Лечение диабетической стопы

Антибиотикотерапия

Антибиотикотерапия назначается при наличии инфицированной раны или же высоком риске инфицировании. При наличии системных признаков раневой инфекции необходимость антибиотикотерапии очевидна; она должна проводиться незамедлительно и в адекватных дозах. Однако, учитывая гипореактивность иммунной системы при сахарном диабете (особенно у пожилых пациентов), эти признаки могут отсутствовать даже при тяжелой раневой инфекции. Поэтому при назначении антибиотикотерапии нередко приходится ориентироваться на местные проявления раневой инфекции.

Выбор оптимального препарата или комбинации препаратов основываются ка данных о возбудителях раневой инфекции и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам, а также особенностях фармакокинетики лекарств и локализацией инфекционного процесса. Оптимальным является подбор антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого. Учитывая большую распространенность микроорганизмов, резистентных даже к современным антибиотикам, вероятность успеха при назначении лекарств «вслепую» обычно не превышает 50-60%.

Бактерии, наиболее часто высеваемые у больных с синдромом диабетической стопы:

• грамположительная флора:
  • Staphylоcoccus aureus;
  • Streptococcus;
  • Enteroсoccus;
• грамотрицательная флора:
  • Klebsiella;
  • Escherichia colli;
  • Enterobacter;
  • Pseudomonas;
  • Citrobacter;
  • Morganella mоrganii;
  • Serratia;
  • Acinetobacter;
  • Proteus;
• анаэробы:
  • acteroides;
  • Clostridium;
  • Peptostreptococcus;
  • Peptococcus.

При тяжелых формах раневой инфекции, угрожающих жизни или. конечности, таких как флегмона, глубокие абсцессы, влажная гангрена, сепсис, антибиотикотерапия должна проводиться только парентеральными лекарственным препаратами в условиях стационара в сочетании с полноценным хирургическим дренированием гнойных очагов, детоксикацией и коррекцией углеводного обмена.

При раневой инфекции легкой и средней степени тяжести (только локальные признаки раневой инфекции и неглубокие гнойные очаги) можно принимать антибактериальные препараты внутрь в амбулаторных условиям. При нарушенном всасывании лекарств в ЖКТ, что может быть проявлением автономной нейропатии, необходимо переходить на парентеральный путь введения препаратов.

Длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально в конкретном случае на основании клинической картины и данных бактериологического анализа. Наиболее длительно, в течение нескольких месяцев, aнтибиотикотерапия может быть применена при попытке консервативного лечении остеомиелита.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия при инфицировании стафилококками (Staphylococcus aureus):

• Гентамицин внутривенно 5 мг/кг 1 раз в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
• Клиндамицин внутрь 300 мг 3-4 раза в сутки или внутривенно 150-600 мг 4 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
• Рифампицин внутрь 300 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Флуклоксациллин внутрь или внутривенно 500 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапии при инфицировании метициллин-резистентными стафилококками (Staphylococcus aureus MRSA):

• Ванкомицин внутривенно 1 г 2 раза в сутки до до клинического и бактериологического улучшения или
• Доксициклин внутрь 100 мг 1 раз в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Линезолид внутрь или внутривенно 600 мг 2 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
• Рифампицин внутрь 300 мг 3 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения или
• Триметоприм внутрь 200 мг 2 раза в сутки до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании стрептококками:

• Амоксициллин внутрь или внутривенно 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Клиндамицин внутрь 300 3-4 раза в сутки или внутривенно 150-600 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Флуклоксациллин внутрь 500 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Эритромицин внутрь 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании энтерококками

• Амоксициллин внутрь или внутривенно 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании анаэробами

• Клиндамицин внутрь 300 мг 3 раза в сутки или внутривенно 150-600 мг 4 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Метронидазол внутрь 250 мг 4 раза в сутки или внутривенно 500 мг 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения.

Антибактериальная терапия при инфицировании колиформными бактериями (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• Меропенем внутривенно 0,5-1 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Тазобактам внутривенно 4,5 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Триметоприм внутрь или внутривенно 200 мг 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Цефадроксил внутрь 1 г 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Цефтазидим внутривенно 1-2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Цефтриаксон внутривенно 2 г 1 раз в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки или внутривенно 200 мг 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения

Антибактериальная терапия при инфицировании псевдомонадам (Р. аеruginosa):

• Гентамицин внутривенно 5 мг/кг 1 раз в сутки, до до клинического и бактериологического улучшения или
• Меропенем внутривенно 0,5-1 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Цефтазидим внутривенно 1-2 г 3 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения или
• Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки, до клинического и бактериологического улучшения

Разгрузка стопы и местное лечение

Основными принципами местного лечения трофических язв нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы являются:

• разгрузка пораженного отдела стопы;
• местная обработка язвенного дефекта;
• асептическая повязка.

