Острый синусит - Лечение

Немедикаментозное лечение острого синусита

Преимущества пункционного лечения острого синусита: возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости околоносовой пазухи в соответствии с основополагающими принципами гнойной хирургии. Важным фактором. определяющим положительное значение пункционного лечения, считают возможность местного воздействия антибактериальных, противовоспалительных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на слизистую оболочку околоносовых пазух.

Пункцию клеток решётчатого лабиринта из-за вариабельности их анатомического строения считают нецелесообразной, несмотря на имеющиеся публикации, пропагандирующие данный метод. Трепанопункции лобной пазухи делают гораздо реже и только по строгим показаниям.

В последней четверти прошлого века много исследований было посвящено подбору специальных многосоставных смесей для введения в околоносовые пазухи при их воспалении. Недостатками этого метода считают очень быструю самопроизвольную эвакуацию лечебных веществ через естественные соустья, невозможность строгого дозирования вводимых веществ, отсутствие стандартизации процедур и различных лечебных учреждениях, трудно прогнозируемое взаимодействие компонентов сложных смесей, отсутствие сведений о последствиях воздействия лекарственного вещества непосредственно на воспаленную слизистую оболочку околоносовых пазух. Так, введение в верхнечелюстную пазуху более 100 000 Ед бензилпенициллина приводило к нарушению транспортной функции мерцательного эпителия слиэистой оболочки, выстилающей пазуху, а ведь именно мукоциллиарный транспорт считают одним из основных механизмом эвакуации патологического содержимого из пазухи.

Применение пролонгированных депо-препаратов на основе ланолина, вазелина и оливкового масла для введения в околоносовые пазухи, в настоящее время представляет только исторический интерес.

С целью уменьшения количества повторных пункций был предложен метод постоянного дренажа. Основа метода - установка постоянной дренажной трубочки в полость пазухи. Трубка необходима для многократных повторных промываиий пазухи, без дополнительных пункций. Отсутствие стандартного катетера для этих целей привело к созданию десятков вариаций, начиная от обычной полихлорвиниловой трубки и кончая использованием подключичных катетеров.

Не отрицая целого ряда позитивных моментов данного метода, хотелось бы, однако, заметить, что сам дренаж - зто инородное тело для околоносовых пазух. Постоянное многодневное раздражение воспалённой слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все очевидные преимущества метода катетеризация,

С помощью метода диализа околоносовых пазух пытались компенсировать недостатки очень быстрой самопроизвольной эвакуации сложных лечебных смесей через естественные соустья. Принцип метода состоял в том, что лекарственные смеси вводили в пазухи капельно с помощью стандартных систем для внутривенного капельного введения лекарственных веществ, соединённых с пункционной иглой, введённой в пазуху, или же с находившимся в пазухе катетером. Метод имел целый ряд преимуществ перед обычным струйным введением лекарственных смесей. В то же время для него в полной мере характерны все указанные выше недостатки введения сложных лекарственных смесей в околоносовые пазухи.

Метод аэрации околоносовых пазух основан на том, что плохо поддающаяся обычной антибиотикотерапии анаэробная флора гибнет при введении в паэуху чистого кислорода. Кислород вводят с помощью понижающего давление редуктора непосредственно через пункционную иглу или же через постоянный катетер. Недостаток метода - опасность эмболии кровеносных сосудов.

Проанализировав все достоинства и недостатки метода пункционной терапии острых синуситов, можно сделать определённые выводы. При наличии слиэисто-гнойного отделяемого пункцию околоносовых пазух считают необходимыми обязательным методом лечения. Эвакуация слизисто-гнойного отделяемого - мощное средство патогенетического лечение острых синуситов.

Пункционное лечение стоит применять по строгим показаниям только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, препятствующего проведению комплексной патогенетической терапии. При катаральных синуситах, сопровождайщихся лишь отёком (пусть даже значительным) слизистой оболочки околоносовых пазух и умеренным количеством отделяемого в пазухах, пункция не показана.

Возможности современной комплексной патогенетической фармакотерапии острых синуситов (общая и местная антибиотикотерапия, общая и местная противовоспалительная терапия, секретомоторная и секретолитическая терапии позволяют значительно уменьшить количество пункций на курс лечения. При соблюдении условий комплексной фармакотерапии пункции показаны не более 3-4 раз на курс лечения и только с целью эвакуации патологического гнойного отделяемого.

