Резус-конфликт во время беременности - Симптомы

Механизм резус-иммунизации

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом. Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител указывает на сенсибилизацию организма к резус-фактору.

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка IgM-антител, которые не проникают через плацентарный барьер к плоду из-за большой молекулярной массы. Первичный иммунный ответ после попадания D-антигена в кровоток матери проявляется через определенное время, которое составляет от 6 нед до 12 мес. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны проникать через плацентарный барьер. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50–75 мл эритроцитов, а для вторичного - 0,1 мл.

Сенсибилизация организма матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

Проходя через плацентарный барьер, резус-антитела разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую анемию и образование в большом количестве непрямого билирубина (желтуха). В результате возникает компенсаторное экстрамедуллярное кроветворение, очаги которого локализуются преимущественно в печени плода и неизбежно приводят к нарушению ее функций. Развиваются портальная гипертензия, гипопротеинемия, водянка плода, т.е. комплекс нарушений, называемый эритробластозом плода.

При гемолизе в организме у плода повышается концентрация билирубина. Развивается гемолитическая анемия и, как результат, стимулируется синтез эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение, возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белковосинтезирующей функции печени. Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результатом чего является отек.

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих IgG, сродства материнских IgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (синоним - эритробластоз плода) классифицируется по 3 степеням в зависимости от тяжести гемолиза и способности плода компенсировать гемолитическую анемию без развивающихся гепатоцеллюлярных поражений, портальной обструкции и генерализованного отека.

Выделяют гемолитическую болезнь легкой степени (половина всех больных плодов), средней степени (25–30%) и тяжелой степени (20–25%).

При легкой степени заболевания концентрация гемоглобина в пуповинной крови 120 г/л и выше (норма к родам 160–180 г/л), при гемолитической болезни средней степени - 70–120 г/л, при тяжелой - ниже 70 г/л.

В отечественной практике используют систему оценки тяжести гемолитической болезни новорожденного, представленную в таблице.

Система оценки тяжести гемолитической болезни новорожденного

Резус-иммунизация во время первой беременности

• До родов резус-иммунизация во время первой беременности имеет место у 1% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом.
• Риск возрастает с увеличением срока беременности.
• Эритроциты проникают через плацентарный барьер в 5% случаев в течение I триместра, в 15% - в течение II триместра и в 30% - в конце III триместра. Однако в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недостаточно для развития иммунного ответа.
• Риск возрастает при использовании инвазивных процедур и при прерывании беременности.
• Плодово-материнское кровотечение при амниоцентезе во II и III триместрах отмечают у 20% беременных, а при самопроизвольных или искусственных абортах - у 15%.

[1], [2], [3], [4]

Резус-иммунизация во время родов

Резус-иммунизация матери - следствие попадания эритроцитов плода в кровоток матери во время родов. Однако и после родов изоим-мунизация наблюдается лишь у 10–15% резус-отрицательных женщин, рожающих резус-положительных детей.

Факторы, влияющие на возникновение резус-иммунизации при первой беременности и первых родах:

• объём плодово-материнской трансфузии: чем больыше антигенов попадает в кровоток, тем выше вероятность иммунизации. При плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет менее 3%, от 0,1 до 0,25 мл - 9,4%, 0,25–3,0 мл - 20%, более 3 мл - до 50%;
• несовпадение матери и плода по системе АВ0. Если беременная имеет группу крови 0, а отец - А, В или АВ, то частота резус-изоиммунизации снижается на 50–75%;
• наличие в течение данной беременности травматизации плаценты при амниоцентезе, а также кровотечений при нормальном и низком расположении плаценты, ручном отделении плаценты и выделении последа, кесаревом сечении;
• генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном во время беременности.

Если у женщины беременность не первая, на повышение риска резус-иммунизации, помимо указанных выше факторов, влияют самопроизвольный и/или искусственный аборт, операции по удалению плодного яйца при внематочной беременности.

К факторам риска резус-иммунизации, не связанным с беременностью, относятся переливание резус-несовместимой крови (по ошибке или без определения резус-фактора), использование одного шприца наркоманами.

[5], [6]