Большинство язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы локализованы на подошвенной поверхности или в области межпальцевых промежутков. Механическое давление на опорную поверхность стопы при ходьбе препятствует нормальному ходу процессов репарации тканей. В связи с этим неотъемлемым условием аффективного лечения раневых дефектов стоп является разгрузка пораженного участка стопы. При острой стадии стопы Шарко разгрузка стопы и голени является основным методом лечения.

Применяемые методы разгрузки зависят от локализации язвенного дефекта (пальцы, область проекции плюсневых костей, пятка, область свода стопы), а также формы поражения (нейроостеоартропатия, нейропатическая язва, нейроишемическая язва). В том случае, если рана располагается не на опорной поверхности (голень, тыл стопы), разгрузки конечности не требуется.

На сегодняшний день в клинической практике используются три основных типа разгрузочных приспособлений:

• индивидуальная разгрузочная повязка;
• многофункциональная индивидуальная разгрузочная повязка-обувь (МИРПО);
• лечебно-разгрузочная обувь.

ИРП используется при стопе Шарко, а также при локализации язвенных дефектов в области пятки и свода стопы. Противопоказаниями к наложению ИРП является состояние критической ишемии заболевания кожи, несогласие пациента.

МИРПО применима при локализации язвенных дефектов в передней части стопы (пальцы, межпальцевые промежутки, область проекции головок плюсневых костей). МИРПО является единственным средством разгрузки, применимым при двустороннем поражении.

Лечебно-разгрузочная обувь (ЛРО) используется при одностороннем поражении, когда язвенные дефекты локализованы в передней части стопы. Противопоказанием для использования ЛРО является наличие признаков остеоартропатии.

ИРП и МИРПО изготавливаются из фиксирующих полимерных материалов Soft-cast и Scotch-cast, в условиях клиники. ЛРО представляет собой ортопедическое изделие, изготавливаемое в условиях ортопедического предприятия.

Разгрузку конечности можно дополнить назначением бифосфонатов, например памидроната:

• Памидронат внутривенно 90 мг 1 раз в 3 месяца, длительно.

В случае ишемической или нейроишемической формы поражения конечности местное лечение дефекта должно обязательно сопровождаться мероприятиями, направленными на коррекцию гемодинамических нарушений в пораженной конечности и антибактериальной терапией.

Местная обработка язвенного дефекта выполняется в условиях специально оборудованного кабинета или гнойной перевязочной. Хирургическая обработка раневого очага включает удаление некротизированных тканей, сгустков крови, инородных тел, а также полное освобождение краев раны от гиперкератозных очагов, дефект закрыт плотным струпом или фибриновым налетом, возможно применение мазей с протеиназной и коллагеназной активностью до полного очищения поверхности. После хирургической обработки поверхность трофической язвы должна быть тщательно промыта. С этой целью можно использовать как жидкие антисептики, так и стерильный физиологический раствор.

Общими требованиями к современной асептической повязке является атравматичность (не прилипание к ране) и возможность создания оптимальной, влажной среды в ране.

Каждая фаза раневого процесса диктует свои требования к средствам местного лечения.

В первую фазу (синонимы - фаза восстановления, фаза экссудации и очищения) необходимы атравматичные повязки с высокой впитывающей способностью, позволяющие как можно скорее добиться полного очищения поверхности раны от некротических масс и экссудата На этом этапе лечения возможно комбинирование общей антибактериальной терапии с местным применением антибиотиков и протеолитических ферментов. В том случае, когда имеется глубокий раненой небольшого диаметра, желательно пользоваться лекарственными препаратами в виде порошка, гранул или геля, позволяющие облегчить и yскорить процесс удаления наркотизированных тканей и избежать нарушения оттока экссудата.

Смена повязок в фазе экссудации должна проводиться не реже 1 раза в 24 часа, а при большом объеме отделяемого - каждые 8 ч. В этот период необходимо строго контролировать уровень гликемии, так как стойкая гипергликемия создает дополнительные трудности в борьбе с инфекционным процессом и способностью его генерализации.

Во второй (синонимы, стадия регенерации, стадия грануляции) и третьей (синонимы, фаза организации рубца и эпителизации) фазах могут быть использованы различные атравматичные повязки.

При наличии признаков ишемии рекомендуется наложение повязок, ускоряющих заживление раны.

[1], [2], [3], [4], [5],

Обучение больных

У большинства больных с трофическими язвами развитие этого осложнения можно предотвратить. Известно, что образование нейропатической язвы происходит только после механического или иного повреждения кожи стопы. При нейроишемической или ишемической форме синдрома диабетической стопы повреждение также  часто  становится фактором, провоцирующим развитие некроза кожи.

