Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Гепатит B: лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечение гепатита В такое же, как и при гепатите А. Тем не менее при выработке терапевтической тактики необходимо учитывать, что гепатит В, в отличие от гепатита А, нередко протекает в тяжелой и злокачественной формах, кроме того, возможно хроническое течение болезни, даже формирование цирроза. Поэтому конкретные рекомендации по лечению больных гепатитом В должны быть более детальным, чем при лечении больных гепатитом А.
В настоящее время нет принципиальных, возражений против того, чтобы пациенты с легкими и среднетяжелыми формами гепатита В лечились в домашних условиях. Результаты такого лечения не хуже, а по некоторым показателям даже лучше, чем в стационаре, но, учитывая, что в поликлинических условиях бывает непросто организовать квалифицированное обследование и наблюдение за больными, можно рекомендовать в качестве временной меры госпитализацию всех больных острым гепатитом В.
Конкретные рекомендации в отношении двигательного режима, лечебного питания и показания к их расширению такие же, как и при гепатите А; следует лишь учитывать, что сроки всех ограничений при гепатите В обычно несколько увеличиваются в полном соответствии с длительностью течения болезни.
Обобщенно можно сказать, что при гладком течении болезни все ограничения в двигательном режиме и питании должны быть сняты через 3-6 мес от начала заболевания, а занятия спортом можно разрешить через 12 мес.
[Лечение гепатита В легкой и среднетяжелой формы
Медикаментозная терапия проводится по тем же принципам, что и при гепатите А, то есть всем больным назначают фосфоглив: детям до 3 мес по 1/2 капсулы, от 3 до 7 лет - по 1 капсуле, от 7 до 10 лет - по 1,5 капсулы, старше 10 лет и взрослым - по 2 капсулы 2-3 раза в сутки в течение 10-30 сут. В дополнение к этой базисной терапии при среднетяжелых и тяжелых формах гепатита В можно применять интерферон альфа-2а (виферон, роферон-А, интрон А и др.) по 1-3 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 10-20 сут. При необходимости лечение можно продолжать по 1-3 млн ЕД 3 раза в неделю до выздоровления. В остром периоде гепатита В обоснованно назначение инозина (рибоксин), желчегонных препаратов, а в периоде реконвалесценции - легалона, карсила.
При лёгкой форме гепатита В ограничиваются базисным лечением гепатита B (диета № 5, дробное питьё, щадящий двигательный режим). Больным среднетяжёлой формой гепатита В по определённым показаниям (выраженная интоксикация, изменения биохимических показателей, настораживающие в плане развития тяжёлого течения) проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500-1000 мл/сут.
Лечение гепатита В тяжелой формы
При тяжёлой форме гепатита В назначают строгий постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием тех же растворов, что и при среднетяжёлой форме до 2,0 л, сут. Диурез форсируют фуросемидом (40 мг/сут). Комплексное лечение включает также гипербарическую оксигенацию и плазмаферез. Показано введение криоплазмы до 200-600 мл/сут и/или 10-20% раствора альбумина 200-400 мл/сут.
При тяжелых формах болезни с целью детоксикации внутривенно капельно вводят реополиглюкин, 10% раствор глюкозы общим объемом до 500-800 мл/сут, а также назначают глюкокортикоиды из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела (по преднизолону) в сутки в течение первых 3-4 дней (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (общий курс не более 7-10 сут). У детей первого года жизни показанием к назначению глюкокортикоидов являются и среднетяжелые формы болезни.
В случае нарастания интоксикации, появления признаков острой печеночной энцефалопатия больных переводят в палату (отделение) интенсивной терапии. Объём вводимой внутривенно жидкости рассчитывают с учётом диуреза. Целесообразно назначение 10% раствора глюкозы. 10% раствора альбумина, аминокислотных смесей. Показан плазмаферез. Угроза развития дистрофии печени диктует необходимость применения ингибиторов протеолиза (апротинин 50 000 ЕД внутривенно капельно 2 раза в сутки). Кроме того, учитывая возможность развития прогрессирующей коагулопатии, в целях профилактики геморрагического синдрома вводят внутривенно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, свежезамороженную плазму, внутримышечно применяют этамзилат. Для предотвращения прогрессирования отёка-набухания мозга назначают дексаметазон внутривенно в дозе 0,15-0,25 мг(кгхсут). внутривенное введение 10% раствора маннитола в дозе 0,5-1,0 г/кг. Диурез форсируют фуросемидом в дозе 40-60 мг/сут внутривенно или внутримышечно. Проводят оксигенотерапию интраназальным введением 30-40% кислородно-воздушной смеси и коррекцию кислотно-основного состояния 4% раствором натрия бикарбоната. Психомоторное возбуждение купируют 20% раствором натрия оксибата (0,05-0,1 г/кг медленно внутривенно на 5-40% растворе глюкозы), диазепам внутривенно медленно 10 мг. При нарушении сознания, трудно купируемом возбуждении, нестабильной гемодинамике и наличии выраженного метаболического ацидоза больного переводят на ИВЛ. Для предотвращения кишечной аутоинтоксикации вводят (через постоянный желудочный зонд) плохо всасывающиеся антибиотики (канамицин по 1 г 4 раза в день перорально), для профилактики желудочно-кишечных кровотечений применяют антисекреторные препараты (ранитидин по 100 мг 2 раза в день перорально). Необходимы высокие очистительные клизмы дважды в день. Проведённые неоднократно исследования показали неэффективность препаратов интерферона и больших доз глюкокортикоидов при фульминантном вирусном гепатите В.