Возможности современной фармакотерапии позволяют отказаться от практики введения сложных комплексных лекарственных смесей непосредственно в пазух. Для промывания околоносовых пазух достаточно использовать антисептические растворы. Антибиотикотерапия и муколитическая терапия должны быть стандартизированы на основе официнальных препаратов системного действия или же местных препаратов, специально предназначенных для эндоназального введения.

Медикаментозное лечение острого синусита

Как уже было показано, ключевое звено в патогенезе острых синуситов - блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки. В связи с этим одним из основных направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых синуситов считают восстановление проходимости этих соустий, так называемую разгрузочную терапию. Восстановление нормальной аэрации пазух позволит компенсировать неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья.

Препаратами, позволяющими резко уменьшить отёк слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость, являются сосудосуживающие средства (деконгенсанты). В некоторой степени этого эффекта можно достичь применением противовоспалительных препаратов системного (фенспирид) и особенно местного (фузафунгин) действия, а также секретолитических средств (синупрет, миртол).

Сосудосуживающие средства (деконгенсанты) можно назначать как местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально. К первой группе относят эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и др. Для перорального введения предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин, причём их практически всегда назначают в комбинации с антигистаминными препаратами: лоратадином, цетиризином, хлорфенамином. По механизму действия все деконгенсанты - агонисты альфа-адренорецепторов, причем они могут селективно действовать на а1- или альфа2-рецепторы либо стимулировать и те и другие.

Назначение деконгенсантов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отёк слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий оконосовых пазух. Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При длительном местном применении оксиметазолин, нафазолин и др. вызывают "синдром рикошета" и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование данных препаратов должно быть ограничено 5-7 днями. В этом плане выгодно отличается от остальных фенилэфрин. Обладая мягким мягким вазоконстрикторным эффектом за счет стимуляции альфа1-адренорецепторов он не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и, следовательно, в меньшей степени нарушает их функции. Большое значение имеет форма выпуска препарата. Носовые капли, в виде которых выпускают подавляющее большинство деконгенсантов, практически невозможно дозировать, так как большая часть введённого раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не только сложно достичь необходимого лечебного эффекта, но и возникает угроза передозировки препарата. В этом плане намного более выгодным считают применение дозированных аэрозолей.

Деконгенсанты для приёма внутрь не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардии, эпизоды повышения артериального давления. Поскольку эти препараты обладают психостимулирующим действием, их считают допингом для спортсменов. По этой же причине их с большой осторожностью следует применять у детей и подростков.

Антимикробные препараты для местного воздействии на слизистые оболочки можно назначать в комплексе с системными лекарственными средствами, в в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.

Вопрос о местной антибиотикотерапии синуситов активно обсуждают. Однозначно следует исключить практику введения в околоносовые пазухи paстворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей. К тому же крайне затруднён режим дозирования. Основным же противопоказанием считают нарушение мукоциллиарного транспорта в околоносовых пазухах вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий.

Существуют специальные формы антибиотиков, предназначенных для эндоназального введения в виде спрея. В случае катарального синусита они могут проникать через соустья околоносовых пазух и непосредственно воздействовать на возбудителя в очаге воспаления. При заполнении пазух слизистым или же слизисто-гнойным экссудатом такой контакт невозможен.

В состав носового спрея изофра входит антибиотик аминогликоэидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии. Концентрация фрамицетина, достигаемая при местном применении, обггпечивает его бактерицидную активность в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих развитие инфекциомных процессов в верхних отделах дыхательных путей.

Аминогликозидные антибиотики, как известно, по своему спектру действия ориентированы на уничтожение патогенных микроорганизмов дыхательных путей. В связи с этим в пульмонологии эту группу антибиотиков считают одной из ведущих в схемах лечения. В оториноларингологии аминогликозидные антибиотики применяют редко из-за их потенциальной ототоксичноети. Действительно при воспалительной патологии среднего уха происходит снижение защитного барьера, и аминогликозидные антибиотики могут накапливаться во внутреннем ухе, вызывая поражение коклеовестибулярных рецептором. В случае использования фрамицетина имеется уникальная возможность использовать весь антимикробный потенциал аминогликозидного антибиотика, направленного против патогенных микроорганизмов верхних дыхательных путей, и в то же время не опасаться его ототоксического действия, так как препарат ввводят не системно, а исключительно местно. Низкая системная абсорбция фрамицина полностью исключает ототоксическое действие.