Комплекс профилактических мероприятий, позволяющих в достаточной степени снизить риск поражения нижних конечностей, можно представить в виде «запрещающих» и «разрешающих» правил.

«Запрещающие» правила направлены на исключение факторов, способных повредить ткани стоп:

• при уходе за кожей стоп категорически исключено пользование острыми режущими предметами;
• если у пациента снижена чувствительность стоп, плохое зрение или случались повреждения кожи при обработке ногтей - он не должен самостоятельно подстригать их ножницами. Возможна обработка ногтей пилкой или помощь родственников   При отсутствии этих "факторов риска" пользование ножницами возможно, но не следует срезать ногти слишком коротко и состригать уголки.
• если мерзнут ноги, не следует согревать их с помощью грелок, электронагревательных приборов или батарей парового отопления. Если температурная чувствительность у больного снижена, он не почувствует ожога;
• по этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны (температура воды должна быть не выше 37 С). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными - это делает кожу дряблой, более уязвимой по отношению к различным повреждающим факторам;
• не рекомендуется ходить без обуви (в том числе и дома), т.к. при этом значительно повышается подошвенное давление, а также есть опасность травматизации или инфицирования уже пораженной области. На пляже нужно надевать купальные тапочки, а также оберегать ноги от солнечных ожогов;
• следует отказаться от неудобной тесной обуви, не носить туфли на высоком каблуке, так как при этом появляются зоны повышенного давления на стопе. Осторожно нужно относиться к новой обуви: в первый раз надевать ее не более чем на один час и ни в коем случае не применять таких способов разнашивания, как одевание на мокрый носок. Дополнительные возможности для возникновения травм создает открытая обувь, особенно обувь с ремешком, проходящим между пальцами,
• если на ногах имеются мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольного пластыря или кератолитических мазей и жидкостей, так как эти средства содержат вещества, повреждающие кожу;
• следует обращать внимание на резинки носков: слишком тугие резинки сдавливают кожу голеней, что затрудняет кровообращение

«Разрешающие» рекомендации содержат описание правильного проведения гигиенических мероприятий:

• при сахарном диабете необходимо регулярно осматривать ноги - это позволяет обнаружить повреждения стоп на ранних стадиях даже у больных с нарушением чувствительности;
• обработка ногтей должна производиться безопасным способом (желательно с помощью пилки). Край ногтя нужно опиллаать по прямой линий, оставлял нетронутыми углы;
• наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков гиперкератоза является пемза. Пользоваться ею надо во время мытья ног и не пытаться удалить мозоли на один прием;
• сухие участки койот следует смазывать кремом на водной основе, содержащим мочевину. Это предотвратит образование трещите - возможных входных ворот инфекции;
• после мытья ноги надо насухо вытереть, не растирай, а промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, используя крем для ног, не следует наносить его на кожу между пальцами;
• если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера, без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки не сбивались в обуви;
• нужно принять за правило каждый раз рукой ощупывать внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть, не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, способные поранить ногу, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвозди;
• ежедневно больной сахарным диабетом должен внимательно осмотреть стопы, особенно подошвенную поверхность и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и лица с избыточным весом могут испытывать при этом определенные затруднения. Им можно рекомендовать использовать зеркало, установленное на полу, или попросить о помощи родственников. Эта процедура позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости. Даже незначительные повреждения больной должен показать врачу, однако первую помощь он должен уметь оказать себе самостоятельно;
• ранку или трещину, обнаруженную при осмотре стопы, необходимо промыть дезинфицирующим раствором. Для этого можно использовать 1% раствор диоксидина, растворы мирамистина, хлоргексидина, ацербина. Промытую ранку нужно закрыть стерильной повязкой или бактерицидным лейкопластырем. Нельзя использовать обычный лейкопластырь, применять спиртовые растворы или концентрированный раствор перманганата калия. Нежелательно использовать масляные повязки ил крема на жировой основе, которые создают хорошую питательную среду для развития инфекции и затрудняют отток отделяемого из раны. Если нет положительного эффекта в течение 1-2 дней, следует обратиться к врачу, в кабинет "Диабетическая стопа".

Все необходимые средства (стерильные салфетки,   бактерицидный пластырь, растворы антисептиков) рекомендуется включить в аптечку пациента.

При появлении признаков воспаления (покраснение, местный отек, гнойное отделяемое) нужна срочная врачебная помощь. Может потребоваться хирургическое очищение раны, назначение антибактериальных средств.   В такой ситуации важно обеспечить   ноге   полный покой. Больному показан постельный pежим при необходимости надо использовать кресло-каталку, специальные разгрузочные приспособления.

Соблюдение больными этих несложных правил позволяет многократно снизить риск развития гангрены и последующей ампутации.

Все "запрещающие" и "разрешающие" правила должны подробно обсуждаться на занятии, посвященном правилам yходу за ногами в рамках программы обучения больных самоконтролю.