Больным вирусным гепатитом В с выраженным холестатическим компонентом назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк 8-10 мг/кг массы тела в сутки), лигнин гидролизный.
Режим при гепатите В
Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегчённых условиях.
После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие острый гепатит В освобождаются от профилактических прививок на 6 мес. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.
Диета при гепатите В
На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3-4 ч, избегая переедания.
Разрешено
- Молоко и молочные продукты во всех видах.
- Отварное и тушёное мясо - говядина, телятина, куры, индейка, кролик.
- Отварная свежая рыба - щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь. ледяная.
- Овощи, овощные блюла, фрукты, квашеная капуста.
- Крупяные и мучные изделия.
- Супы овощные, крупяные, молочные.
Ограничено
- Мясные бульоны и супы - нежирные, не чаще 1-2 раз в неделю.
- Сливочное масло (не более 50-70 г/сут, для детей - 30-40 г), сливки, сметана.
- Яйца - не более 2-3 раз в неделю, белковые омлеты.
- Сыр в небольшом количестве, только не острый.
- Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.
- Икра лососёвых и осетровых, сельдь.
- Помидоры.
Запрещено
- Алкогольные напитки.
- Все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов.
- Свинина, баранина, гуси. утки.
- Острые приправы - хрен, перец, горчица, уксус.
- Кондитерские изделия - торты, пирожные.
- Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.
- Томатный сок.
Исходы гепатита В, прогноз
Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность составляет менее 1%. Выздоровление - самый частый исход ОГВ. наступает в сроки от 1 до 6 мес после выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов. При вирусном гепатите В может быть затяжное (до 6 мес) течение и формирование хронического (более 6 мес) течения. Признаки хронизации - сохраняющаяся гиперферментемия, персистенция HBsAg и HBeAg в сыворотке крови более 6 мес.
Реконвалесценты вирусным гепатитом В могут приступить к учёбе, работе не ранее чем через 3-4 нед после выписки из больницы при условии нормализации самочувствия и активности печёночных ферментов (допустимо значение, превышающее 2 нормы, у лиц. не занятых физическим трудом). На 3-6 мес реконвалесцентов освобождают от занятий спортом и физкультурой и тяжёлой физической нагрузки. В течение полугода противопоказаны плановые профилактические прививки.
Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес; снятие с учёта производят только после стойкой нормализации показателей клинико-биохимических исследований и двукратных отрицательных результатов на наличие HBsAg. Реконвалесценты с сохраняющейся НВs-антигенемией представляют группу риска по возможности присоединения дельта-вирусной инфекции, и в связи с этим пациентам рекомендуется избегать парентеральных вмешательств, которые можно отложить (протезирование зубов, плановые операции и т.д.) до момента исчезновения HBsAg из крови.
Выписка из стационара и диспансерное наблюдение
Выписка реконвалесцентов гепатита В проводится по тем же клиническим показаниям, что и при гепатите А. Обычно больные выписываются на 30-40-е сутки от начала болезни; при этом допускаются умеренная гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия. При выписке из стационара пациенту выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты. В случае если у пациента в момент выписки все еще выявляется НВsАg, сведения об этом вносятся в карту/ амбулаторного наблюдения и сообщаются на санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства.
Последующее наблюдение за реконвалесцентами лучше проводить в консультативно-диспансерном кабинете, организованном при инфекционном стационаре. При отсутствии такого кабинета диспансерное наблюдение за перенесшими гепатит В должен осуществлять непосредственно лечащий врач, Опыт работы нашей клиники показал, что целесообразна организация отдельного консультативно-диспансерного кабинета. В этом случае удается не только обеспечить преемственность наблюдения и высокий уровень обследования, но и оказывать консультативно-методическую помощь врачам поликлиники.
Методика обследования, сроки, периодичность диспансерного наблюдения за реконвалесцентами гепатита В регламентированном приказом Минздрава.
Первый диспансерный осмотр проводится не позже чем через 1 мес после выписки из стационара, последующие -• через 3, 6, 9 и 12 мес. При отсутствии субъективных жалоб и отклонении от нормы биохимических показателей реконвалесценты снимаются с диспансерного учета, а при наличии продолжают обследоваться 1 раз в месяц до полного выздоровления,
Регламентированные календарные сроки диспансерного наблюдения нельзя считать абсолютными. Исследования последних лет показали, что при гепатите В полное восстановление структуры и функции печени происходит в течение первых 3-6 мес от начала болезни и, кроме того, типичные формы не приводят к формированию хронического гепатита. Это позволяет считать, что при нормальных клинико-лабораторных данных и отсутствии субъективных жалоб реконвалесценты гепатита В могут быть сняты с диспансерного учета уже через 6 мес от начала болезни.
