Хронический панкреатит: лекарственное и хирургическое лечение

Цели лечения хронического панкреатита:

• Уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и др.).
• Предупреждение развития осложнений.
• Профилактика рецидивирования.

В период обострения хронического панкреатита основные лечебные мероприятия направлены на снятие остроты воспалительного процесса и инактивацию панкреатических ферментов. В период ремиссии лечение в основном сводится к симптоматической и заместительной терапии. [1]

В период выраженного обострения хронического панкреатита лечение, как и при остром панкреатите, проводится обязательно в стационаре (в палате интенсивной терапии, в хирургическом или гастроэнтерологическом отделениях). Следовательно, при первых достаточно четких признаках обострения заболевания больного следует обязательно госпитализировать, поскольку предсказать дальнейшее развитие болезни в условиях пребывания больного дома, без постоянного врачебного контроля и своевременной коррекции лечебных мероприятий, крайне трудно, т. е. прогноз непредсказуем. [2]

Обычно назначают холод на эпигастральную область и зону левого подреберья (резиновый «пузырь» со льдом) или же проводят так называемую локальную желудочную гипотермию в течение нескольких часов.

В первые 2-3 дня необходим «функциональный покой» для поджелудочной железы. С этой целью больным назначают голод и разрешают принимать только жидкость в количестве 1 -1,5 л/сут (по 200-250 мл 5-6 раз в день) в виде минеральной воды боржом, джермук и др., близких по составу, в теплом виде, без газа, мелкими глотками, а также некрепкого чая, отвара шиповника (1-2 стакана в сутки). Нередко приходится прибегать к постоянной чреззондовой (лучше использовать тонкий чрезназально введенный зонд) аспирации желудочного сока (особенно при отсутствии эффекта в первые часы от других лечебных мероприятий и наличии анамнестических указаний на желудочную гиперсекрецию при предыдущих обследованиях), поскольку хлористоводородная кислота желудочного сока, поступая в двенадцатиперстную кишку и действуя на ее слизистую оболочку через выделение секретина, стимулирует панкреатическую секрецию, т. е. условия «функционального покоя» поджелудочной железы, несмотря на воздержание больного от приема пищи, не соблюдаются. Учитывая, что при положении больного лежа на спине желудочный сок в основном скапливается в области тела и дна желудка, именно в этих его отделах и следует устанавливать аспирационные отверстия зонда. Контроль правильности установки зонда осуществляется по оценке длины введенной части зонда или рентгенологически (желательно с этой целью использовать рентгеноконтрастные зонды), а также по «успешности» аспирации кислого желудочного содержимого. Независимо от того, проводится аспирация желудочного сока или нет, больным 5-6 раз в день назначают антациды (микстура Бурже, алмагель, антацидно-вяжущая смесь, имеющая следующий состав: каолин - 10 г, карбонат кальция, окись магния и субнитрат висмута по 0,5 г - порошок принимают в виде взвеси в теплой воде - 50-80 мл - или вводят через зонд либо дают выпить больному медленно, маленькими глотками) или другие препараты, связывающие хлористоводородную кислоту желудочного сока. Если больному проводится постоянная аспирация желудочного сока, ее на время приема антацида и еще на 20-30 мин временно прекращают. [3]

В последнее время с целью подавления желудочной секреции используют блокаторы Н2-рецепторов, обладающие мощным антисекреторным действием: циметидин (беломет, гистодил, тагамет, цинамет и др.) и более новые препараты - ранитидин (зантак) и фамотидин.

