Периферическая вегетативная недостаточность - Лечение

Лечение периферической вегетативной недостаточности носит симптоматический характер и является достаточно трудной задачей для врача. Лечение многих проявлений периферической вегетативной недостаточности еще недостаточно разработано. Мы коснемся вопросов лечения наиболее тяжелых, дезадаптирующих пациентов расстройств.

Лечение ортостатической гипотензии. В лечении ортостатической гипотензии существует два принципа. Один заключается в ограничении объема, который может быть занят кровью при принятии вертикального положения, другой - в увеличении объема циркулирующей крови. Как правило, используют комплексное лечение. Прежде всего следует дать больному советы по правилам профилактики ортостатических нарушений. Для профилактики артериальной гипертензии в положении лежа и резкого падения артериального давления при вставании утром рекомендуют придавать более высокое положение голове и верхней части туловища во время сна. Принимать пищу следует небольшими порциями, но чаще (5-6 раз в день). Для увеличения объема циркулирующей жидкости рекомендуется употребление поваренной соли до 3-4 г/сут. и жидкости до 2,5-3,0 л/сут. (по 400 мл во время приема пищи и по 200-300 мл - между приемами пищи). Появление при этом небольших отеков, как правило, хорошо переносится больными и способствует поддержанию артериального давления. При появлении первых предобморочных проявлений целесообразно сделать одно или несколько приседаний; при необходимости длительного стояния рекомендуется скрещивать ноги и переминаться с ноги на ногу. Эти простые приемы способствуют механической компрессии периферических сосудов и препятствуют депонированию в них крови и соответственно снижению системного артериального давления. С этой же целью для лечения используют тугое бинтование нижних конечностей, тазового пояса, живота; ношение эластичных чулок (колготок), антигравитационных костюмов. Пациентам рекомендуется плавание, езда на велосипеде, прогулки. В целом, изотонические физические нагрузки являются более предпочтительными, чем изометрические. Следует предупреждать больных о ситуациях, неблагоприятно сказывающихся на артериальное давление и способствующих его снижению: употребление алкоголя, курение, длительное лежание, употребление большого объема пищи, пребывание в жарких условиях, гипервентиляция, сауна.

Лекарственное лечение предполагает использование препаратов, увеличивающих объем циркулирующей жидкости, повышающих эндогенную активность симпатической нервной системы и способствующих вазоконстрикции, блокирующих вазодитиляцию.

Наиболее эффективным препаратом, обладающим вышеуказанными свойствами, является а-флудрокортизон (Florinef) из группы минералокортикоидов. Назначается по 0,05 мг 2 раза в день, с постепенным при необходимости увеличением по 0,05 мг в неделю до суточной дозы 0,3-1,0 мг.

С большой осторожностью, с учетом феномена артериальной гипертензии в положении лежа назначают а-адреномиметики, основным эффектом которых является вазоконстрикция периферических сосудов. К таким препаратам относятся мидодрин (гутрон): по 2,5-5,0 мг каждые 2-4 часа, максимум до 40 мг/сут., метилфенидат (риталин): 5-10 мг 3 раза в день за 15-30 мин до еды, последний прием не позже 18.00, фенилпропаноламин (пропагест): 12,5-25,0 мг 3 раза в день, увеличивая при необходимости до 50-75 мг/сут. Следует следить, чтобы артериальное давление в положении лежа не повышалось при этом до 200/100 мм рт. ст., положительным при лечении ортостатической гипотензии является артериальное давление в положении лежа в пределах 180/100-140/90 мм рт. ст. Используют также препараты, содержащие эфедрин, эрготамин. Способностью повышать артериальное давление обладает препарат регултон (амезиния метилсульфат), назначаемый в таких случаях по 10 мг 13 раза в день. Также с целью повышения артериального давленияиногда достаточно приема кофе (2 чашки) или кофеина 250 мг утром.