В состав носового спрея полидекса входит антибиотики разных классов: неомицин и полимиксин, глюкокортикоидный препарат дексаметазон и сосудосуживающее средство - фенилэфрин. Терапевтическое действие носового слрея обусловлено противовоспалительным эффектом дексаметазона на слизистую оболочку полости носа, противомикробным действием антибиотиков двух различных групп, перекрывающих по своему спектру действия всех основных возбудителей заболеваний полости носа, носоглотки и околоносовых пазух, а также сосудосуживающим действием фенилэфрина.

В состав ингаляционного препарата биопарокс входит уникальный ингредиент - фузафунгин, антибиотик грибкового происхождения, единственный представитель своего класса. Он имеет хорошо адаптированный антибактериальный спектр от грамположительных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грамположительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплаэмам и даже плесневым грибкам. Стойкий антибактериальный аффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что, в свою очередь, повышает активность натуральных киллеров. Помимо антибактериального действия, фузафунгин обладает и местным противовоспалительным действием вследствие ограничения продукции свободных радикалов и снижения высвобождения нровоспалительных цитокииов. Благодаря своей сильной местной противовоспалительной активности фузафунгин может быть использован не только на стадии катарального синусита, но и в случае воспалительного блока соустий в качестве вспомогательного противовоспалительного местного средства.

В большинстве руководств по лечению острых синуситов системную антибиотикотерапию относят к средствам первого ряда в лечении данного заболевания. Однако весомыми аргументами против рутинного использования эмпирически назначаемых системных антибиотиков при острых синуситах являются широкая распространённость устойчивых штаммов бактерий, вызывающих синусит, невозможность точно установить этиологию синусита (бактериальная или вирусная). наличие аллергических реакций, вторичных иммунодефицитаых состояний, а также зозииофильных грибковых синуситов.

Главная цель системной антибиотикотерапии при остром риносинусите - элиминация инфекции и восстановление стерильности околоносовой пазухи. Препарат при острых процессах в большинстве случаев выбирают эмпирически на основе данных о преобладании тех или иных возбудителей, их резистентности в регионе и с учётом тяжести состояния больного.

Чувствительность основных возбудителей острых синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. По данным зарубежных исследователей, в настоящее время наблюдают тенденцию к увеличению резистентности пневмококков к бензилпенициллину. макролидам, а гемофильной палочки - к аминопенициллинам.

У Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалослоринам: 97% штаммов S. pneumoniae чувствительны к бензилпенициллину, 100% - к ампициллину, амоксициллину, к сочетанию амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксиму, 100% штаммов H. influenzae чувствительны к сочетанию амоксициллин+клавулановая кислота, 88,9% - к ампициллину и цефуроксиму. Основной проблемой считают высокую резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко-трикмоксазолу; умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40% штаммов S. pneumoniae и у 22% Н, influenzae.

Для становления конктретного возбудителя и его чувствительности необходима пункция пораженной околоносовой пазухи с последующим микробиологическим исследованием полученного материала. Однако на практике больные не всегда соглашаются на пункцию пазух, а микробиологическое исследование не является стандартной процедурой при каждом случае неосложненного острого синусита. В связи с этим назначение препарата чаще происходит эмпирически, на основании данных об основных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам в регионе.

Основные принципы выбора антибиотика для лечения острого синусита следующие:

• активность против S. pneumoniae и H. influenzae,
• способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;
• хорошее проникновение в слизистую оболочку околоносовых пазух с достижением концентрации выше минимальной подавляющей для данного возбудителя;
• сохранение концентрации в сыворотке крови выше минимальной подавляющей в течение 40-50% времени между приёмами препарата.

