Острый холецистит - Лечение

Цели лечения острого холецистита

• Предотвращение развития осложнений и легального исхода, для чего в первую очередь необходимо своевременно решить вопрос об оперативном лечении острого холецистита.
• Уменьшение выраженности воспалительного процесса - антибактериальная терапия, противовоспалительные средства.
• Симптоматическое лечение: обезболивание, восстановление водно-электролитного баланса.

Немедикаментозное лечение острого холецистита

Режим

Постельный.

Диета

Необходимая составляющая консервативной терапии при острохолецистите - голод.

Лекарственная терапия острого холецистита

При остром холецистите любой тяжести должна быть начата консервативная терапия антибактериальными, противовоспалительными и дезинтоксикационными средствами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Антибиотики при остром холецистите

Целесообразность антибактериальной терапии во всех случаях острого холецистита, хотя и остаётся под вопросом, признаётся большинством ведущих специалистов.

Антибиотики вводят с целью лечения септицемии, профилактики перитонита и эмпиемы жёлчного пузыря. В первые 24 ч заболевания посев содержимого жёлчного пузыря даёт рост микрофлоры у 30% больных, после 72 ч - у 80%.

Чаще других высеваются Escherichia coli. Streptococcus faecalis и Klebsiella spp. или их сочетания. Можно обнаружить анаэробы, например Bacteroides spp. и Clostridia spp., которые обычно сосуществуют с аэробами.

Выбор препарата зависит от вида возбудителя, обнаруженного при посеве желчи, его чувствительности к антибиотикам, а также от способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7-10 дней. Предпочтительно в/в введение препаратов. Назначают следующие препараты: амоксициллин+клавуланат, цефоперазон, цефотаксим, нефтриаксон, цефуроксим. Цефалоспорины II и III поколений при необходимости сочетают с метронидазолом.

Альтернативный вариант: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч + гентамицин в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч (наиболее эффективная комбинация с широким спектром антимикробного действия). Возможно также применение ципрофлоксацина (в том числе в сочетании с метронидазолом).

[9], [10], [11]

Обезболивание и противовоспалительная терапия

Дополнительно назначают противовоспалительные препараты и, при необходимости, наркотические анальгетики: диклофенак в однократной дозе 75 мг (обезболивающий эффект, предотвращение прогрессирования жёлчной колики);

меперидин (наркотический анальгетик) в дозе 50-100 мг в/м или в/в каждые 3-4 ч. Введение морфина не показано, так как он усиливает спазм сфинктера Одди.

Спазмолитики и холинолитики для симптоматического лечения.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Хирургическое лечение острого холецистита

Оперативное лечение острого холецистита - наиболее эффективный метод лечения строго холецистита. До настоящего момента не существует единого мнения относительно срока проведения холецистэктомии при остром холецистите. Традиционным считают отсроченное (через 6-8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.

В первую очередь следует обсудить возможность ранней холецистэктомии у всех больных с острым холециститом в первые 24-48 ч после постановки диагноза. Предпочтителен эндоскопический метод проведения операции (безопаснее, дешевле, небольшая длительность госпитализации. Тем не менее при подготовке больного к операции следует иметь в виду, что вследствие различных интраоперационных обстоятельств может возникнуть необходимость в лапаротомии.

Больным пожилого и старческого возраста с лейкоцитозом на фоне острого холецистита также желательно раннее проведение холецистэктомии с связи с повышенным риском осложнений со стороны жёлчного пузыря.

При невозможности проведения холецистэктомии (например, из-за тяжёлого состояния больного) необходимо обсудить возможность проведения холецистостомии (чрескожной под контролем УЗИ или КТ или через операционный доступ) в качестве временной меры или самостоятельного метода лечения.

Холецистостомия обеспечивает отведение жёлчи, что способствует стиханию или даже исчезновению воспалительных явлений.

Чрескожная холецистостомия является безопасной и эффективной альтернативой традиционной операции при тяжёлом состоянии больного. Она особенно показана пожилым больным с осложнениями острого холецистита. Операция производится под контролем УЗИ или рентгеноскопии после контрастирования жёлчного пузыря через тонкую иглу. Введённый катетер можно использовать для однократной эвакуации содержимого жёлчного пузыря (жёлчь или гной) или его длительного дренирования. Жёлчь или гной отправляют на микробиологическое исследование и продолжают интенсивную терапию антибиотиками. Обычно наступает быстрое обратное развитие симптомов, что позволяет лучше подготовить больного к плановой операции. У неоперабельного больного катетер можно удалить по выздоровлении, которое на фоне консервативной терапии часто бывает полным.

Необходимо учитывать, что при положительной динамике тяжёлого основного заболевания острый бескаменный холецистит может самостоятельно купироваться.