С целью уменьшения и предупреждения периферической вазодилатации у больных ортостатической гипотензией нашли применение такие препараты, как бета-адреноблокаторы (обзидан: 10-40 мг 3-4 раза в день, пиндолол (вискен): 2,5-5,0 мг 2-3 раза в день), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин: 500-1500 мг/сут., индометадин 25 50 мг 3 раза в день, ибупрофен 200-600 мг 3 раза в день во время приема пищи). Таким же свойством обладает церукал (метоклопрамид (реглан): 5-10 мг 3 раза в день).

Недавно появились сообщения об эффективности в лечении ортостатической гипотензии эритропоэтина (глюкопротеиновый гормон, относящийся к факторам роста, стимулирующий эритропоэз, обладающий симпатомиметическим действием), применяемого в таких случаях в дозе 2000 ЕД п/к 3 раза в неделю, всего 10 инъекций.

Для лечения ортостатической гипотензии предложены также клонидин, антагонисты гистаминовых рецепторов, йохимбин, десмопрессин, ингибиторы МАО. Однако из-за серьезных побочных эффектов их применение в настоящее время крайне ограничено.

Лечение нарушений мочеиспускания при периферической вегетативной недостаточности - чрезвычайно трудная задача. Для повышения сократимости детрузора используют холинергический препарат ацеклидин (бётаникол). При атоническом мочевом пузыре применение ацеклидина в дозе 50-100 мг/сут. приводит к повышению внутрипузырного давления, уменьшению емкости мочевого пузыря, повышению максимального внутрипузырного давления, при котором начинается мочеиспускание, снижению количества остаточной мочи. Определенный эффект может быть получен при назначении альфа-адреномиметиков типа фенилпропаноламина (по 50-75 мг 2 раза в день) для улучшения функций внутреннего сфинктера. С этой же целью иногда назначают мелипрамин по 40-100 мг/сут. Присоединение уроинфекции требует незамедлительного проведения антибиотикотерапии. Кроме лекарственных средств рекомендуют использовать механическую компрессию передней брюшной стенки, электростимуляцию мышц тазового дна. Разумеется, при неэффективности лекарственной терапии проводят катетеризацию мочевого пузыря. При грубейших нарушениях мочеиспускания, что редко бывает при периферической вегетативной недостаточности, производят резекцию шейки мочевого пузыря. Удержание мочи остается возможным благодаря интактности наружного сфинктера, имеющего соматическую иннервацию.

Лечение желудочно-кишечных расстройств. При недостаточности моторной функции желудочно-кишечного тракта рекомендуют употребление легкоусвояемой пищи (низкое содержание жиров, клетчатки), небольшими порциями. Бывают эффективными и обычные слабительные средства. Показаны также препараты, обладающие холиномиметическим свойством (типа ацеклидина). В последнее время предпринимаются попытки использовать для лечения периферической вегетативной недостаточности в желудочно-кишечной системе метод биологической обратной связи, электростимуляцию спинальных корешков спинного мозга.

Лечение импотенции при периферической вегетативной недостаточности. Рекомендуют применение альфа-1-адреноблокатора йохимбина. Кроме того, могут быть использованы папаверин, нитроглицерин. Однако побочные эффекты при использовании последних органичивают их широкое применение. Лекарственное лечение, как правило, малоэффективно, и потому пациенты часто используют различные механические протезы. Иногда производят реконструктивные операции на сосудах, обеспечивающие нормальную васкуляризацию полового члена.

Обычно низкая эффективность лечения синдромов периферической вегетативной недостаточности усугубляется недооценкой их клинических проявлений или неадекватной клинической интерпретацией. Знание клинических проявлений периферической вегетативной недостаточности, а также приемов ее диагностики (особенно это относится к кардиоваскулярной системе), несомненно, открывает перспективы к более успешной коррекции этих расстройств, способствуя тем самым улучшению прогноза периферической вегетативной недостаточности.

[1], [2]