Лечение миокардита у детей

Немедикаментозное лечение миокардита у детей

Немедикаментозное лечение включает устранение факторов, способных угнетать функции миокарда:

• ограничение физической активности (в острую фазу рекомендуют ограничивать двигательную активность ребёнка в течение 2-4 нед с учётом тяжести болезни);
• полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, белков, ограничением поваренной соли;
• питьевой режим зависит от количества выделенной мочи (на 200-300 мл меньше), в среднем количество потребляемой за сутки жидкости у детей первых лет жизни при острых миокардитах составляет от 400 до 600 мл (под контролем диуреза).

Медикаментозное лечение миокардита у детей

Основные направления медикаментозного лечения миокардита определены главными звеньями патогенеза миокардита: инфекционно-обусловленное воспаление, неадекватный иммунный ответ, гибель кардиомиоцитов (вследствие некроза и прогрессирующей дистрофии, миокардитического кардиосклероза), нарушение метаболизма кардиомиоцитов. Следует учитывать, что у детей миокардит нередко протекает на фоне хронической очаговой инфекции, что становится неблагоприятным фоном (интоксикация и сенсибилизация организма), способствующим развитию и прогрессированию миокардита.

Медикаментозное лечение миокардита предусматривает несколько направлений:

• воздействие на воспалительные, аутоиммунные и аллергические процессы;
• сокращение синтеза биологически активных веществ;
• восстановление и поддержание гемодинамики;
• воздействие на метаболизм миокарда;
• активная санация очагов инфекции.

В зависимости от этиологии лечение миокардитов имеет свои особенности.

При миокардитах, вызванных инфекционными возбудителями, всем больным необходимо проведение неспецифического поддерживающего и симптоматического лечения (постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные препараты), а также назначение, по возможности, специфических препаратов.

При миокардитах, возникших на фоне системных болезней соединительной ткани (системной красной волчанки, ревматоидного артрита) или эндокринных заболеваний (тиреотоксикоз, феохромоцитома), прежде всего показано лечение основного заболевания.

При миокардитах вследствие аллергических реакций (чаще всего на сульфаниламиды, метилдопу, антибиотики, укусы насекомых) показано устранение действия аллергена и, при необходимости, назначение антигистаминных лекарстенных средств.

При токсических миокардитах (алкоголь, кокаин, фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, ацетилсалициловая кислота) показано устранение действия провоцирующего фактора.

Этиотропное лечение миокардита у детей

Выраженность воспалительного процесса в миокарде обусловлена вирулентностью возбудителя и адекватностью иммунного ответа организма. Наиболее выраженную воспалительную реакцию вызывают внеклеточные возбудители (стрептококки, стафилококки, пневмококки). Этиотропное лечение миокардитов (как правило, острых), вызванных внеклеточными бактериями, осуществляют достаточно успешно назначением антибиотиков (цефалоспоринов, макролидов). Участие внутриклеточных возбудителей (в большинстве случаев представленных ассоциацией микроорганизмов) в патологическом процессе при миокардите затрудняет полную санацию организма и предопределяет иной подход к этиотропной терапии. Возникает необходимость прибегать к повторным курсам антибиотиков, обладающих способностью воздействовать на наиболее часто встречающиеся внутриклеточные невирусные возбудители, для чего применяют макролиды, фторхинолоны. Одновременно необходимо воздействовать на вирусную инфекцию, в том числе посредством назначения иммуномодулирующих препартов.

Лечение миокардитов в зависимости от возбудителя

Специфическое лечение миокардитов, вызванных вирусами Коксаки А и В, ЕСНО-вирусами, вирусом полиомиелита, энтеровирусами, а также вирусами эпидемического паротита, кори, краснухи, не разработано.

Неспецифическая противовоспалительная терапия

Прямое негативное влияние на миокард, помимо инфекционных возбудителей, оказывают воспалительные и аутоиммунные процессы, что объясняет необходимость проведения противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии.

Традиционные НПВП широко применяют при комплексном лечении миокардитов. НПВП оказывают активное противовоспалительное действие, уменьшают окислительное фосфорилирование, приводящее к ограничению образования аденозинтрифосфата (АТФ), снижают повышенную проницаемость капилляров, оказывают стабилизирующее влияние на мембраны лизосом.

