Рак простаты (рак предстательной железы) - Диагностика

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование - базовая диагностическая методика при первичном обследовании больных аденомой простаты. Простота её использования сочетается с достаточно низкой точностью стадирования распространённости опухолевого процесса. Пальцевое ректальное исследование помогает выявить до 50,0% опухолей с экстракапсулярным ростом. Около половины случаев локализованных форм рака простаты по данным пальцевого ректального исследования, интраоперационно оказываются стадиями Т3 и даже Т4, что снижает ценность данной методики. Тем не менее простота и невысокая стоимость делают пальцевое ректальное исследование незаменимым, как при первичной диагностике, так и при последующем стадировании. особенно в комбинации с другими методами. Сывороточный простатоспецифический антиген ПСА - сериновая протеаза, которую вырабатывает почти исключительно эпителий простаты. Предельная нормативная величина ПСА составляет 4,0 нг/мл. Проведённые в последнее время исследования свидетельствуют о достаточно высокой частоте обнаружения клинически значимых случаев рака простаты (до 26,9%) при более низких значениях ПСА. В связи с этим большинство зарубежных авторов рекомендуют выполнять биопсию простаты при повышении уровня ПСА более 2 нг/мл.

Уровень ПСА в целом отражает распространённость и напрямую связан с патологической стадией и объёмом опухоли. Многие исследователи отмечают чёткую корреляцию показателей предоперационного уровня ПСА сыворотки крови с частотой экстракапсулярной экстензии. Показано, что значительный риск экстракапсулярной экстензии существует у пациентов с уровнем ПСА превышающим 10,0 нг/мл. У данной категории больных вероятность экстрапростатического распространения опухоли приблизительно в 2 раза выше по сравнению с теми, у кого ПСА менее 10,0 нг/мл. Кроме того, у 20% мужчин с уровнем ПСА более 20,0 нг/мл и у 75% с уровнем более 50 нг/мл присутствует поражение регионарных тазовых лимфатических узлов. Уровень ПСА, превышающий 50 нг/мл, ассоциирован с высоким риском диссеминированного процесса, а более 100 нг/мл всегда указывает на отдалённые метастазы.

В связи с тем. что уровень ПСА зависит от ряда сопутствующих заболеваний железы (простатит, аденома) и степени дифференцировки опухоли, его необходимо оценивать в комплексе с другими показателями.

С целью повышения специфичности данной диагностики рака простаты (рака предстательной железы) предлагают различные ПСА-параметры (дериваты), из которых важное клиническое значение имеют: коэффициент свободного и общего ПСА (f/t-ПСА), уровень ежегодного роста ПСА, значение плотности ПСА простаты и переходной зоны, возрастные нормы и период удвоения уровня ПСА. Наибольшее клиническое значение представляет собой определение коэффициента соотношения свободного и связанного ПСА (f/t-ПСА). Если подобное соотношение не превышает 7-10%, речь идёт преимущественно о раке, в то время когда коэффициент достигает 25%, можно с уверенностью говорить об аденоме простаты. Плотность ПСА представляет отношение уровня сывороточного ПСА к объёму простаты. Значения рассчитанной величины, превышающие 0,15 нг/(млхсм²), свидетельствуют в пользу рака простаты. Ежегодный прирост уровня ПСА при последовательных измерениях более 0.75 нг/мл также означает злокачественный процесс. Однако специфичность данного показателя достаточно низкая вследствие использования тест-систем с различной пороговой чувствительностью.

Применение последних достижений молекулярной биологии позволяет открывать и внедрять в клиническую практику новые опухолевые маркёры, имеющие более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА. Среди возможных альтернатив можно выделить определение хепсина, NMP 48 и ряда других. Одним из наиболее перспективных биомаркёров считают ПСА3 (DD3), который можно определить в моче после пальцевого ректального исследования простаты. Чувствительность и специфичность этого метода составляет 74 и 91%, соответственно, что имеет особое значение в группе пациентов с ПСА ниже 4,0 нг/мл.

[5], [6], [7], [8], [9]

Биопсия простаты

Биопсия простаты важный и необходимый этап в процессе диагностики рака простаты. Она не только обеспечивает гистологическую верификацию диагноза. но и позволяет оценить распространённость опухоли и её размеры, степень дифференцировки и характер роста. Эти данные оказывают решающее влияние на определение клинической стадии заболевания и прогноза у конкретного пациента, а также на выбор метода лечения.

Общепринятая в настоящее время методика - трансректальная мультифокальная биопсия под ультразвуковым контролем при помощи специальной тонкой автоматической иглы. Широко применяемую ранее аспирационную биопсию. позволявшую только подтвердить факт существования опухоли, но не дающую Достоверной информации о гистологической структуре, используют всё реже.

