Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Антифосфолипидный синдром - Лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В мировой литературе описаны следующие основные направления медикаментозного лечения антифосфолипидного синдрома:
- глюкокортикоиды в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами;
- назначение глюкокортикоидов совместно с ацетилсалициловой кислотой;
- коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами;
- монотерапия ацетилсалициловой кислотой;
- монотерапия гепарином натрия;
- высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов.
По данным одних исследователей, использование преднизолона совместно с ацетилсалициловой кислотой улучшает исход беременности у больных с антифосфолипидным синдромом. Другие авторы указывают на большое число осложнений от глюкокортикоидной терапии - стероидные язвы, гестационный сахарный диабет, остеопороз и т.д. Необходимо отметить, что указанные выше побочные эффекты наблюдают при использовании высоких доз преднизолона - до 60 мг/сут.
В исследовании, проведенном F. Cowchock (1992), была показана эффективность терапии низкими дозами ацетилсалициловой кислоты в сочетании в одной группе с гепарином натрия, в другой группе с преднизолоном (40 мг/сут). Процент рождения жизнеспособных детей был примерно одинаковым - около 75%, но в группе, принимавшей преднизолон, было отмечено больше осложнений.
Установлено, что терапия антикоагулянтами и антиагрегантами совместно (гепарин натрия в дозе 10 000 МЕ/сут + ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг/сут) более эффективна, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой, - 71 и 42% рождений жизнеспособных детей соответственно.
Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей наблюдают лишь в 6% случаев.
В последние годы зарубежными авторами предприняты попытки разделения больных с антифосфолипидным синдромом на группы на основании анамнестических данных с последующим назначением схем лечения.
Так, у женщин с классическим антифосфолипидным синдромом с тромбозами в анамнезе обязательно назначение гепаринотерапии с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловой кислоты (81–100 мг/сут), комбинированного препарата, содержащего кальций и колекальциферол.
При наличии в анамнезе преэклампсии в дополнение к антикоагулянтной, антиагрегантной терапии используют внутривенные иммуноглобулины в дозе 400 мг/кг в течение 5 дней каждого месяца (метод в нашей стране не применяют).
При потере плода без сосудистых тромбозов в анамнезе используют антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в низких, поддерживающих дозах (ацетилсалициловая кислота до 100 мг/сут, гепарин натрия в дозе 10 000 МЕ/сут, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах).
Циркуляция АКЛ даже в высоких титрах без тромбозов в анамнезе и невынашивания беременности не требует медикаментозной терапии, показано только наблюдение.
Разработана и применяется схема ведения больных с антифосфолипидным синдромом.
- Терапия глюкокортикоидами в низких дозах - 5–15 мг/сут в пересчете на преднизолон.
- Коррекция гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами.
- Профилактика плацентарной недостаточности.
- Профилактика реактивации вирусной инфекции при носительстве вируса простого герпеса II типа и цитомегаловируса.
- Лечение плацентарной недостаточности.
- Лечебный плазмаферез по показаниям.
В настоящее время использование больших доз глюкокортикоидов (40–60 мг/сут) признано неоправданным в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Мы применяем глюкокортикоидную терапию в низких и средних дозах (5–15 мг в пересчете на преднизолон) на протяжении всей беременности и 10–15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой.
Особое внимание необходимо уделять коррекции гемостазиологических сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных нарушений. При гиперфункции тромбоцитов наиболее патогенетически обосновано применение дипиридамола (75–150 мг ежедневно). Препарат улучшает маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток, рецидивирует морфофункциональные нарушения в плаценте. Кроме того, дипиридамол является одним из немногих антиагрегантов, допустимых к использованию на ранних сроках беременности. Контроль гемостазиологических показателей проводим 1 раз в 2 нед, во время подбора терапии - по показаниям.
В качестве альтернативы допустимо применение ацетилсалициловой кислоты (81–100 мг/сут).
В случаях, когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с гиперкоагуляцией в плазменном звене и появлением маркеров внутрисосудистого свертывания крови, патогенетически обосновано раннее применение малых доз гепарина натрия (по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки подкожно). Длительность гепаринотерапии определяет степень выраженности гемостазиологических нарушений. Назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (81–100 мг/сут) способствует потенцированию действия гепарина, предотвращает развитие гиперкоагуляции. Применение низкомолекулярных гепаринов остается одним из главных методов патогенетического лечения антифосфолипидного синдрома.
При применении низкомолекулярных гепаринов значительно реже развивается такое грозное осложнение, как гепарининдуцированная тромбоцитопения, связанная с иммунным ответом на образование комплекса гепарин–антигепариновый фактор тромбоцитов.