С учетом типичных возбудителей и данных о резистентности к антибиотикам, препаратом выбора при острых синуситах считаю амоксициллин - полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов. Спектр противомикробного действия амоксициллина и ампициллина сходен, однако в клинической практике амоксициллин имеет существенные преимушества перед ампициллином, что связано, прежде всего, с более высокими концентрациями препарата в крови и жидкостях среднего уха, достигаемыми при применении одинаковых доз. Эти свойства амоксициллина обусловлены его хорошим всасыванием в кишечнике: биодоступность ампициллина составляет 50% при приёме натощак, амоксициллина а капсулах - 70%, а биодоступности амоксициллина в форме диспергируемых таблеток достигает 93%, что обеспечивает максимальную эффективность препарата. При этом из-за минимальной "остаточной" концентрации амоксициллина в кишечнике (всего 7% от принятой дозы) значительно снижается pиск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, включая дисбиоз. Диспергируемые таблетки амоксициллина можно принимать независимо от приёма пищи. Таблетку можно проглотить целиком, разжевать или растворить в воде (получится приятная на вкус суспензия с абрикосовым запахом), что делает применение препарата наиболее удобным для пациентов любого возраста. Рекомендуемая доза для детей - 40-45 мг/кг в сутки, для взрослых 1,5-2 г и сутки, разделённая на 2-3 приёма. При подозрении на наличие пенициллин-резистентных пневмококков доза препарата может быть увеличена до 80-90 мг/кг в сутки для детей и 3-3,5 г в сутки для взрослых.

В случае недостаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует заменить амоксициллин на антибиотик, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы - амоксициллин + клавулоновая кислота. Он обладает широким спектром антибактериального действия и активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении штаммов, продуцирующих бета-лактамазы. Входящая в комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота необратимый ингибитор бета-лактамаз образует стойкий инактивированный комплекс с указанными ферментами и эащищает омоксициллин от потери антибактериальной активности, вызванной продукцией бета-лактамаэ как возбудителями, так и условно-патогенными микроорганизмами. Именно такая комбинация обеспечивает высокую активность данного препарата в отношении ключевых возбудителей острых синуситов. Возможно также назначение цефалоспоринов 2 поколения (цефуроксим внутрь). Если предпочтителен внутримышечный путь введения, используют цефтриаксон (1 раз и сутки в течении 3 дней) или ампициллин + сульбактам (150 мг/кг в сутки на 3-4 введения, для взрослых 1,5-3 г в сутки).

При рецидивирующих острых синуситах лечение лучше сразу начинать с приёма внутрь амоксициллина + клавулановой кислоты. Его доза должна составлять 40-45 мг/кг в сутки для детей и 1,5-2 г в сутки для взрослых впересчёте наамоксициллин). Маленьким детям препарат назначают и виде суспензии или диспергируемых таблеток.

Учитывая всё вышеизложенное, препаратом выбора для лечения острого синусита должен быть амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II-III поколения амоксициллин считают наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков.

Среди пероральных препаратов цефалоспоринового ряда наиболее эффективным признан цефтибутен. Его относят к современным цефалоспоринам III поколения. Препарат отличается высокой бактерицидной активностью в отношении ведущих возбудителей осрого синусита, что доказано в исследованиях in vitro и in vivo. Среди пероральных цефалоспоринов он имеет наибольшую устойчивость к бета-лактамазам и обладает высокой биодоступностью (90%). Цефтибутен способен избирательно накапливаться в высоких концентрациях в патологическом очаге. Так, содержание препарата в назальном секрете составляет 46% от его концентрации в сыворотке. Несомненным преимуществом цефтибутена можно признать режим приема: 1 раз в сутки. Препарат применяют по 400 мг 1 раз я сутки в течение 10 дней.

В последнее время на рынок стали выпускать фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S. pneumoniae и Н. influenzae. В частности, к таким препаратам нового поколения относят моксифлоксацин и левофлоксацин.

Левофлоксацин обладает высокой активностью против основных возбудителей острого синусита, включая штаммы, устойчивые к другим классам антибиотиков (например, пенициллин-резистентные штаммы пневмококка). Препарат характеризуется оптимальной фармакокинетикой. быстрым накоплением в слизистой оболочке околоносовых пазух и концентрациях, превышающих минимальную подавляющую для потенциальных возбудителей.