Циметидин (и его аналоги) назначают внутрь по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь, так что суточная его доза равна 1 г для человека с массой тела около 65-70 кг. Имеются формы этих препаратов для внутримышечного и внутривенного введения, что при обострении панкреатита предпочтительнее (например, ампулы гистодила по 2 мл 10% раствора). Ранитидин назначают по 150 мг 2 раза в день или однократно 300 мг на ночь, фамотидин по 20 мг 2 раза в день или однократно на ночь; при остром панкреатите и обострении хронического предпочтительнее их парентеральное введение. Считается перспективным использование соматостатина при лечении обострений хронического панкреатита, однако в этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Используют следующие схемы комбинированного лечения при панкреатической внешнесекреторной недостаточности ферментными, антацидными, антихолинергическими средствами и блокаторами H2-рецепторов.  [4]

• I. Ферментный + антацидный препарат.
• II. Ферментный препарат +блокатор Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин или др.).
• III. Ферментный + антацидный препарат + блокатор Н2-рецепторов.
• IV. Ферментный препарат + блокатор Н2-рецепторов + антихолинергический препарат.

С этой же целью, а также для снятия болей больным нередко назначают антихолинергические средства (сульфат атропина по 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно, метацин по 1-2 мл 0,1% раствора подкожно, платифиллин по 1 мл 0,2% раствора несколько раз в день подкожно, гастроцепин или пиренцепин - 1 ампула внутримышечно или внутривенно и др.). С целью «снятия отека» поджелудочной железы в острый период заболевания нередко рекомендуют назначать диуретические препараты, и, хотя достаточно убедительные данные по этому вопросу в литературе отсутствуют (публикуется много противоречивых сообщений), эти рекомендации все же, на наш взгляд, заслуживают внимания. П. Бэнкс (1982), известный американский специалист по заболеваниям поджелудочной железы, при отечной форме панкреатита особенно рекомендует применять диакарб не только как диуретик, но и препарат, к тому же понижающий желудочную секрецию.

Устранение болей при обострении панкреатита достигается назначением в первую очередь опять-таки антихолинергических средств и миотропных спазмолитиков (но-шпа, гидрохлорид папаверина) с целью расслабить сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, снизить давление в протоковой системе и облегчить поступление панкреатического сока и желчи из протоков в двенадцатиперстную кишку. Некоторые гастроэнтерологи рекомендуют применение нитроглицерина и других нитропрепаратов, которые также расслабляют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Следует отметить, что нитроглицерином уже сравнительно давно и нередко с успехом пользуются врачи «скорой помощи» для снятия приступа (хотя бы на время) желчнокаменной болезни. Неплохо снижает тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы эуфиллин при внутримышечном (1 мл 24% раствора) или внутривенном (10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы) введении.

При упорных и достаточно сильных болях дополнительно вводят анальгин (2 мл 50% раствора) или баралгин (5 мл), нередко комбинируя их с введением антигистаминных препаратов: димедрола 2 мл 1 % раствора, супрастина 1-2 мл 2% раствора, тавегила 2 мл 0,1% раствора или другими препаратами этой группы. Антигистаминные препараты, помимо основного своего действия, оказывают также седативный, легкий снотворный (особенно димедрол) и противорвотный эффект, что в данном случае весьма полезно. Только при отсутствии эффекта прибегают к помощи наркотических анальгетиков (промедол), но ни в коем случае не вводят морфин, так как он усиливает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

С целью детоксикации внутривенно вводят гемодез; при сильной, трудно поддающейся купированию рвоте возникают гипогидратация, гиповолемия, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение поджелудочной железы и способствует прогрессированию заболевания. В этих случаях, помимо гемодеза, также вводят растворы альбумина, плазму и другие плазмозамещающие жидкости.

Антибиотики широкого спектра действия в достаточно больших дозах (ампициллин по 1 г 6 раз в день внутрь, гентамицин по 0,4-0,8 мг/кг 2-4 раза в день внутримышечно и др.) широко применяют при обострении хронического панкреатита. Однако, по мнению многих гастроэнтерологов, антибактериальная терапия при остром панкреатите и обострении хронического в большинстве случаев не улучшает клиническое течение заболевания и, назначая их, можно рассчитывать лишь на предупреждение инфицирования некротических масс и профилактику образования абсцессов. [5], [6]

