Брахитерапия (лучевая терапия) рака простаты

Обследование больных

• Опрос больного для составления анамнеза:
  • анамнез заболевания, диагностические мероприятия
  • предшествовавшее лечение аденомы и/или рака простаты;
  • терапевтический анамнез и статус;
  • лекарственная непереносимость;
• Пальцевое ректальное исследование;
• Лабораторные методы исследования
  • клинический анализ крови:
  • ПСА;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма:
  • общий анализ мочи:
  • бактериологический анализ мочи с определением степени бактериурии и антибиотикограмма.
• ЭКГ
• Рентгенография органов грудной клетки.
• МРТ органов малого таза.
• Остеосцинтиграфия.
• УЗИ почек, простаты, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Важный момент, во многом определяющий результаты брахитерапии, - правильный отбор пациентов. Технология отбора основана на оценке клинических и лабораторных показателей, пальцевого ректального исследования, на точном определении объёма простаты. Выполнение трансректалыюи мультифокальной биопсии простаты метод, который позволяет правильно установить диагноз, определить степень дифференцировки опухоли, её распространённость в органе. Крайне необходимо выполнить МРТ органов малого таза для определения стадии злокачественного процесса, а также, что исключительно важно при выполнении операции, - выявить взаиморасположение простаты и лонной дуги. Исследование наиболее информативно при использовании ректальной катушки. Планирование брахитерапии

Доза для лечения большинства солидных новообразований превышает порог чувствительности для окружающих тканей. В случае лечения рака простаты методом дистанционной лучевой терапии доза излучения, обеспечивающая гибель опухоли, значительно превышает уровень толерантности здоровых тканей. Эскалация доз до 75 Гр и выше позволяет достичь локального контроля в большинстве случаев. Исследования Zelefsky et al. (1998) показали прямую зависимость клинических результатов от подведённой дозы. Радикальная лучевая терапия обычно подразумевает дозу не ниже 70-75 Гр, а её увеличение до 80 Гр и выше неизбежно ведёт к развитию осложнений. Расположение простаты в центре малого таза и близкое соседство с важными органами (мочевой пузырь, прямая кишка, мочеиспускательный канал), вызывает определённые трудности при проведении курса дистанционной терапии. Применение интерстициальной методики решает задачу по дальнейшей эскалации дозы. Основная цель брахитерапии точная доставка высокой дозы лучевой энергии в орган-мишень. При этом основное условие - обеспечение максимальной дозы в органе-мишени, оставляя нетронутыми окружающие его чувствительные здоровые ткани. При брахитерапии простаты используют технику, которая обеспечивает подведение доз к органу-мишени более 100 Гр.

Например, 145 Гр, доставленных с помощью ¹²⁵I, эквивалентны дозе 100 Гр, полученной при фракционировании по 2 Гр на установке с ⁶⁰Со. В настоящее время Американской ассоциацией медицинских физиков (ААРМ TG-43) для монотерапии ¹²⁵I рекомендована доза 144 Гр на 96% объёма простаты, а при бустерном облучении до 100 Гр после дистанционной лучевой терапии в дозе 40-45 Гр. Обычно в этой ситуации рекомендуют проводить дистанционную лучевую терапию в дозе 45 Гр за 25 фракций (1,8 Гр/фракция) с последующим выполнением брахитерапии ¹²⁵I в дозе 110 Гр. Ряд авторов настаивают на целесообразности комбинации дистанционной лучевой терапии и брахитерапии для пациентов со средним и высоким риском экстракапсулярного распространения. Данную группу пациентов характеризуют наличием стадии >Т2b, ПСА> 10 нг/мл и морфологической стадией по Глисону >6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Неоадъювантная гормональная терапия

При объёме простаты более чем 60 см³ ветви лобковой кости закрывают часть органа и делают невозможным выполнение имплантации радиоактивных капсул в переднелатеральной части железы. Такая ситуация может быть выявлена во время предоперационного планирования, которое лает возможность определить взаимное расположение лонной коаи и простаты. Объем железы менее 45 см³ служит в некоторой степени гарантией от подобного рода проблем. Применение аналогов гонадотропин рилизинг гормона в виде монотерапии или в сочетании с антиандрогенами оправдано у пациентов с большим объёмом железы и позволяет надеяться на заметное уменьшение объема простаты, что, в свою очередь, дает возможность выполнить имплантацию радиоактивных капсул. Неоадъювантное применение антиандрогенов позволяет также надеяться на улучшение отдалённых результатов лечения за счёт уменьшения объёма опухолевого узла. Это важно, так как одна и та же доза оказывается более эффективной при меньшем объёме новообразования. Одновременно это позволяет несколько сократить количество имплантов и снизить стоимость вмешательства.