По данным исследований, при остром синусите у взрослых левофлоксацин не уступает по клинической и бактериологической эффективности амоксициллину + клавулановой кислоте и кларитромицину, однако характеризуется лучшей переносимостью, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. В отличие от названных препаратов левофлоксацин принимают 1 раз в сутки но 500 мг в течение 10 дней. Его можно применять у пациентов с аллергией на бета-лактампые антибиотики. При тяжёлом течении синусита и угрозе осложнений возможно использование ступенчатой терапии: левофлоксацин сначала вводят парентерально, затем внутрь.

Макролиды в настоящее время, рассматривав как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к бета-лактамным антибиотикам. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина, кларитромицина и рокситромицина, хотя для элиминации пневмококка и гемофильной палочки они менее эффективны, чем амоксициллин. Эритромицин не может быть рекомендован для лечения острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Из группы тетрациклинов достаточную эффективность при лечении острого синусита сохраняет только доксициклин, но его нельзя применять у детей младше 8 лет.

Особо следует сказать о таких распространённых препаратах, как ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относят к высокоэффективным препаратам для лечения острого синусита.

Однако в Украние выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено. Линкомицин не рекомендуют для лечения острого синусита, так как он не действует на гемофильную палочку, но этот препарат можно применять при обострении хронического синусита, если есть подопрение на остеомиелит. Гентамицин не активен и отношении S. pneumoniae и Н. influenzae, поэтому не показан для лечения синусита.

Таким образом, учитывая все вышесказанное, можно предложить следующую схему системной антибиотикотерапии острых синуситов, основанную на степени тяжести течении данного заболевания. При легком течении в первые дни болезни, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если, несмотря на лечение, нет улучшения более 10 дней или выраженность симптомов прогрессирует, что косвенно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, то целесообразно назначение антибактериальной терапии.

Следует отметить, что в качестве определённой альтернативы классической антибиотикотерапии при лёгком течении заболевания можно с успехом использовать эхинацею композитум С.

При среднетяжёлом течении препаратами выбора считают амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота, левофлоксацин.

К альтернативным препаратам относят;

• цефалоспорины (цефуроксим, цефаклор);
• макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромиции);
• тетрациклины (доксицнклин).

Препараты, применяемые при тяжёлом течении синусита:

• ингибитор-защищёниые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам) парентерально;
• цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
• при аллергии к бета-лактамным антибиотикам - ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально.

Противовоспалительная терапия направлена, в первую очередь, на блокаду каскада медиаторных реакций, усиливающих воспалительную реакцию. Это ведёт к купированию таких основных симптомов воспаления при острых синуситах, как боль, отёк, расширение сосудов слизистой оболочки околоносовых пазух, чрезмерная экссудация. В связи с этим противовоспалительная терапия должна быть непременным компонентом лечения острых синуситов.

Различают два основных направления системной противовоспалительной терапии в целом; это применение глюкокортикоидов и нестероидных протикововоспалительных средств. Особое место занимает фенспирид - новое мощное средство для лечения синуситов. Фенспирид обладает выраженным противовоспалительным действием, которое обусловлено блокадой Н1-рецепторов гистамина, снижением выработки провоспалительных веществ (цитокины, TNF, метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы). По месту своего приложения фенспирид разработан специально для слизистых оболочек дыхательных путей и поэтому при выборе средств системной противовоспалительной терапии острых синуситов имеет преимущества перед другими противовоспачительными препаратами. Фенспирид уменьшает отёк, гиперсекрецию вязкой слизи, улучшает мукоциллиарный клиренс. Противовоспалительное действие фенспирида позволяет быстрее устранить все симптомы риносинусита.

Нестероидные противовоспалительные средства ингибируют биосинтез простагландинов, угнетают активность циклооксигеназы, угнетают перекисное окисление липидов, влияют на кининовую систему. Всё это делает их мощным средством в комплексном лечении острого бактериального воспаления околоносовых пазух.

Нестероидные противовоспалительные средства по механизму действия делят на две группы:

• активные ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении;
• сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометицин, пироксикам, фенилбутазон). Эти препараты мало активны при остром воспалении, но весьма эффективны при хроническом.

Естественно, при лечении острых синуситов предпочтение отдают препаратам первой группы.

