Диагностика дискинезий желчевыводящих путей

Ультразвуковое исследование

Преимущества:

• неинвазивность;
• безопасность;
• высокая специфичность (99%);
• отсутствие необходимости особой подготовки обследуемого;
• быстрое получение результатов.

Показания к исследованию:

• абдоминальный синдром;
• желтуха;
• пальпируемое образование в верхних отделах живота;
• гепатоспленомегалия.

Ультразвуковые признаки заболеваний билиарной системы

Рентгенологические исследования

Это ведущие исследования в диагностике заболеваний жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

В педиатрической практике широкое распространение получили два метода:

1. выделительная внутривенная холецисто- и холецистохолангиография;
2. выделительная пероральная холецисто- и холецистохолангиография.

Методы основаны на способности печени выделять некоторые введённые в организм рентгеноконтрастные вещества и концентрировать их в жёлчном пузыре. Рентгеноконтрастные вещества можно вводить в вену или применять внутрь. В случае приёма внутрь контраст всасывается в кишечнике, далее по системе воротной вены проникает в печень, выделяется гепатоцитами в жёлчь и попадает в жёлчный пузырь. При внутривенной холеграфии контраст непосредственно попадает в кровяное русло, достигает клеток печени и выделяется с жёлчью.

Преимущества рентгенологических методов

Пероральная холеграфия:

• метод физиологичен;
• позволяет изучить морфологию и функции желчевыводящей системы (двигательную и концентрационную функции, растяжимость жёлчного пузыря).

Внутривенная холеграфия:

• проста в выполнении и не требует специальной подготовки;
• сокращает сроки диагностики;
• даёт более контрастное изображение желчевыводящей системы.

Противопоказания к холеграфии:

• паренхиматозные заболевания печени; гипертиреоз;
• пороки сердца в фазе декомпенсации;
• нефрит;
• повышенная чувствительность к йоду;
• острые холангиты; желтуха.

Транспечёночная холангиография применяется при механических желтухах. Проводят чрезбрюшную пункцию расширенного внутрипечёночного протока, под контролем УЗИ или рентгеноскопии вводят водорастворимую контрастную взвесь, серийно выполняют рентгенографию. Метод можно использовать в лечебных целях для разгрузки желчевыводящей системы.

Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография - наиболее достоверный метод, позволяющий исследовать панкреатические и жёлчные протоки путём сочетания дуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Метод можно использовать и с лечебной целью для проведения сфинктеротомии с экстракцией и самопроизвольным пассажем камней (у детей применяют редко).

Компьютерная томография - высокоинформативный усовершенствованный рентгенологический метод, позволяющий получить большое число поперечных срезов исследуемого органа и оценить его размеры, форму и структуру.

Радионуклидная холесцинтиграфия - диагностический метод, основанный на ослаблении сцинтиграфического изображения жёлчного пузыря в результате поглощения клетками печени радиоактивного вещества. Особенности кинетики радиофармпрепарата (РФП) позволяют решить следующие диагностические задачи:

• оценка анатомо-функционального состояния печени и портального кровотока;
• оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы;
• оценка состояния ретикулоэндотелиальной системы печени.

У детей данный метод используют при абдоминальном болевом синдроме и гепатомегалии, при невозможности проведения внутривенной холеграфии из-за непереносимости йодсодержащих препаратов.

Тепловизионное исследование основано на регистрации инфракрасного излучения с поверхности тела пациента в чёрно-белом или цветном изображении при электронно-оптическом сканировании. Метод безвреден, неинвазивен, не имеет противопоказаний, прост в применении.

Лапароскопическая диагностика используется в тех случаях, когда необходимо получить информацию о состоянии жёлчного пузыря и его васкуляризации, выявить выпот в брюшной полости, признаки перихолецистита и поражения паренхимы печени.

Магнитно-резонансная томографическая холангиография (МРТ- холангиография) позволяет оценить состояние жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

[2], [3], [4], [5], [6]

Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование в последние годы подвергается критике в связи с его влиянием на эмоциональную сферу ребёнка. Тем не менее, микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследование жёлчи позволяет точнее определить характер изменений в билиарной системе, оценить предрасположенность к желчнокаменной болезни. При дуоденальном зондировании возможно оценить и моторику желчевыводящих путей. Исследование проводят утром натощак. После введения зонда обследуемый ложится на левый бок, проводят отсасывание желудочного содержимого. Затем пациента при продвижении зонда укладывают на правый бок. Зондирование производят фракционно.