При деструктивном панкреатите рекомендуют также цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан и др.), особенно при регионарном введении в чревный ствол. При тотальном панкреонекрозе и гнойных осложнениях их введение противопоказано.  [7]

Наконец, последнее направление лечебных мероприятий при панкреатите - это подавление активности панкреатических ферментов с помощью вводимых внутривенно антиферментных препаратов: трасилола, контрикала или гордокса. В настоящее время их эффективность многими отрицается, хотя, возможно, со временем при более четком определении показаний к их применению они окажутся полезными при определенных формах заболевания и на ранних его стадиях. Некоторые авторы сообщают об успешном применении перитонеального диализа в особо тяжелых случаях с целью удаления из брюшной полости активированных панкреатических ферментов и токсичных веществ.

Некоторые гастроэнтерологи при обострении хронического панкреатита с успехом проводили лечение гепарином (по 10 000 ЕД ежедневно) или аминокапроновой кислотой (150-200 мл 5% раствора внутривенно капельно, на курс 10-20 вливаний), однако эти данные нуждаются в дополнительной проверке. Применение кортикостероидных гормонов, рекомендуемое некоторыми гастроэнтерологами, по мнению многих других, вряд ли оправдано.

Все эти мероприятия выполняются в первые часы обострения заболевания, при отсутствии эффекта врачу приходится искать объяснение этому, исключать возможные осложнения, решать вопросы о целесообразности уже хирургического лечения заболевания. [8], [9]

В случаях успешности терапии и стихания симптомов обострения желудочный аспирационный зонд может быть удален через 1 -1,5-2 сут, однако лечение антацидными препаратами и блокаторами Н2-рецепторов продолжают. Разрешают прием пищи очень маленькими порциями 5-6 раз в день (диета типа 5п, включающая слизистые крупяные супы, протертые каши на воде, небольшое количество белкового омлета, свежеприготовленного творога, мясного суфле из нежирного мяса и др.). Эта диета малокалорийная, с резким ограничением жира, механически и химически щадящая. В последующие дни диету постепенно и понемногу расширяют с учетом дальнейшей динамики болезни, однако запрещаются жирные, жареные, острые блюда и продукты, вызывающие сильную стимуляцию секреции пищеварительных соков. В ближайшие дни уменьшают дозы вводимых лекарственных препаратов, некоторые из них отменяют, оставляя на 2-3 нед, а при показаниях и на более длительный срок лишь антациды и блокаторы Н2-рецепторов. В большинстве случаев стабилизация состояния больных достигается через 1-1,5-2 нед от начала лечения.

Основной целью всех лечебных мероприятий при хроническом панкреатите в стадии ремиссии является стремление добиться полного излечения от заболевания (что не всегда возможно при длительно протекающей болезни - 5-10 лет и более), предотвращения рецидивов болезни, и если невозможно полное излечение, то устранение (по мере возможности) его симптомов, причиняющих страдания больным. 

Важнейшее значение имеет устранение этиологического фактора заболевания. При алкогольных панкреатитах это настоятельные, аргументированные рекомендации прекратить употребление алкоголя, разъяснение больным его вреда, в необходимых случаях - лечение от алкоголизма. При так называемых холецистопанкреатитах консервативное или оперативное лечение холецистита, желчнокаменной болезни. [10]

Важнейшее значение имеют регулирование питания и соблюдение определенной диеты - ограничение или полное исключение из пищи продуктов, которые резко стимулируют функции поджелудочной железы (исключение из пищевого рациона животных жиров, особенно свиного, бараньего жира, жареных, острых блюд, крепких мясных супов, бульонов и др.).

Методы патогенетического лечения в настоящее время недостаточно хорошо разработаны. К рекомендациям применять с этой целью кортикостероидные препараты следует отнестись очень осторожно, в основном их назначение оправдано при недостаточности функции надпочечников.