Противовоспалительная терапия позволяет разорвать порочный круг процесс в пазухе с обтурированным отверстием, начиная с начальных этапов (нарушения вентиляции и дренажа). Глюкокортикоиды в первую очередь подавляют развитие отёка за счёт влияния на воспаление в собственной пластинке слизистой оболочки, Происходит восстановление функций соустьев. Помимо этого глюкокортикоиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи, что считают важным фактором патогенетического лечения острых синуситов.

В настоящее время в Украине зарегистрированы такие глюкокортикоидные препараты для местного применения, как беклометазон, будесонид, флутиказон и мометазон.

В качестве вспомогательной терапии при обострении хронических синуситов мометвзон рекомендован взрослым и детям с 12 лет в дозе 2 ингаляции (по 50 мкг) и каждую ноздрю 2 раза в день (общая суточная доза 400 мкг), В случае необходимости суточная доза может быть увеличена до 800 мкг в сутки в 2 приёма (400 мкг 2 раза н сутки). При уменьшении симптомов заболевания дозу препарата рекомендуют снижать.

За счёт высокой эффективности и быстрого начала действия мометазон может быть альтернативой ранее использовавшимся препаратам для разгрузочной и противовоспалительной терапии при обострении хронических синуситов.

Отдельно следует отметить возможность назначения в качестве противовоспалительного средства препарат Траумель С. Его действия во многом связывают с увеличением в крови одного из основных противовоспалительных цитокинов - TGF-бета.

Среди медиаторов воспаления одно из ведущих мест занимает гистамин, поэтому нельзя обойти вопрос о роли антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов, А атигистаминные препараты широко применяют при лечении острых синуситов, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда острый синусит развивается на фоне аллергического ринита, антигистаминные средства блокируют H1-рецепторы гистамина и предупреждают действие медиатора, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-оиосредованной реакции. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет определённый смысл, но только в ранней «вирусной» стадии, когда блокада H1-рецепторов гистамина предупреждает действие медиатора, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиального, парамиксовируса). Антигипаминный препарат II поколения дезлоратадин обладает также выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием и может быть рекомендован при лечении острых синуситов у пациентов с аллергическим ринитом.

Безопасными в применении и эффективными аятиаллергическими средствами считают комплексные гомеопатические препараты энгистол и люффель.

В настоящее время в Украине ферменты в терапии острых синуситов используют недостаточно часто и в основном вводят при пункции околопосовых гыэух. В зарубежной оториноларингологии идёт активная разработка и пропаганда альтернативных, патогенетических методов лечения синуситов, основанных, прежде всего, на применении муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.

Муколитические препараты изменяют физико-химические секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяют смячиватели, снижающие натяжение, или ферменты, вызывающие разрыв дисульфидных связей.

К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые посредством различных механизмов, в основном путём усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоциллиарного очищения. Типичные представители этой группы - агонисты бета2-адренорецепторов (бронхорасширяющие средства). Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензиламины и эфирные масла.

Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи за счет изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождении, экстракты различных растений, производные креозота и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект через усиление секреции бронхиальных желёз.

Для лечения острых синуситов в Украине в настоящее время накоплен достаточныя опыт по применению следующих муколитических препаратов: миртола, синкпрта, ацетилцистеина. Указанные препараты применяют в основном в терапии заболеваний бронхо-легочной системы и недостаточно хорошо известны отоларингологам.

Миртол - лекарственный препарат на основе эфирных масел. Миртол как эфирное масло растительного происхождения является липофильным. После приема через рот он всасывается в тонкой кишке и через кровь попадает в околоносовые пазухи, где он частично выделяется через респираторный эпителий.

Секретолитический эффект миртола связан с тем, что он стимулирует бокалоиидные клетки и серозно-слизистые железы, что приводит к снижению вязкости секрета и уменьшению толщины его слоя на слизистой оболочке околоносовых пазух.

Секретомоторный эффект связан со стимуляцией бета-адренорецентрок, происходит активация деятельности ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки околоносовых пазух. В результате этого увеличивается частота удара ресничек и возрастает скорость транспорта секрета из околоносовых пазух.