Низкомолекулярные гепарины в меньшей степени способствуют остеопорозу даже при длительном использовании, что делает более безопасным и обоснованным их применение во время беременности.
В целях предотвращения остеопороза назначают препараты кальция - 1500 мг/сут кальция карбоната в сочетании с колекальциферолом.
Низкомолекулярные гепарины реже, по сравнению с гепарином натрия, вызывают геморрагические осложнения, и эти осложнения менее опасны. Инфильтрация и болезненность, гематомы, обычные при инъекциях гепарина натрия, значительно менее выражены при использовании низкомолекулярных гепаринов, поэтому больные переносят их легче, что делает возможным длительное применение препаратов.
В отличие от обычного гепарина натрия низкомолекулярные гепарины, как правило, не стимулируют и не усиливают агрегацию тромбоцитов, а наоборот, ослабляют ее, что делает предпочтительным их применение с целью профилактики тромбозов.
Низкомолекулярные гепарины сохранили положительные качества гепарина натрия. Крайне важно, что они не проникают через плацентарный барьер и их можно применять для профилактики и лечения у беременных без каких-либо отрицательных последствий для плода и новорожденного.
Основные препараты, используемые в акушерской практике, - эноксапарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция. В терапевтических целях оправдано применение препаратов 2 раза в сутки, так как период их полувыведения составляет до 4 ч, однако эффект препаратов сохраняется до суток. Применение низкомолекулярных гепаринов в низких дозах не требует такого строгого гемостазиологического контроля, как при использовании гепарина натрия. Дозы препаратов:
- эноксапарин натрий - профилактическая доза 20–40 мг 1 раз в сутки, лечебная - 1 мг/кг массы (распределение суточной дозы на 1 или 2 подкожных введения);
- далтепарин натрий - по 2500–5000 МЕ 1–2 раза в сутки или 50 МЕ/кг массы;
- надропарин кальций - по 0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1–2 раза всутки, лечебная доза - 0,01 мл (95 МЕ)/кг 2 раза в сутки.Однако комплексная терапия глюкокортикоидами, иммуноглобулинами, антикоагулянтами и антиагрегантами не всегда приводит к желаемому результату из-за возможного развития непереносимости лекарственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также вследствие возникновения побочных эффектов. Кроме того, существует категория больных, резистентных к лекарственной терапии.
Плазмаферез обладает рядом специфических эффектов. Он способствует детоксикации, коррекции реологических свойств крови, иммунокоррекции, повышению чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам. Это создает предпосылки для его использования у больных с антифосфолипидным синдромом.
Применение плазмафереза вне беременности позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать гемостазиологические нарушения перед периодом гестации, так как беременность становится критическим моментом для течения антифосфолипидного синдрома в связи с развитием у этих больных гиперкоагуляции.
[Показания к проведению плазмафереза во время беременности
- высокая активность аутоиммунного процесса;
- гиперкоагуляция как проявление хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, не соответствующая сроку беременности и не поддающаяся коррекции медикаментозными средствами;
- аллергические реакции на введение антикоагулянтов и антиагрегантов;
- активация бактериально-вирусной инфекции (хориоамнионит) во время беременности в ответ на используемые глюкокортикоиды;
- обострение хронического гастрита и/или язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, требующее снижения доз глюкокортикоидов или прекращения иммуносупрессивной терапии.
Методика проведения плазмафереза включает эксфузию за 1 сеанс 30% объема циркулирующей плазмы, что составляет 600–900 мл. Плазмозамещение проводят коллоидными и кристаллоидными растворами. Соотношение объема удаляемой плазмы и объема плазмозамещающих растворов составляет вне беременности 1:1, а во время беременности 1:1,2 с использованием 10% раствора альбумина в количестве 100 мл. Плазмаферез стал эффективным методом лечения больных с антифосфолипидным синдромом и может быть использован в комплексе с другими медикаментозными средствами.
В ряде случаев, особенно у вирусоносителей, длительный прием глюкокортикоидов может вызывать хориоамнионит, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и ведет к инфицированию плода. В целях профилактики активации хронической инфекции используют внутривенное капельное введение нормального человеческого иммуноглобулина в дозе 25 мл через день троекратно в каждом триместре беременности или 10% раствора иммуноглобулина (γ-глобулина) в дозе 5 г с интервалом в 1–2 дня, на курс 2 введения.