В период ремиссии хронического панкреатита некоторые больные чувствуют себя вполне удовлетворительно (часть больных с I стадией заболевания и отдельные больные со II стадией); у многих же больных сохраняются те или иные симптомы страдания (боли, диспепсические расстройства, прогрессирующее падение массы тела и др.). В одних случаях отмечаются лишь субъективные признаки болезни, в других - и изменения, выявляемые врачом или при специальных методах исследования (в основном это больные со II и особенно с III стадией заболевания). Во всех случаях необходим дифференцированный, индивидуализированный выбор лечебных мероприятий.

К советам, периодически встречающимся в медицинской литературе, применять при хроническом панкреатите так называемые иммуномодуляторы (некоторые авторы рекомендуют левамизол, тактивин и др.), по-видимому, следует отнестись также весьма осторожно. Во-первых, далеко не всегда ясно то «иммунологическое звено» патогенеза хронического панкреатита, на которое (и как) следует воздействовать. Во-вторых, в этих случаях необходимы максимально возможные в настоящее время иммунологические исследования и динамический иммунологический контроль - все это на практике пока весьма трудно осуществимо.

В период ремиссии заболевания, несмотря на относительно хорошее общее самочувствие ряда больных, а в некоторых случаях - даже полное или почти полное отсутствие симптомов заболевания, больным хроническим панкреатитом необходимо четко соблюдать режим приема пищи (5-6 раз в день). Желательно принимать пищу точно «по расписанию» в одни и те же часы, с приблизительно равными временными интервалами между каждым приемом пищи. Необходимо настоятельно предупреждать больных о необходимости тщательнейшего пережевывания пищи. Некоторые сравнительно твердые продукты питания (жесткие сорта яблок, жесткое отварное мясо и др.) следует рекомендовать принимать в пищу в измельченном (протертом или провернутом через мясорубку) виде.

Учитывая, что при хроническом панкреатите нередко возникает инкреторная недостаточность поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет), с профилактической целью больным хроническим панкреатитом следует рекомендовать в пищевом рационе ограничить (или лучше всего исключить) «наиболее простые» углеводы - моно- и дисахариды, в первую очередь сахар. [11]

При отсутствии симптомов болезни и хорошем самочувствии больных специальной лекарственной терапии не требуется.

При лекарственной терапии хронического панкреатита стремятся достигнуть следующих основных целей:

1. купирования панкреатических болей, в ряде случаев - довольно мучительных;
2. нормализации пищеварительных процессов в тонкой кишке, нарушенных вследствие недостатка панкреатических ферментов;
3. нормализации или по крайней мере некоторого улучшения процессов всасывания в тонкой кишке;
4. компенсации недостаточности кишечного всасывания внутривенным (капельным) введением альбумина, плазмы или специальных комплексных лекарственных препаратов для парентерального питания (содержащих незаменимые аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты, основные ионы и витамины);
5. компенсации инкреторной недостаточности поджелудочной железы (при ее возникновении).

При отечной форме хронического панкреатита в комплекс лечебных мероприятий включают мочегонные средства (диакарб, фуросемид, гипотиазид - в обычных дозах), верошпирон. Курс лечения - 2-3 нед.