Миртол, таким образом, способствует улучшению оттока из околоносовых пазух при низком секрете, а также при его застое. Он улучшает дренаж околоносовых пазух и обеспечивает выздоровление как при остром,так и при хроническом синусите

Синупрет оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и нормализуя вязкость слизи, устраняя мукостаз. Синупрет действует на слизистую оболочку дыхательных путей, снимая отёк и воспаление. Препарат восстанавливает дренаж и вентиляцию околоносовых пазух. Синупрет нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счёт улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуностимулирующей активностью. Препарат оказывает вирусостатический эффект на вирусы гриппа, парагриппа и риносинцитиальной инфекции, потенцирует эффекты антибиотиков.

Муколитическим действием обладают также препараты, снижающие поверхностное натяжение, то есть воздействующие на гель-фазу отделяемого и разжижающие как мокроту, так и носоглоточный секрет. К этой группе относят карбоцистеин. Муколитическое и отхаркивающее действие обусловлено активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Препарат нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, способствует регенерации слизистой оболочки, восстановлению её структуры, активирует деятельность реснитчатого эпителия, восстанавливает секрецию иммунологически активного IgА (специфическая защита) и количество сульфгидрильных групп компонентов слизи (неспецифическая защита), улучшая мукоциллиарный клиренс.

Максимальный уровень в сыворотке крови и в слизистой оболочке дыхательных путей наблюдают через 2-3 ч после приёма внутрь. Необходимая концентрация сохраняется в слизистой оболочке в течение 8 ч. Выводится карбоцистеин преимущественно с мочой, частично в неизменённом виде, частично в виде метаболитов.

К этой же группе препаратов относят ринофлуимуцил - оригинальный комбинированный спрей, в состав которого, кроме ацетилцистеина, входит симпатомиметик - тиаминогептан, который обладает мягким сосудосуживающим аффектом, не вызывая излишнюю сухость слизистой оболочки, ацетилцистеин при этом разжижает секрет. После разрыва дисульфидных мостиков слизь и мокрота теряют способность быть тягучими и, впитывая в себя воду, могут быть мягко удалены при сморкании, чихании, кашле. Препарат оказывает противовоспалительное действие за счёт торможения хемотаксиса лейкоцитов. Главное достоинство ринофлуимуцила в том, что он работает на поверхности слизистой оболочки, разжижая и уменьшая вязкость слизи, способствует продуктивному физиологическому акту очищения околоносовых пазух.

Есть ещё один комбинированный препарат - тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат. Препарат обладает сочетанным антибактериальным и муполитическим действием и рекомендован для лечения заболеваний органов дыхания, вызванных бактериальной флорой и сопровождающихся образованием густого вязкого секрета. Антимикробная активность препарата обусловлена вмешательством в синтез бактериальных белков. В последних исследованиях показано, что благодаря ассоциаций тиамфеникола и ацетилцистеит в одном лекарственном соединении препарат сохраняет неконъюгированнуго форму и достигает очага воспаления в концентрации, достаточной для создания бактерицидного эффекта. Препарат проявляет муколитическую активность в отношении любого вида секрета: слизистого, слизисто-гнойного, гнойного. Препарат облегчает отделение мокроты и носовой слизи. Помимо прямого муколитнческого действия, он обладает мощными апти-оксидантными свойствами и способен обеспечить защиту органов дыхания от цитотоксического действия метаболитов при воспалении.

Алгоритм лечения острых синуситов:

• при катаральных риносинуситах следует отдавать предпочтение местному противовоспалительному и антибактериальному лечению. Одновременно большое внимание нужно уделить разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажной и вентиляционной функций соуетьев околоносовых пазух;
• большое значение имеет применение секретомоторных и секретолитических препаратов;
• при острых гнойных синуситах следует назначать системные антибактериальные препараты с обязательным учетом правил эмпирической антибиотикотерапии;
• одновременно желательно назначить системные противовоспалительные препараты;
• в качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию;
• при заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации несмотря на применяемую комплексную терапию, следует произвести пункцию околоносовых пазух, а при необходимости и несколько, учитывая динамику течения заболевания,

Хирургическое лечение острых синуситов

Хирургическое лечение при острых синуситах применяется только в случае орбитальных или внутричерепных осложнений. При этом происходит вскрытие соответствующей пазухи (пазух), явившейся причиной данного осложнения.