Следует учитывать, что при вирусной этиологии миокардита в острую фазу болезни (первые 2-3 нед) назначение НПВП противопоказано, поскольку они могут усилить повреждение кардиомиоцитов, однако в более позднем периоде их применение оправдано.

Внутрь НПВП следует принимать после еды, запивая киселём, молоком:

• ацетилсалициловая кислота внутрь после еды 0,05 мг/кг/сут в 4 приёма в течение 1 мес, затем 0,2-0.25 мг/кг/сут в 4 приёма, в течение 1,5-2 мес, или
• диклофенак внутрь после еды или ректально 3 мг/кг/сут в 3 приёма в течение 2-3 мес, или
• индометацин внутрь после еды или ректально 3 мг/кг/сут в 3 приёма в течение 2-3 мес.

Ацетилсалициловая кислота - препарат выбора для лечения ревматической лихорадки и болезни Кавасаки. При болезни Кавасаки ацетилсалициловую кислоту назначают внутрь по 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма в течение 14 сут, затем по 3-5 мг/ кг/сут в 4 приёма в течение 1,5-2 мес.

Лечение миокардита у детей глюкокортикоидами

Глюкокортикоидные средства назначают только при крайне тяжёлом течении миокардита (выраженной прогрессирующей сердечной недостаточности или тяжёлых нарушениях ритма, рефрактерных к антиаритмической терапии) и в тех случаях, когда доказан выраженный аутоиммунный компонент воспаления (выявлены антитела к миокарду в больших титрах).

Оправданное назначение глюкокортикостероидов способствует быстрому купированию воспалительных и аутоиммунных реакций. Преднизолон целесообразно назначать коротким курсом. Положительные клинические эффекты после назначения преднизолона отмечают достаточно быстро (уменьшаются отёки, одышка, увеличивается фракция выброса). Учитывая, что при затяжном и хроническом течении миокардита в организме персистируют хронические внутриклеточные возбудители, следует провести курс противовирусной терапии, прежде чем назначать глюкокортикостероиды.

• Преднизолон внутрь 1 мг/кг в сутки в 3 приёма в течение 1 мес с последующим постепенным снижением на 1,25 мг в 3 дня в течение 1,0-1,5 мес.

При недостаточном эффекте поддерживающую дозу преднизолона (0,5 мг/кг/ сут) продолжают принимать по показаниям в течение нескольких месяцев (6 мес и более).

При остром ревматическом миокардите рекомендованы следующие назначения:

• преднизолон внутрь 0,7-1,0 мг/кг в сутки в 3 приёма с учётом физиологического биоритма коры надпочечников в течение 2-3 нед, затем
• диклофенак 2-3 мг/кг в 3 приёма в течение 1-1,5 мес.

Препараты, воздействующие на аутоиммунный процесс

В качестве иммуномодулирующих препаратов, обладающих противовирусным действием, в острый период болезни целесообразно использовать экзогенные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и противовирусные иммуноглобулины. В настоящий момент это единственные эффективные препараты в случае вирусного поражения миокарда. Их применение целесообразно и при рецидивах хронического миокардита.

• Иммуноглобулин человека нормальный |IgG + IgA + IgM] в/в 2 г/кг 1 раз в сутки, 3-5 сут.
• Интерферон альфа-2 (суппозитории) по 150 тыс. ME (детям до 7 лет); 500 тыс. ME (детям старше 7 лет) 2 раза в сутки в течение 14 сут, 2 курса с интервалом 5 сут.

В период реконвалесценции и ремиссии ребёнку показано проведение курса профилактической вакцинотерапии препаратами, восстанавливающими систему фагоцитоза, активирующими функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов-макрофагов. Мы в своей практике используем низкомолекулярную терапевтическую вакцину рибосомального происхождения рибомунил.