В случаях, когда больные хроническим панкреатитом предъявляют жалобы на боли в левом подреберье (предположительно обусловленные поражением поджелудочной железы), следует попытаться установить, обусловлены они отеком (и, следовательно, увеличением) поджелудочной железы, растяжением ее капсулы, хроническим периневральным воспалением, соляритом или же закупоркой главного протока камнем. В зависимости от причины подбираются и соответственные лекарственные препараты. В случае закупорки главного протока конкрементом или же спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы назначают антихолинергические и миотропные спазмолитические препараты (сульфат атропина внутрь по 0,00025-0,001 г 2-3 раза в день, подкожные инъекции по 0,25- 1 мл 0,1% раствора; метацин внутрь по 0,002-0.004 г 2-3 раза в день, гастроцепин или пирензепин по 50 мг 2 раза в день за 30 мин до приема пищи внутрь или парентерально - внутримышечно или внутривенно по 5-10 мг 2 раза в день, но-шпу по 0,04-0,08 г 2-3 раза в день внутрь или по 2-4 мл 2% раствора внутривенно, медленно и другие препараты этих групп). При достаточно сильных и постоянных болях, обусловленных периневральным воспалением или же соляритом, можно рекомендовать ненаркотические анальгетики (анальгин внутримышечно или внутривенно по 1-2 мл 25% или 50% раствора 2-3 раза в день, баралгин по 1 - 2 таблетки внутрь 2-3 раза в день или в случае особо сильных болей внутривенно медленно по 1 ампуле - 5 мл - 2-3 раза в день). В крайнем случае и на короткий срок можно назначать промедол (внутрь по 6,025-0,05 г 2-3 раза в день или по 1 - 2 мл 1% или 2% раствора подкожно также 2-3 раза в день). Морфин назначать не следует даже при очень сильных болях, прежде всего потому, что он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ухудшает отток панкреатического сока и желчи, тем самым он может способствовать прогрессированию патологического процесса в поджелудочной железе. [12], [13]

У некоторых больных сильные боли удавалось купировать паранефральной или паравертебральной новокаиновой блокадой. В отдельных случаях удавалось снимать мучительные боли с помощью метода рефлексотерапии (по-видимому, вследствие психотерапевтического эффекта?). Неплохой эффект дают некоторые физиотерапевтические процедуры. На протяжении более 4 лет в нашей клинике при хроническом панкреатите (болевой форме) с успехом используется с этой целью электродрегинг (вариант методики электрофореза) контрикала - 5000 ЕД контрикала в 2 мл 50% раствора димексида. Применяют также УВЧ в атермическои дозировке и некоторые другие физиотерапевтические методы. [14]

При нестерпимо сильных болях в отдельных случаях приходится прибегать к хирургическому лечению.

При солярите и соляргии могут оказаться достаточно эффективными ганглиоблокаторы и спазмолитики (ганглерон по 1-2-3 мл 1>5% раствора подкожно или внутримышечно, бензогексоний по 1 -1,5 мл 2,5% раствора подкожно или внутримышечно или другие препараты этой группы).

Если у больных хроническим панкреатитом появляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (недостаточное содержание в панкреатическом соке ферментов - липазы, трипсина, амилазы и др.), о чем можно судить при возникновении у больных диспепсических явлений, «панкреатогенных» поносов, характерных изменений результатов копрологических исследований: стойко отмечается стеаторея, в меньшей степени - креато- и амилорея - необходимо назначение лекарственных препаратов, содержащих эти ферменты и облегчающих переваривание в тонком кишечнике пищевых веществ.

Рекомендуя больным хроническим панкреатитом те или иные препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, следует учитывать, что они трудно поддаются стандартизации, даже препараты одной и той же фирмы, выпущенные с определенным интервалом времени, могут несколько различаться по своей активности. Поэтому не во всех случаях устойчив эффект от применения этих препаратов. Следует также учитывать индивидуальные особенности организма больного: одним пациентам лучше помогают одни препараты, другим - другие. Поэтому, назначая те или иные ферментные препараты, следует обязательно осведомиться у больного, какие из этих лекарств лучше помогали и лучше переносились при применении в прошлом.

Тактика применения ферментных препаратов, рекомендуемая разными школами гастроэнтерологов, несколько различается. Так, можно назначать препараты панкреатических ферментов до еды (приблизительно за 20-30 мин) или во время еды, при каждом приеме пищи. У больных с повышенной или нормальной желудочной секрецией лучше назначать панкреатические ферменты до еды и в сочетании с антацидами, предпочтительно жидкими или гелеобразными, в том числе и «щелочной» минеральной водой типа боржом, смирновская, славяновская, джермук и др. Эта рекомендация обусловлена тем, что панкреатические ферменты наиболее активны при нейтральной или слабощелочной реакции среды рН 7,8-8-9. При рН ниже 3,5 активность липазы утрачивается, трипсин и химотрипсин инактивируются пепсином желудочного сока. При гипохлоргидрии и особенно желудочной ахилии целесообразно назначать препараты ферментов поджелудочной железы во время еды. [15]

Последнее время препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, рекомендуют принимать, сочетая их с блокаторами Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин или фамотидин), которые наиболее сильно подавляют желудочную секрецию.