Пациенты со значительными или с нарастающими клинико-лабораторными изменениями, а также с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируются для уточнения диагноза и продолжения лечения. Повторной госпитализации подлежат и те пациенты, у которых при отсутствии признаков хронического гепатита имеется стойкая НВs-антигенемия.
Окончание диспансерного наблюдения и снятие с учета осуществляются в случаях, когда при двух очередных исследованиях фиксируется нормализация клинических и биохимических данных, а в крови не выявляется НВsАg.
Диспансерное наблюдение необходимо и за пациентами, получившими трансфузии препаратов крови (плазма, фибриноген, лейкоцитарная масса, эритромасса и др.). Особенно это касается детей первого года жизни. Срок диспансеризации - 6 мес после последней гемотрансфузии. В этот период ребенка осматривают ежемесячно и при первом подозрении на гепатит госпитализируют в инфекционный стационар. В сомнительных случаях прибегают к исследованию сыворотки на активность печеночно-клеточных ферментов.
Система реабилитационных мероприятий при гепатите В такая же, как и при гепатите А. Она предусматривает регламентацию допустимых физических нагрузок, пищевые ограничения, применение лекарственных препаратов и др.
При благоприятном течении болезни дети могут быть допущены в дошкольные учреждения или к занятиям в школе через 2-4 нед после выписки из стационара. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес, а от участия в соревнованиях - на 1 год. В течение этих сроков разрешаются занятия лечебной физкультурой и другие дозированные физические нагрузки.
Перенесенный гепатит В не является противопоказанием к проведению активной иммунизации согласно календарю прививок. В этих случаях отказ от вакцинации по своим последствиям может принести больше вреда, чем возможные нежелательные влияния вакцинальной реакции на ход репаративного процесса в печени у реконвалесцента вирусного гепатита. То же можно сказать и в отношении оперативных вмешательств. Оно, в реконвалесцентном периоде вирусных гепатитов не приводит к существенному ухудшению функционального состояния печени и не влияет на сроки выздоровления. Б каждом конкретном случае вопрос об оперативном вмешательстве должен решаться индивидуально.
В уточнении нуждаются и рекомендации в отношении пищевых ограничений как фактора, способствующего более гладкому течению реконвалесцентного периода. Диета при гепатите В должна быть максимально полноценной даже в остром периоде болезни, тем более в периоде реконвалесценции. Ограничения должны касаться лишь жирных, чрезмерно острых, соленых блюд, а также копченостей, маринадов, соусов, экстрактивных веществ. Рекомендации в отношении предписанной диеты должны быть указаны в памятке, выдаваемой каждому реконвалесценту при выписке из стационара.
Несколько сложнее бывает решить вопрос о проведении у реконвалссцентов гепатита В лекарственной терапии. Очевидно, что во всех случаях показано назначение фосфоглива, в ряде случаев, особенно при затянувшейся реконвалесценции, можно назначить карсил, легален, поливитамины; при дискинезии желчного пузыря - желчегонные средства (кукурузные рыльца, отвар бессмертника, фламин и др.), спазмолитики (дротаверин (но-шпа)), минеральную воду («Боржоми», «Ессентуки», «Славяновская», «Смирновская» и др.). По показаниям могут быть назначены и другие медикаментозные препараты.
В системе реабилитационных мероприятий большое значение придается психотерапевтическому воздействию. Положительное влияние оказывают госпитализация де гей вместе с родителями, ранняя выписка из стационара, прогулки на свежем воздухе, обследование и лечение в условиях, максимально приближенных к амбулаторным. В то же время нельзя не согласиться с рекомендацией многих те патологических центров проводить долечивание реконвалесцентов острого гепатита В в условиях местных санаториев и тем более - в специальных реабилитационных отделениях. Наилучших результатов удается добиться при лечении на дому или ранней выписке реконвалеспентов из стационара, то есть при организации индивидуального ухода и лечения, позволяющих избежать наслоения других интеркуррентных инфекций и суперинфицирования другими гепатотропными вирусами. Вместе с тем в индивидуальном порядке реконвалесценты, перенесшие гепатит В, могут быть направлены для долечивания в специализированные местные санатории или на известные курорты (Железноводск, Друскининкай, Ессентуки и др.).
Что нужно знать пациенту?
Вы перенесли острый вирусный гепатит В, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. С целью предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форм)' важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня. диете, а также к условиям труда.
Врачебное наблюдение и контроль
Обследование перенёсших вирусный гепатит В проводят через 1. 3, 6 мес, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе проводят не ранее 12 мес после выписки из стационара.
Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.
Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.
Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач.
Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центе обязательны для всех, перенёсших вирусный гепатит В. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.
Будьте внимательны к своему здоровью!
Строго соблюдайте режим и диету!
Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!