндокардита: симптомы барабанных палочек и часовых стёкол, признак Лукина-Либмана, положительный симптом щипка. В сомнительных случаях необходимы посев крови и пробное лечение высокими дозами антибактериальных препаратов.
  • Не менее важно исключить туберкулёз (который может присоединиться к волчаночному нефриту после массивной иммунодепрессив-ной терапии).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]