Каждому больному с учетом тяжести заболевания следует подобрать индивидуальную дозу ферментных препаратов (по 1-2 таблетки или капсуле 3-4-5-6 раз в день до 20-24 таблеток в сутки). В некоторых случаях, по нашим наблюдениям, оказывается более эффективной комбинация стандартного препарата (панзинорм, фестал и др.), содержащего три основных фермента, с панкреатином, чем двойное увеличение дозы этого препарата. По-видимому, это объясняется тем, что панкреатин, помимо основных - липазы, трипсина и амилазы, также содержит и другие ферменты поджелудочной железы - химотрипсин, экзопептидазы, карбоксипептидазы А и В, эластазу, коллагеназу, дезоксирибонукулеазу, рибонуклеазу, лактазу, сахаразу, мальтазу, эстеразы, щелочную фосфатазу и ряд других. [16]

В литературе широко дискутируется вопрос, в какой лекарственной форме панкреатические ферменты наиболее эффективны - в виде таблеток (драже) или в капсулах? По-видимому, использование препаратов поджелудочной железы в виде порошка или мелких гранул, заключенных в капсулу, растворяющуюся в тонкой кишке, более оправдано, чем в виде таблеток или драже (a priori), поскольку нет достаточной уверенности, что таблетированные препараты достаточно быстро и своевременно растворяются в двенадцатиперстной или тощей кишке, а не «проскочат» в нерастворимом виде в более проксимальные отделы тонкой кишки, не приняв участия в пищеварительных процессах.

Некоторые гастроэнтерологи в особо тяжелых случаях хронического панкреатита рекомендуют назначать препараты панкреатического фермента в больших дозах каждый час (кроме ночного сна), независимо от приема пищи - 16-26-30 таблеток или капсул в день. Возможно, эта тактика имеет некоторые преимущества - равномерное поступление ферментов поджелудочной железы в кишечник (ведь, учитывая довольно длительную задержку пищи в желудке и порционное ее поступление в кишечник, пищеварительные процессы в тонкой кишке проходят почти беспрерывно, поэтому и потребность в панкреатических ферментах существует почти постоянно - тонкая кишка практически не бывает без химуса).

Усиление эффективности ферментной терапии достигается в тех случаях, когда это необходимо, параллельным назначением препаратов, угнетающих желудочную секрецию (конечно, не в случаях, когда имеет место желудочная ахилия). Наиболее эффективным с этой целью является комбинация блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин и др.) с антихолинергическими средствами (сульфат атропина, метацин, гастроцепин).

Применение антихолинергических средств, помимо их угнетающего влияния на желудочное сокоотделение (напомним, что кислый активный желудочный сок препятствует действию панкреатических ферментов, для которых оптимальной является нейтральная или слабощелочная реакция среды, а некоторые из них он инактивирует или разрушает), но и замедляет пассаж пищевых веществ по тонкой кишке. Это последнее действие антихолинергических средств увеличивает время пребывания химуса в тонкой кишке, что способствует пищеварительным процессам и всасыванию (так, удлинение времени контакта конечных продуктов пищеварения со слизистой оболочкой тонкой кишки заметно усиливает и их всасывание).  [17]

Эффективность лечения препаратами панкреатических ферментов и контроль правильности и адекватности подобранной дозы препаратов осуществляется, ориентируясь на динамику субъективных ощущений больных и некоторых объективных показателей: уменьшения или исчезновения диспепсических явлений, метеоризма, возникновения тенденции к нормализации или полной нормализации частоты стула и характера испражнений, результатов повторных копрологических микроскопических исследований, замедления снижения или возникновения тенденции к положительной динамике массы тела больного. [18]

Крайне осторожно (если не вообще отрицательно) следует отнестись к рекомендациям некоторых гастроэнтерологов при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы применять с целью стимуляции ее функции гормоны секретин и панкреозимин. Во-первых, их действие весьма кратковременно (несколько десятков минут), а во-вторых, - и, по-видимому, это главное - пытаясь стимулировать функцию поджелудочной железы, можно вызвать обострение панкреатита.