Обследование и медикаментозная подготовка больных антифосфолипидным синдромом должны быть проведены до наступления беременности. Обследование начинают со сбора анамнеза, обращая внимание на потери беременности на разных сроках гестации, развитие гестоза, гипотрофии плода, плацентарной недостаточности, тромбозов различной локализации. Следующий этап - определение наличия волчаночного антикоагулянта, АКЛ и гемостазиологический контроль. При положительной пробе на волчаночный антикоагулянт и наличии АКЛ исследование необходимо повторить с интервалом в 6–8 нед. В течение этого времени следует провести обследование и лечение инфекций, передающихся половым путем, а также комплексное обследование, включающее гормональный профиль, ГСГ, УЗИ, генетическое консультирование. При повторных положительных тестах на волчаночный антикоагулянт и наличии изменений в параметрах гемостазиограммы лечение необходимо начинать вне беременности. Терапию подбирают индивидуально в зависимости от активности аутоиммунного процесса, и она включает антиагреганты, антикоагулянты, глюкокортикоиды, при необходимости лечебный плазмаферез вне беременности.
Показания к консультации других специалистов
Больных с тромбозами в анамнезе акушеры-гинекологи ведут совместно с сосудистыми хирургами. При возникновении венозных тромбозов в послеродовом периоде вопрос о замене прямых антикоагулянтов (гепарин натрия) непрямыми (антагонист витамина К - варфарин) и продолжительности антитромботического лечения решают совместно с сосудистым хирургом. В случае возникновения тромбоза мозговых сосудов, печеночной недостаточности (тромбоз печеночных вен - синдром Бадда–Киари), тромбоза мезентериальных сосудов (некроз кишечника, перитонит), нефротического синдрома, почечной недостаточности, тромбоза артерий сетчатки необходимы консультации невропатолога, гепатолога, нефролога, хирурга, ревматолога, окулиста и др.
Хирургическое лечение антифосфолипидного синдрома
Необходимость в хирургическом лечении возникает при тромбозах во время беременности и в послеродовом периоде. Вопрос о необходимости хирургического лечения, в том числе о постановке кава-фильтра для профилактики тромбоэмболии легочной артерии, решают совместно с сосудистыми хирургами.
Ведение беременности
- С ранних сроков гестации проводят контроль за активностью аутоиммунного процесса, включающий определение волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных антител, антикардиолипиновых антител, гемостазиологический контроль с индивидуальным подбором доз антикоагулянтных, антиагрегантных и глюкокортикоидных препаратов.
- При проведении антикоагулянтной терапии в первые 3 нед необходим еженедельный клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов для своевременной диагностики тромбоцитопении, в дальнейшем - не реже 1 раза в 2 нед.
- Ультразвуковую фетометрию проводят для контроля темпов роста и развития плода, с 16 нед беременности фетометрию проводят с 3– 4-недельным интервалом для контроля темпов роста плода и количества околоплодных вод.
- Во II триместре беременности проводят обследование и лечение инфекций, передающихся половым путем, контролируют состояние шейки матки.
- Во II и III триместрах обследуют функции печени и почек: оценка наличия протеинурии, уровня креатинина, мочевины, ферментов - аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы.
- Ультразвуковую допплерометрию применяют для своевременной диагностики и лечения проявлений плацентарной недостаточности, а также для оценки эффективности проводимой терапии.
- КТГ с 33–34-й недели беременности служит для оценки состояния плода и выбора сроков и метода родоразрешения.
- В родах необходим тщательный кардиомониторный контроль в связи с хронической внутриутробной гипоксией плода той или иной степени выраженности и возможностью развития острой внутриутробной гипоксии плода на ее фоне, а также из-за повышенного риска отслойки нормально расположенной плаценты.
- Осуществляют наблюдение за состоянием родильниц, так как именно в послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Глюкокортикоидную терапию продолжают в течение 2 нед после родоразрешения с постепенной ее отменой.
- Контроль системы гемостаза проводят непосредственно перед родами, в родах и на 3–5-е сутки после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходимо назначение гепарина натрия 10–15 тыс. ЕД/сут п/к в течение 10 дней, ацетилсалициловой кислоты до 100 мг/сут в течение 1 мес. У пациенток, получающих антиагреганты и антикоагулянты, лактацию подавляют. При кратковременных изменениях в системе гемостаза, поддающихся медикаментозной терапии, кормление грудью может быть отсрочено на время лечения при сохранении лактации.
Обучение пациентки
Если у пациентки установлен диагноз антифосфолипидного синдрома, она должна быть проинформирована о необходимости лечения во время беременности и мониторинга за состоянием плода. При появлении признаков венозного тромбоза сосудов ног - покраснения, отека, болезненности по ходу вен - нужно срочно обратиться к врачу.
Дальнейшее ведение больной
Больным антифосфолипидным синдромом с сосудистыми тромбозами нужен гемостазиологический контроль и наблюдение сосудистого хирурга и ревматолога и после завершения беременности. Вопрос о целесообразности и длительности терапии антикоагулянтами и антиагрегантами (включая ацетилсалициловую кислоту и варфарин) решают индивидуально.