Техника выполнения брахитерапии

Техника брахитерапии состоит из двух этапов. Для выполнения максимально точного и эффективного распределения дозы излучения в простате с помощью компьютерной планирующей системы необходимо получение точной информации о форме и объёме железы. Это достигается при помощи ТРУЗИ, в ходе которого получают ряд поперечных ультразвуковых срезов простаты с наложенной на них координатной сеткой. ТРУЗИ проводят в положении больного для литотомии. Во время исследования получают серию снимков поперечных срезов простаты с шагом 5 мм. Установленный уретральный катетер позволяет чётко локализовать уретру и избежать попадания зёрен в её просвет. Исследование объёма простаты выполняют уролог, медицинский физик и медицинская сестра в рентгеноурологической операционной, в условиях, максимально приближенных к таковым при имплантации. Полученные изображения служат основой для создания трёхмерной модели в планирующей системе, установленной на компьютере. Это необходимо для определения расположения источников излучения. Предварительный расчёт доз необходим для выяснения приблизительного количества имплантов.

Имплантацию выполняют под эпидуральной анестезией. После выполнения обезболивания пациента укладывают в положение на спине, так же как при выполнении исследования объёма простаты. Метол предполагает имплантацию радиоактивных капсул (игл, зёрен) под контролем ТРУЗИ. Иглы размешают таким образом, чтобы 75% имплантов располагались в периферической зоне, а 25% - в центральной. Сначала устанавливают центральные иглы, затем рассчитывают, сколько ещё игл и каким образом их необходимо установить, чтобы был облучен весь объём простаты. Имплантацию начинают с зёрен, расположенных в передних отделах простаты и продолжают в направлении прямой кишки. По окончании операции выполняют рентгенографию органов малого таза для послеоперационного контроля расположения зёрен.

При выписке пациентам дают следующие инструкции: необходим короткий курс альфа1-адреноблокаторов и антибиотиков; желательно воздержание от половой активности в течение 2 нед: обязательно проведение КТ через 4-5 нед для оценки результатов брахитерапии и дальнейшего планирования лечения. Послеоперационная дозиметрия позволяет сравнить реальное расположение источников с предоперационным планом. Для распознавания имплантов наиболее приемлемо использование КТ. Изображения экспортируют в планирующую систему и вычисляют объёмы простаты, которые получи-ли 90, 100 и 150% дозы (D90, D100, D150), - это показатели качества выполненной имплантации. Данные позволяют проанализировать наличие систематических ошибок и дают возможность исправить их в дальнейшем.

[14], [15], [16]

Брахитерапия (лучевая терапия) рака простаты: результаты лечения

После брахитерапии наблюдают колебания концентрации ПСА в течение нескольких лет. Критерии, применяемые для оценки результативности оперативного и лучевого лечения, отличаются друг от друга. Европейская база данных на 2005 год насчитывала 1175 пациентов, перенёсших брахитерапию в нескольких центрах. Полученные результаты варьируют: отсутствие биохимического рецидива при 5-летнем наблюдении зарегистрировано у 70-100% пациентов с раком простаты с исходной концентрацией ПСА менее 10 нг/мл, у 45-89% - с уровнем ПСА более 10 нг/мл. Результаты лечения больных с морфологической стадией по Глисону 7 и более характеризуются худшим прогнозом, срок до возникновения биохимического рецидива составляет около 4 лет. Опубликованы результаты 10-15-летнего наблюдения за больными раком простаты, перенёсшими брахитерапию. Специфическая выживаемость составила 98% через 10 лет. По данным Ragde et al., безрецидивная выживаемость после проведения интерстициальной терапии 229 больным раком простаты (Т1а-3а, средняя концентрация ПСА 10,9 нг/мл, G2-10) за период наблюдения от 18 до 144 мес. составила 70%. причём в группе монотерапии - 66%, а в случае брахитерапии в сочетании с ДЛТ - 79%, при этом специфическая выживаемость составляла 98%. Критериями избавления от рака простаты служили: ПСА<0,5 нг/мл; метастазы (по результатам лучевых методов исследования) и данные биопсии. Метод брахитерапии по эффективности сопоставим с радикальной операцией.

Результаты применения брахитерапии

[17], [18], [19]