Следующее направление терапевтических мероприятий при хроническом панкреатите, особенно для больных со II или III стадией заболевания, - компенсация нарушенных процессов всасывания в тонкой кишке. Как установлено, недостаточное всасывание конечных продуктов гидролиза пищевых веществ (аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты и др.) при хроническом панкреатите возникает в основном вследствие действия двух факторов: нарушения пищеварительных процессов и вторичного воспалительного поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Если первый фактор удается в большинстве случаев компенсировать адекватной дозой панкреатических ферментов, то уменьшить воспалительные процессы в слизистой оболочке бывает возможно применением лекарственных средств, обладающих местным защитным (обволакивающим и вяжущим) действием на слизистую оболочку. С этой целью обычно применяют те же средства, что и при хроническом энтерите и энтероколите, - нитрат основной висмута по 0,5 г, каолин (глина белая) по 4-10-20 г на прием, карбонат кальция по 0,5 г. Каждый из этих препаратов можно принимать либо отдельно 5-6 раз в день, лучше в виде взвеси в небольшом количестве теплой воды, либо, что предпочтительнее, вместе (можно выпить эту комбинацию в указанных дозах на один прием в виде порошка) также 4-5-6 раз в день. Можно использовать также некоторые лекаственные растения, настои или отвары из которых обладают вяжущим действием: настой из корня алтея (5 г на 200 мл воды), отвар из корневища лапчатки (15 г на 200 мл воды), корневище с корнями синюхи (15 г на 200 мл воды), настой или отвар плодов черемухи (10 г на 200 мл воды), настой соплодий ольхи (10 г на 200 мл воды), настой травы зверобоя (10 г на 200 мл воды), настой цветков ромашки (10-20 г на 200 мл воды) и др.

Больным хроническим панкреатитом с более выраженной внешнесекреторной недостаточностью (II-III степени) и симптомами мальабсорбции с целью увеличения поступления в организм необходимых для покрытия энергических расходов легкоусвояемых пищевых веществ и восстановления массы тела назначают дополнительно к обычным диетическим рекомендациям (диета № 5п) специальные питательные смеси (энпиты) или при их отсутствии - детские питательные смеси. Особенно полезны смеси для парентерального питания, обогащенные витаминами и необходимыми ионами (типа препарата вивонекс, выпускаемого за рубежом). Поскольку не все питательные смеси имеют достаточно приятный вкус и, кроме того, у больных бывает снижен аппетит, эти питательные смеси можно вводить в желудок через зонд 1-2-3 раза в день между приемами пищи.

В еще более тяжелых случаях, при выраженных явлениях мальабсорбции и значительном похудании больных назначают дополнительно специальные препараты для парентерального питания (гидролизат казеина, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин, липофундин и др.). Все эти препараты вводят внутривенно, очень медленно (начиная с 10-15-20 капель в минуту, затем через 25-30 мин несколько быстрее - до 40-60 капель в минуту) по 400-450 мл 1-2 раза в день; длительность введения каждой дозы 3-4 ч, интервалы между введениями этих препаратов 2-5 дней, на курс 5-6 вливаний. Конечно, эти вливания могут проводиться только в условиях стационара. С целью устранения гипопротеинемии можно использовать и плазму крови.