• Первая фаза - фаза общего жёлчного протока. Получают порцию жёлчи от момента введения зонда до введения стимулятора (порция А). За 10-20 мин выделяется 15-20 мл жёлчи жёлтого цвета. Это смесь дуоденального содержимого и панкреатического секрета.
• Вторая фаза - фаза закрытого сфинктера Одди. Это период времени от момента введения желчегонного стимулятора до появления следующей порции жёлчи. В качестве стимулятора используют 25-30 мл 33% раствора магния сульфата (0,5- 1,0 мл/кг). Длительность фазы составляет 3~6 мин.
• Третья фаза - фаза пузырного протока. За 3-5 мин получают 3-5 мл отделяемого.
• Четвёртая фаза - пузырная. В течение 15-25 мин выделяется жёлчь из жёлчного пузыря (порция В) в количестве 30-50 мл.
• Пятая фаза - печёночная. Выделяется жёлчь из печёночных ходов (порция С) светло-жёлтого цвета.

Далее результаты сбора жёлчи анализируют: определяют динамику желчевыделения, скорость поступления жёлчи в каждую фазу зондирования. Определение количества кристаллов холестерина, билирубината кальция, наличие лейкоцитов, эпителия, паразитов проводят с помощью микроскопического исследования. Производят посев порций жёлчи на специальные среды. В случае роста микробной флоры определяют её чувствительность к антимикробным препаратам. В порциях жёлчи В и С при биохимическом исследовании определяют концентрацию общего холестерина, свободных жёлчных кислот и их конъюгатов, билирубина, сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка, лизоцима, липидов, активность ферментов (лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, креатинкиназа и др.). Изменения данных показателей имеют важное диагностическое значение. Повышение концентрации общего билирубина и холестерина указывает на явления холестаза; повышение холестерина при одновременном снижении жёлчных кислот - на нарушение коллоидной устойчивости жёлчи. При нарушении концентрационной способности жёлчного пузыря снижается липопротеидный комплекс жёлчи. На воспалительный процесс в билиарной системе указывает повышение в жёлчи концентрации общего белка. Метод кристаллографии основан на способности ряда веществ нарушать центры кристаллизации в условиях воспаления с появлением разветвленных кристаллов (оценку проводят в порциях жёлчи В и С).

[7], [8], [9]

Алгоритм определения характера нарушений моторики желчевыводящих путей

Вариант 1.

При дуоденальном зондировании оценивают:

1. характер моторики;
2. тонус сфинктеров.

Если результаты дуоденального зондирования не дают однозначного ответа о характере моторики, проводят УЗИ жёлч-ного пузыря с функциональным тестом. •

Вариант 2.

1. УЗИ, пероральная холецистография:
2. оценивают моторику жёлчного пузыря;
3. состояние тонуса сфинктеров остаётся неизвестным.

Если стимуляция жёлчного пузыря и его гипермоторика сопровождаются появлением боли, купируемой спазмолитиками, можно предположить гипертонию сфинктеров.

Замедление опорожнения жёлчного пузыря возможно:

1. при его гипокинезии в сочетании с нормальным или сниженным тонусом сфинктеров;
2. при нормальной моторике или гиперкинезии в сочетании с повышенным тонусом сфинктеров (проявляется болью, купируемой спазмолитиком).

Ускоренное опорожнение жёлчного пузыря возможно:

1. при гиперкинезии в сочетании с нормальным или сниженным тонусом сфинктеров;
2. при гиперкинезии в сочетании с повышенным тонусом сфинктеров (проявляется болью, купируемой спазмолитиком).

При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта изменения в общем и биохимическом анализе крови отсутствуют.

Дисфункции жёлчного пузыря вторичного характера наблюдают при следующих состояниях:

1. соматостатинома и терапия соматостатином;
2. строгая длительная диета при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язвенная болезнь), приводящая к развитию «ленивого» жёлчного пузыря;
3. дистрофия или атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (атрофический дуоденит), приводящая к снижению синтеза холецистокинина;
4. малоподвижный образ жизни, ожирение, нерегулярное питание, большие интервалы между приёмами пищи;
5. системные заболевания - диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия;
6. воспалительные заболевания жёлчного пузыря и конкременты в его полости;
7. высокая концентрация эстрогенов в сыворотке крови (во вторую фазу менструального цикла);
8. послеоперационные состояния.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]