Рибомунил (независимо от возраста) назначают внутрь утром натощак, по 3 таблетки с одинарной дозой, по 1 таблетке с тройной дозой или по одному пакетику (после разведения в стакане воды) 4 дня в неделю в течение 3 нед в 1-й месяц лечения, затем первые 4 дня каждого месяца в течение последующих 5 мес. Детям раннего возраста рекомендуют назначать препарат в гранулированной форме

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лечение миокардита у детей цитостатиками

При подостром и хроническом течении миокардита глюкокортикостероиды можно применять в комбинации с иммунодепрессантами (циклоспорином). Убедительных доказательств эффективности иммуносупрессивной терапии не получено, хотя по некоторым данным, у 60% больных отмечено улучшение. Циклоспорин назначают внутрь 3-5 мг/кг/сут в 2 приёма на 3-4 нед.

Кардиотрофическая и метаболическая терапия

Для улучшения энергетического обмена в миокарде в комплексную терапию миокардиальной недостаточности включают метаболические препараты.

При снижении фракции выброса левого желудочка, синдроме «малого выброса», признаках ремоделирования миокарда используют неотон. После внутривенного введения неотона купируются проявления энергетического дефицита, так как, проникая непосредственно в клетку, он способствует полноценному сокращению миофибрилл.

Неотон вводят в/в капельно по 1-2 г в 50-100 мл 5% раствора глюкозы 1-2 раза в сутки, длительность курса 7-10 дней.

При хроническом течении миокардита оптимизацию энергоснабжения миокарда можно обеспечить за счёт уменьшения потребления миокардом свободных жирных кислот, снижения интенсивности их окисления, стимуляции синтеза (глюкозо-инсулиновая смесь) и замещения макроэргов (неотон). Для этого используют прямые ингибиторы р-окисления свободных жирных кислот (триметазидин), а также ингибиторы функционирования карнитин-пальмитинового комплекса, обеспечивающего поступление жирных кислот в митохондрии (мельдоний, левокарнитин):

• триметазидин внутрь 35 мг 2 раза в сутки 1 мес, или
• левокарнитин в/в капельно 5-10 мл 10% раствора 1 раз в сутки 5 дней или внутрь 50-200 мг/кг в сутки в 1-2 приёма в течение 1-2 мес, или
• мельдоний внутрь 100 мг 2 раза в сутки 1 мес.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Симптоматическое лечение миокардита

Терапия острой сердечной недостаточности

В лечении острой сердечной недостаточности можно выделить два этапа: неотложную помощь и поддерживающую терапию, при этом предусматривают как воздействие на основное заболевание. так и проведение кардиальной терапии.

В первую очередь больному необходимо придать возвышенное положение (что обеспечит уменьшение притока венозной крови к сердцу - снижение преднагруз-ки), наладить ингаляции кислорода (через 30% этиловый спирт) или с 2-3 мл 10% полиоксиметилгептаметилтетрасилоксана (антифомсилана), на нижние конечности накладывают венозные жгуты.

Для уменьшения объёма циркулирующей жидкости в/в вводят диуретик быстрого действия:

• фуросемид в/в 2-5 мг/кг в сутки в 1-2 введения до клинического улучшения.

Первая доза фуросемида составляет половину или треть суточной дозы. Далее, в зависимости от выраженности сердечной недостаточности, переходят на внутримышечное или пероральное применение фуросемида, дозу титруют и снижают до 0,5-1,0 мг/кг в сутки.

С целью снятия вторичного бронхоспазма и снижения лёгочной гипертензии в/в также вводят 2,4% раствор аминофиллина: 2,4% раствор 1 мл/год жизни (не более 5 мл) до клинического улучшения. При введении более 5 мл аминофиллина возможно нарастание тахикардии и артериальной гипотензии.

При отёке лёгких важное значение имеет тримеперидин, его вводят в/в или в/м. Препарат оказывает седативный эффект, способствует снижению чувствительности дыхательного центра к гипоксии, а также приводит к перераспределению крови за счёт воздействия на периферические сосуды с уменьшением венозного притока к правым отделам сердца:

• тримеперидин 2% раствор, разовая доза в/в 0,1 мл/год жизни до клинического улучшения по состоянию.