Больным со значительным снижением массы тела с целью улучшения усвоения белка организмом назначают анаболические стероидные гормоны: метандростенолон (дианабол, неробол) по 0,005-0,01 г (1-2 таблетки по 5 мг) 2-3 раза в день перед едой, ретаболил (внутримышечно в виде масляного раствора) по 0,025-0,05 г вводят 1 раз в 2-3 нед, на курс 6-8-10 инъекций. Клинически лечение этими препаратами проявляется в улучшении аппетита постепенном нарастании массы тела больных, улучшении их общего состояния, а в случаях, протекающих с дефицитом кальция и остеопорозом, - и в ускорении кальцификации костей (при обеспечении дополнительного поступления солей кальция в организм).

При длительно протекающем панкреатите вследствие вторичного вовлечения в воспалительный процесс тонкой кишки и нарушения всасывания в ней нередко отмечаются признаки витаминной недостаточности. Поэтому больным показаны поливитамины (3-4 раза в день по 1-2 драже) и отдельные витамины, особенно В2, Вб, B12, никотиновая и аскорбиновая кислота, а также жирорастворимые витамины, в первую очередь А и D. При явных признаках авитаминоза отдельные, особенно необходимые, витамины можно вводить дополнительно в виде инъекций. Следует помнить, что при длительном течении хронического панкреатита могут наблюдаться дефицит витамина Bi2 и обусловленная им анемия. При недостатке в организме ионов железа также может возникать анемия, при одновременном недостатке и витамина B12, и ионов железа - смешанная, полидефицитная анемия, при недостаточном всасывании Са²⁺ постепенно развивается остеопороз. Поэтому при снижении этих ионов (Са²⁺, Fe²"¹") в сыворотке крови больных, тем более при выявлении клинических признаков их недостаточности, следует обеспечить их дополнительное введение, лучше - парентеральное. Так, хлорид кальция вводят 5-10 мл 10% раствора в вену ежедневно или через день медленно, очень осторожно. Феррум Лек вводят внутримышечно или внутривенно по 0,1 г в день в соответствующих ампулах для внутримышечного (по 2 мл) или вутривенного (по 5 мл) введения. Внутривенно препарат вводят медленно. [19], [20] 

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы требует соответствующих коррекций диетических и лечебных мероприятий - как при сахарном диабете. По мнению многих гастроэнтерологов, сахарный диабет встречается приблизительно у 30-50% больных некальцифицирующим и у 70-90% больных кальцифицирующим панкреатитом. При этом считается, что снижение толерантности к глюкозе встречается даже чаще и возникает раньше, чем появляется стеаторея. Следует иметь в виду, что сахарный диабет, возникающий на фоне хронического панкреатита, имеет свои особенности: поражение воспалительно-склеротическим процессом панкреатических островков снижает продукцию не только инсулина, но и глюкагона. Течение симптоматического диабета при этом заболевании и гипергликемия весьма лабильны. В частности, введение даже небольших доз инсулина может сопровождаться вследствие недостаточной продукции глюкагона значительным, неадекватным к дозе введенного инсулина падением содержания глюкозы крови. Недостаточной продукцией глюкагона объясняется также относительно редкое возникновение у таких больных диабетического кетоацидоза, поскольку в этом случае снижается способность ткани печени превращать свободные жирные кислоты в ацетоуксусную и бета-оксимасляную кислоты. В литературе отмечается сравнительно редкое возникновение некоторых осложнений сахарного диабета при хроническом панкреатите - ретинопатии, нефропатии, микроангиопатии, сосудистых осложнений. При лечении вторичного (симптоматического) сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом, помимо соответствующей диеты, следует в основном использовать пероральные сахаропонижающие препараты, повышающие толерантность к глюкозе.

Считается, что больным хроническим панкреатитом целесообразно периодически, 3-4 раза в год, проводить лечение препаратами, оказывающими стимулирующее действие на метаболические процессы (пентоксил, который назначают по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил по 0,5-1 г 3-4 раза в день). Курс лечения одним из этих препаратов 3-4 нед. Раньше одновременно с этими препаратами назначали так называемые липотропные средства - метионин или липокаин, однако эффективность их невелика.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходимо направление пациентов на ВТЭК для определения группы инвалидности. h[21]

[22]