Ношение ортопедической обуви

У половины больных осмотр стоп позволяет прогнозировать место развития язвы (зону риска) задолго до ее возникновения. Причинами предъязвенного повреждения кожи и последующего развития трофических азв являются деформации стоп (клювовидные и молоткообразные пальцы, Hallux valgus, плоскостопие, ампутации в пределах стопы и т.п.), а также утолщение ногтевых пластинок, тесная обувь и др.

Каждая деформация приводит к образованию "зоны риска" в типичных для нее местах. Если такая зона испытывает при ходьбе повышенное давление, в ней возникают предъязвенные изменении кожи: гиперкератоз и подкожное кровоизлияние. При отсутствии своевременного вмешательства - удаления скальпелем участков гиперкератоза в этих зонах образуются трофические язвы.

Основным профилактическим средством, позволяющим в 2-3 раза сократить вероятность образования язвенного дефекта, является ортопедическая обувь. Основными требованиями к такой обуви являются отсутствие подноска, что делает их мягким и податливым участок верхней поверхности обуви; ригидная подошва, значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности стопы, бесшовное внутреннее пространство обуви, что исключает вероятность образования потертостей.

Удаление участков гиперкератоза

Еще одно направление профилактики синдрома диабетической стопы, как уже было сказано выше, - это своевременное удаление участков гиперкератоза специальными инструментами (скальпель и скалер) в кабинете "Диабетическая стопа". Поскольку патологический гиперкератоз создает дополнительное давление на кожу, эта мера является не косметической, а лечебно-профилактической. Но, пока не устранены причины образования гиперкератоза, эта мера дает временный эффект - мозоль быстро образуется снова. Ортопедическая обувь устраняет образование гиперкератозa полностью. Таким образом, механическое удаление участков гиперкератоза должно носить регулярный характер.

Аналогичная ситуации возникает при утолщении ногтевых пластинок, которые создают давление на мягкие ткани подногтевого пространства пальца. Если утолщение ногтя вызвано микозом, целесообразно назначение местной терапии противогрибковым лаком в сочетании с механической обработкой ногтевой пластинки. Это позволяет предотвратить переход предъязвенных изменений кожи пол утолщенным ногтем в трофическую язву.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы проводится на основании скорости сокращения раневого дефекта в течение ближайших 4 недель от момента начала лечения. В 90% случаев сроки полного заживления невропатических язвенных дефектов составляют 7-8 недель. Если при соблюдении всех условий терапии (особенно разгрузки конечности) и исключении снижения магистрального кровотока сокращение размеров раны через 4 недели составляет менее 50% от исходных размеров, то речь идет о вялотекущем репаративном процессе. В таких случаях целесообразно использовать перевязочные средства, ускоряющие процесс заживления (например, возможно использование бекаплермина).

Эффективность лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы зависит от степени снижения кровотока. При критической ишемии условием заживления язвенного дефекта является ангиохирургическое восстановление кровотока. Кровоток мягких тканей восстанавливается в течение 2-4 недель после проведения реконструктивных ангиохирургических вмешательств. Сроки заживления раневых дефектов во многом определяются исходными размерами раневого дефекта, его глубиной и локализацией, хуже заживают язвенные дефекты в области пятки

Ошибки и необоснованные назначения

Достаточно часто у больных с синдромом диабетической стопы нарушена выделительная функция почек вследствие диабетической нефропатии. Применение лекарственных препаратов в обычных средне терапевтических дозах может ухудшить общее состояние больного, негативно повлиять на эффективность лечения и отрицательно сказаться на состоянии почек по целому ряду причин:

• снижение выделительной функции почек повышает вероятность токсического воздействия лекарств и его метаболитов на организм;
• у пациентов с нарушенной функцией почек отмечается снижение толерантности к побочным эффектам препаратов;
• некоторые антибактериальные препараты не проявляют в полной мере своих свойств при нарушении выделительной функции почек.

С учетом вышесказанного следует вносить коррективы при выборе антибактериального препарата и его дозы.

[6], [7], [8], [9], [10]

Прогноз

Прогноз при язвенном поражении стопы зависит от стадии процесса. На стадиях IA и IIА прогноз при своевременном начале лечении благоприятный. На стадии IБ прогноз зависит от степени снижения кровотока. На стадиях IIB и III прогноз неблагоприятный, так как высока вероятность ампутации. На стадиях IV и V ампутации неизбежна.

Прогноз нейроостеоартропатии во многом зависит от степени деструкции, произошедшей в острой стадии, и от продолжающейся нагрузки в хронической. Неблагоприятным исходом в этом случае будет являться значительная деформация стопы, формирование нестабильных ложных суставов, что повышает вероятность образования язв, присоединения инфекционного процесса.

[11], [12],