С внедрением в клиническую практику определения ПСА сыворотки крови показания для выполнения биопсии расширены.

Стандартные показания:

• повышение уровня ПСА выше возрастной нормы: пороговым считают значен 4 нг/мл. но v пациентов моложе 50 лет эта граница снижена до 2,5 нг/мл;
• уплотнение, выявляемое в простате при пальцевом ректальном исследовании;
• гипоэхогенные очаги, выявляемые при ТРУЗИ;
• необходимость уточнения стадии заболевания и определения метода лечения при подтвержденном раке простаты при отсутствии адекватных данных (после ТУР, открытой аденомэктомии), а также во время наблюдении после лучевой терапии при подозрении на рецидив заболевания.

Противопоказаниями для биопсии могут быть выраженные геморроидальные узлы, затрудняющие проведение ультразвукового датчика в прямую кишку, проктит, тяжёлое общее состояние пациента, обострение инфекционных заболеваний, лихорадка, прием пациентом препаратов, снижающих свертываемость крови.

Основной технический принцип системное выполнение биопсии, т.е. столбики ткани берут не только из подозрительных участков, но и равномерно из всей периферической зоны. В настоящее время стандартной по-прежнему считают шестипольную (секстантную) схему биопсии, при которой в периферической зоне каждой доли простаты берут по три столбика ткани: из базальной, средней (между базисом и апексом) и апикальной частей железы. Столбики получают по биссектрисе угла между вертикалью и прямой, проходящей по краю простаты при поперечной плоскости сканирования. Дополнительные столбики берут из гипоэхогенных пли определяемых пальпаторно очагов.

В настоящее время более перспективна методика латерализации уколов. Забор столбика проводят по краю контура железы, обеспечивая максимальное представительство ткани периферической зоны в столбике. Все большее распространение в последние годы получают схемы с 8. 10. 12 уколами и более, подтвердившие свое преимущество, особенно при ПСА менее 10 нг мл и при объеме простаты более 50 см². Для железы объемом менее 50 см² предложена методика веерной биопсии, при которой все шесть уколов выполняли в одной плоскости, проходившей через верхушку железы, что обеспечивало более полный захват ткани периферической зоны.

Биоптат из семенных пузырьков забирают при показателях ПСА выше 20 нг/мл, локализации опухоли в базальных отделах железы, ультразвуковых признаках инвазии.

При оценке полученного биопсийного материала следует учитывать не только присутствие аденокарциномы простаты, но и распространённость поражения (одна или обе доли железы, количество столбиков с опухолью и локализация в пределах доли, частота выявления опухолевой ткани или ее протяженность в каждом столбике), степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, вовлечённость капсулы железы, сосудистую и периневральную инвазию (как неблагоприятный прогностический признак), а также простатическую интраэпителиальную неоплазию, особенно высокой степени, которую считают предраковым состоянием.

Поскольку отсутствие в полученных при биопсии образцах ткани раковых клеток не служит гарантией отсутствия злокачественной опухоли, естественен вопрос о необходимости повторного выполнения биопсии. Показания для повторной биопсии:

• выявленная при первичной биопсии простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени;
• тенденция к увеличению количества ПСА у пациента с первичной отрицательной биопсией, ежегодный прирост ПСА, превышающий 0,75 нг/мл;
• выявление у пациента с первичной отрицательной биопсией ранее не определяемых падьпаторных и/или ультразвуковых изменений;
• подозрения о нерадикальности лучевой терапии в процессе наблюдения пациентов;
• отсутствие достаточной информации об опухоли после первично выполненной аспирационной биопсии.

Техника повторной трансректальной мультифокальной биопсии простаты отличается от первичной биопсии необходимостью взятия столбиков ткани не только из периферической зоны железы, но и из транзиторной зоны, поскольку вероятность выявления там рака при первичной отрицательной биопсии из периферической зоны существенно возрастает. Таким образом, число биоптатов при повторной процедуре возрастает по сравнению с первой биопсией. Повторную процедуру выполняют через 3-6 мес после первой.

Наиболее распространённые осложнения трансректальной биопсии простаты макрогематурия, гемоспермия, ректальное кровотечение, вегетососудистые реакции. лихорадка, острая задержка мочеиспускания, повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Существует также вероятность развития абсцесса простаты, эпидидимита. Распространение опухолевых клеток по ходу иглы в ткани простаты не имеет на сегодняшний день доказанного клинического значения, как и возможная гематогенная диссеминация опухоли в результате биопсии.

