Диагностика гипотрофии

Диагностика гипотрофии на основе анамнеза

При сборе анамнеза важно оценить:

• характер диеты больного;
• употребление необычных продуктов;
• резкую смену рациона;
• приём лекарственных средств, витаминных и минеральных добавок;
• появление необычных вкусовых пристрастий;
• попёрхивание при употреблении густой пищи;
• эпизоды срыгивания и рвоты.

Необходимо отметить и другие признаки патологии ЖКТ, которым свойственна гипотрофия: вздутие и боли в животе, диарею, запоры или неустойчивый стул, примесь крови в стуле. Необходимо выяснить, не отмечалась ли общая слабость, повышенная утомляемость, снижение умственной работоспособности, нарушение сумрачного зрения, боли в костях, мышечные боли, судороги и подёргивания, онемение, парестезии в конечностях. Для постановки диагноза гипотрофия важна оценка динамики антропометрических показателей, особенно изменения массы тела за последние 6 мес.

При физикальном обследовании детей с подозрением на гипотрофию необходимо оценить состояние кожи и её придатков:

• степень сухости кожи;
• наличие сыпи, петехий;
• изменения цвета и качества волос, их выпадение;
• состояние видимых слизистых оболочек (явления хейлита, глоссит, малиновый язык, кератомаляция);
• состояние зубов.

При осмотре больного отмечают истончение или исчезновение подкожного жирового слоя, потерю мышечной массы. Возможно развитие отёков, гепатомегалии, периферической нейропатии. Эти и другие симптомы гипотрофии у детей не только отражают дефицит белка и энергии, но и служат признаками полинутриентной недостаточности.

Симптомы дефицита макро- и микронутриентов

До настоящего времени критерии оценки состояния питания здорового и больного человека недостаточно проработаны и научно обоснованы. Необходимы большие популяционные исследования антропометрических показателей населения страны с учётом пола, возраста, состояния здоровья пациента и социальных факторов. Существующие классификации состояния питания человека, как правило, основаны на оценке величины отклонения фактической массы тела от её идеального (должного, нормального, расчётного) значения. Однако величина массы тела зависит от многих факторов: возраста, конституции, пола, предшествующего питания, условий жизни, характера труда, образа жизни и т.д. Согласно рекомендациям экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, наиболее простой, общепринятый и высокоинформативный критерий для оценки состояния питания - так называемый индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведённому в квадрат. На основе данного показателя построены многие классификации нарушенного питания.

Оценка статуса питания у детей старше 12 лет по индексу массы тела

При оценке состояния питания у детей большинство критериев и классификаций нарушенного питания использовать трудно или даже невозможно. Необходимо учитывать возраст и быстрые темпы роста детского организма. Расчёт ИМТ для детей младшего возраста малоинформативен, и его можно использовать только у детей старше 12 лет; у детей младше 12 лет в качестве критерия гипотрофии используют процент отклонения от долженствующей массы. Для определения степени тяжести гипотрофии у детей младшего возраста в мире широко применяют классификацию Дж. Ватерлоу.

Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использованием таблиц центильных или перцентельных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста ребёнка.

Помимо длины и массы тела при исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.

Результаты лабораторных исследований у детей с гипотрофией обнаруживают существенные изменения со стороны биохимических маркёров белкового обмена: при маразме характерно умеренное снижение содержания общего белка и альбумина сыворотки крови, снижение абсолютного количества лимфоцитов периферической крови; при квашиоркоре уровень альбумина и других транспортных белков снижены значительно. Уровень мочевины у детей с гипотрофией резко снижен или находится на нижней границе нормы, при этом уровень креатинина практически не меняется. В моче может повышаться уровень креатинина, общий азот мочи обычно снижен.

Белки сыворотки крови - более показательные маркёры белкового голодания, чем объём мышечной массы, однако их чувствительность к изменению внутренней среды зависит от их периода полуобмена. Для мониторинга эффективности проводимого лечения лучше использовать короткоживущие белки.

Белковые маркёры питательного статуса (Cynober L, 2000)

Помимо нарушения белкового обмена у детей с гипотрофией часто отмечают:

• полицитемию и повышенную вязкость крови;
• склонность к гипогликемии;
• гипокалиемию;
• гипокальциемию;
• гипомагниемию и склонность к гипернатриемии;
• существенные гормональные сдвиги.

Показатели иммунограммы указывают на вторичный иммунодефицит с угнетением клеточного иммунитета (уменьшение количества Т-лимфоцитов) и нарушенной фагоцитарной активностью нейтрофилов; уровень иммуноглобулинов класса М, G и А может сохраняться на нормальном уровне. Изменения копрограммы вариабельны и зависят от типа пищевого нарушения:

• при «молочном расстройстве питания»:
  • щелочная реакция кала;
  • повышенное содержание известковых и магниевых солей;
• кислая реакция кала;
  • повышенное содержание внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, жирных кислот, слизи и лейкоцитов.

Инструментальное обследование выявляет быстрое истощение при выполнении функциональных проб. При проведении динамометрии и дыхательных проб отмечают существенное падение определённых показателей, указывающее на мышечную слабость. При проведении ЭКГ обнаруживают признаки метаболических изменений в миокарде желудочков; при кардиоинтервалографии - признаки симпатикотонии при I и II степени гипотрофии, признаки ваготонии - при III степени; при эхокардиографии (ЭхоКГ) - гипердинамическую реакцию миокарда при I и II степени гипотрофии, гиподинамическую - при III степени.

[7], [8], [9], [10], [11],