В критической ситуации применяют глюкокортикостероиды, их благоприятный гемодинамический эффект связывают с положительным инотропным, сосудорасширяющим, бронхо-спазмолитическим, антиаллергическим и противошоковым действием:

• преднизолон в/в 3-5 мг/кг в сутки, рекомендуют сразу ввести половину суточной дозы, далее - по состоянию.

При гипокинетическом типе нарушения кровообращения используют сердечные гликозиды. Предпочтение отдают препаратам быстрого действия - строфантину-К и ландыша травы гликозиду:

• ландыша травы гликозид 0,06% раствор в/в струйно медленно по 0,1 мл (детям 1-6 мес). 0,2-0,3 мл (детям 1-3 лет), 0,3-0,4 мл (детям 4-7 лет), 0,5-0,8 мл (детям старше 7 лет) 3-4 раза в сутки до клинического улучшения, или
• строфантин-К 0,05% раствор в/в струйно медленно по 0,05-0,1 мл (детям 1-6 мес), 0,1-0,2 мл (детям 1-3 лет), 0,2-0,3 мл (детям 4-7 лет), 0,3-0,4 мл (детям старше 7 лет) 3-4 раза в сутки до клинического улучшения.

Улучшению сократительной способности миокарда способствуют также симпатомиметические амины. Эти препараты можно считать средствами выбора для краткосрочного лечения в тяжёлых случаях. Лечение этими ЛС следует проводить в условиях отделения интенсивной терапии под тщательным мониторингом данных ЭКГ, поскольку их вводят посредством постоянной внутривенной инфузии до стабилизации состояния:

• добутамин в/в 2-10 мкг/кг в минуту, или
• допамин в/в 2-20 мкг/кг в минуту в течение 4-48 ч.

При гиперкинетическом типе нарушения кровообращения назначают ганглиоблокаторы или нейролептики:

• азаметония бромид 5% раствор в/в медленно в течение 6-8 мин 0,16-0,36 мл/ кг (детям до 2 лет), 0,12-0,16 мл/кг (детям 2-4 лет), 0,8-0,12 мл/кг (детям 5-7 лет), 0,04-0,08 мл/кг (детям старше 8 лет) в 20 мл 20% раствора декстрозы (глюкозы), по состоянию, или
• дроперидол 0,25% раствор 0,1 мл/кг (по состоянию).

Терапия нарушений ритма и проводимости

Лечение тахиаритмий проводят антиаритмическими препаратами наряду со средствами, используемыми для коррекции хронической сердечной недостаточности. Если нарушения систолической функции миокарда выраженные, то предпочтение отдают амиодарону в связи с его наименьшим влиянием на насосную функцию сердца, возможно использование соталола (при условии назначения его методом титрования). Применение препаратов других групп может сопровождаться снижением систолической функции миокарда.

Терапия хронической сердечной недостаточности

Лекарственные вещества, применяемые в настоящее время для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, делят на три основные категории соответственно степени доказанности: основные, дополнительные и вспомогательные средства.

• Основные средства - препараты, эффект которых доказан, сомнений не вызывает,они рекомендованы именно для лечения хронической сердечной недостаточности (степень доказанности А). К этой группе относят шесть классов препаратов:
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
  • бета-адреноблокаторы - нейрогормональные модуляторы, применяемые дополнительно к ингибитору АПФ;
  • антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с ингибитором АПФ и бета-адреноблокатором у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью;
  • диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;
  • сердечные гликозиды - в малых дозах;
  • антагонисты рецепторов к АН можно применять не только в случаях непереносимости ингибиторов АПФ, но и наряду с ингибиторами АПФ в качестве средства первой линии для блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
• Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но необходимы уточнения (степень доказательности В):
  • статины, рекомендуемые к применению у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца;
  • непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью.
• Вспомогательные средства - эффект и влияние этих препаратов на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С:
  • антиаритмические средства (кроме бета-адреноблокаторов) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
  • ацетилсалициловая кислота (и другие антиагреганты);
  • негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении хронической сердечной недостаточности, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной артериальной гипотензией;
  • периферические вазодилататоры (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии: блокаторы медленных кальциевых каналов при стойкой артериальной гипертензии.