Степень дифференцировки рака простаты (рака предстательной железы)

Степень дифференцировки аденокарциномы также оказывает влияние на частоту экстракапсулярной экстензии. Вероятность обнаружения экстракапсулярной экстензии в операционном материале при сумме Глисона менее 7 составляет 3,7-16,0%, а при сумме 7 и более 32-56%. Точность предсказания экстапростатического распространении опухоли на основании уровня ПСА и суммы Глисона (особенно у пациентов с ПСА более 10 нг/мл и суммой Глисона более 7) значительно превышает результаты МРТ н составляет соответственно 89,7% и 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лучевая диагностика рака простаты (рака предстательной железы)

ТРУЗИ, КТ, МРТ используют в диагностике и предоперационном стадировании рака простаты с тремя целями: определение степени местного распространения процесса (гипоэхогенные очаги, экстракапсулярная экстензия и инвазия в семенные пузырьки), состояния регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов. Многие исследования показали отсутствие разницы в точности определения степени местного распространения рака простаты между МРТ и ТРУЗИ. Было показано, что чувствительность ТРУЗИ при исследовании наличия и локализации экстракапсулярной экстензии составляет всего 66,0%, а специфичность в диагностике рака простаты - 46,0%.

Внедрение в клиническую практику МРТ с эндоректальной катушкой позволило повысить чувствительность и специфичность метода в диагностике экстракапсулярной экстензии. Критерии отбора для таких групп:

• более 50.0% позитивных столбиков, полученных при биопсии простаты при уровне ПСА менее 4 нг/мл и сумме Глисона 7:
• уровень ПСА 4-10 нг/мл при сумме Глисона 5-7:
• уровень ПСА 10-20 нг/мл при сумме Глисона 2-7

Достаточно низкая эффективность лучевых методов в диагностике поражения регионарных лимфатических узлов ограничивает их применение. Большинство авторов считают целесообразным выполнение КТ, МРТ для определения вовлечённости регионарных лимфатических узлов у пациентов с очаговыми изменениями при пальцевом ректальном исследовании в виде узлов «хрящевиднон плотности» (высокая вероятность экстракапсулярной экстензии) и неблагоприятными результатами биопсии простаты (сумма Глисона более 7, периневральная инвазия).

Наличие и распространенность метастазов в кости четко отображают прогноз, а их раннее выявление предупреждает врача о возможных осложнениях. Наиболее чувствительный метол в выявлении метастазов в кости сцинтиграфия. По своей чувствительности она превосходит физикальное обследование, определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (в 70% наблюдений костные метастазы сопровождает повышение активности костной изоформы щелочной фосфатазы), рентгенографию. Вероятность обнаружения метастазов в кости при низком уровне ПСА мала, и в отсутствии жалоб при ПСА менее 20 нг/мл, высоко- и умеренно дифференцированных опухолях от сцинтиграфии можно отказаться. В тоже время при низкодифференцированных опухолях и прорастании капсулы остеосцинтиграфия показана независимо от уровня ПСА.

Тазовая лимфаденэктомия

Тазовая лимфаденэктомня (открытая или лапароскопическая) - «золотой стандарт» определения распространённости опухолевого процесса в регионарных лимфатических узлах вследствие низкой чувствительности и специфичности клинических и лучевых методов. Так, по данным номограмм (таблицы Партина). вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при сумме Глисона 8-10 составляет 8-34%, в то же время гистологическое исследование удаленных при лимфодиссекции узлов у данной группы больных показало наличие опухолевого процесса в 55-87%. Лимфаденэктомию часто выполняют перед различными методами лечения больных раком простаты (позадилонная, промежностная простатэктомия, лучевая терапия). Критерии для проведения тазовой лапароскопической лимфаденэктомии перед окончательным вариантом лечения в настоящее время окончательно не определены. Наиболее часто ее выполняют пациентам с суммой Глисона более 8, высокой вероятностью зкстракапсулярной экстензии, по данным пальцевого ректального исследования. ПСА более 20 нг/мл или наличии увеличенных лимфатических узлов по данным лучевой диагностики рака простаты (рака предстательной железы).

Необходимо отметить, что предсказательная ценность вышеперечисленных показателей увеличивается при их суммарной оценке. Большой вклад в этой области был сделан А.В. Партином и соавт., которые, проанализировав результаты выполнения РПЭ у нескольких тысяч пациентов, создали номограммы (таблицы Партина), позволяющие предсказать вероятность локализованного РПЖ, экстракапсулярной экстензии, поражения лимфатических узлов и семенных пузырьков у пациентов. Эти таблицы были разработаны на основании сопоставления значений предоперационного уровня ПСА, суммы Глисона, данных, полученных при биопсии простаты, и патоморфологического заключения макропрепарата после операции данных.