Гормонорефрактерный рак простаты - Лечение

Критерии гормонрефрактерного рака простаты

• Кастрационный уровень тестостерона в сыворотке крови.
• Два результата и более с уровнем ПСА на 50% выше надира при трёх последовательных анализах с промежутком 2 нед.
• Отмена антиандрогенов как минимум в течение 4 нед (необходима для подтверждения диагноза гормонрефрактерного рака простаты).
• Рост ПСА, несмотря на вторичные гормональные манипуляции (необходим для подтверждения диагноза гормонрефрактерного рака простаты).
• Прогрессирование метастазов в костях или мягких тканях.

[4], [5], [6]

Оценка эффективности лечения пациентов с гормонрефрактерным раком простаты

Несмотря на отсутствие полноценного понимания того, как именно влияет проводимое лечение на уровень ПСА, данный маркёр служит одним из основных предикторов продолжительности жизни пациентов. Уровень ПСА необходимо оценивать совместно с клиническими данными.

Так, длительное (до 8 нед) снижение количества ПСА более 50% на фоне лечения. как правило, предопределяет значительно большую продолжительность жизни пациентов.

У пациентов с симптоматически протекающим метастатическим поражением костей уменьшение интенсивности болей или полное их исчезновение могут служить параметрами оценки эффективности лечения.

[7], [8], [9], [10], [11]

Андрогенная блокада у пациентов с гормонрефрактерным раком простаты

Прогрессирование рака простаты на фоне кастрации означает переход заболевания в андрогенрефрактерную форму. Тем не менее перед установлением данного диагноза необходимо убедиться в том, что уровень тестостерона в крови соответствует кастрационному (менее 50 нг/дл).

Несмотря на переход рака простаты в гормонрефрактерную форму, андрогенную блокаду необходимо поддерживать. Данные за то. что поддержание андрогенной блокады позволяет продлить жизнь пациентов, противоречивы, однако большинство учёных сходятся во мнении об её необходимости.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Вторая линия гормонального лечения

Для пациентов с прогрессированием рака простаты на фоне андрогенной блокады возможны следующие терапевтические опции: отмена антиандрогенов, добавление антиандрогенов к терапии, лечение эстрогенами, адренолитиками и другими исследуемыми в настоящее время новыми препаратами.

Вне зависимости от первоначального выбора гормонального лечения (медикаментозная/оперативная кастрация или ионотерапия антиандрогенами) необходимо создание максимальной андрогенной блокады за счет добавления в схему лечения соответственно антиандрогенов или аналогов ЛГРГ.

В дальнейшем, если для лечения пациента использован антиандроген флутамил, возможна замена его на бикалутамид в дозе 150 мг, эффект от этого проявляется у 25-40% пациентов.

Обязательное условие инициации второй линии гормонального лечения определение количества тестостерона в крови и поддержание его на уровне кастрационного.

В случае дальнейшего прогрессирования заболевания одна из терапевтических опций отмена антиандрогенных препаратов. При этом синдром отмены антиандрогенов (снижение уровня ПСА более 50%) возникает примерно у трети пациентов с гормонрефрактерным раком простаты в течение 4-6 нед после прекращения приёма препарата. Продолжительность эффекта, как правило, не превышает 4 мес.

Учитывая то что около 10% циркулирующих андрогенов синтезируются надпочечниками удаление их из крови (билатеральная адреналэктомия, медикаментозная абляция) может остановить прогрессировать гормонрефракгерного рака простаты поскольку часть клеток опухоли, как правило, сохраняет гормональную чувствительность Для достижения этой цели используют кетоконазол и глюкокортикоиды, ответ на лечение данными препаратами возникает в среднем у 25% пациентов с (продолжительность около 4 мес).

В качестве лечения второй линии возможно также использование эстрогенов в высоких дозах, эффект от применения которых, предположительно, реализуется посредством прямого цитотоксического действия на опухоли клетки. Клинический эффект, достижимый в среднем у 40% пациентов, часто сопровождают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, инфаркт миокарда).

Негормональное лечение (цитотоксические лекарственные средства)

В настоящее время используют несколько схем химиотерапии рака простаты у пациентов с гормонрефрактерной формой заболевания. Несколько более эффективны (на основании анализа продолжительности жизни пациентов) схемы лечения с использованием доцетаксела в сравнении с митоксантроном и комбинациями последнего с преднизолоном. Выраженность побочных эффектов в целом не отличается при использовании различных схем. Продолжительность жизни пациентов на фоне лечения доцетакселом составляет в среднем 15,6-18,9 мес. Время назначения химиотерапевтических препаратов, как правило, определяют индивидуально, потенциальная выгода от применения химиотерапевтических средств и возможные побочные эффекты необходимо обсуждать с каждым пациентом.

Один из наиболее эффективных терапевтических режимов в настоящее время применение доцетаксела в дозе 75 мг/м - каждые 3 нед. При использовании доцетаксела, как правило, возникают побочные эффекты: миелосупрессия, отёки, утомление, нейротоксичность, нарушение функции печени.

Перед лечением необходимо двукратное подтверждение прогрессивного повышения уровня ПСА на фоне проводимой гормональной терапии. Для корректной интерпретации эффективности цитотоксического лечения уровень ПСА перед его началом должен быть более 5 нг/мл.

В настоящее время проводят исследования комбинаций доцетаксела с кальцитриолом, а также альтернативные режимы химиотерапии с использованием пегилированного доксорубицина, эстрамустина, цисплатина, карбоплатина и других средств с обнадёживающими результатами.