Лечение ахалазии кардии

Немедикаментозное лечение ахалазии кардии

Режим

Ограничение нагрузок: физических, особенно на мышцы брюшного пресса, психологических (сон не менее 8 ч/сут).

Диета

Больным с ахалазией кардии необходимо соблюдать определённый режим питания и особые рекомендации относительно приёма пищи.

Сразу после приёма пищи следует избегать горизонтального положения тела; во время сна строго горизонтальное положение тела также не показано, так как пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а верхний пищеводный сфинктер во время сна расслабляется, что создаёт предпосылки для аспирации. Принимать пищу необходимо медленно, тщательно её пережёвывая.

Пища не должна быть слишком холодной или горячей, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных больных.

Следует учитывать, что объём пиши не должен быть чрезмерным, так как переедание приводит к ухудшению состояния больного. Рекомендуется соблюдать четырёх- или пятиразовый режим приёма пищи.

[1], [2], [3]

Кардиодилатация

Наиболее распространённый и эффективный метод лечения ахалазии кардии. Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетают воздух или воду.

Показания к проведению кардиодилатации:

• впервые выявленная ахалазия кардии I и II типов; рецидив заболевания после проведённой ранее кардиодилатации.

Кардиодилатация при ахалазии кардии не показана в следующих ситуациях.

• Некорригируемое нарушение свёртываемости крови. Сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или его стриктура.
• Неэффективность трёхкратно проведённой кардиодилатации. Наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации.
• Наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения (поскольку кардиодилатация может приводить к перфорации пищевода, что потребует оперативного лечения).
• Вероятность перфорации пищевода при его пневмокардиодилатации составляет около 3%.
• В случаях значительного искривления пищевода предложена методика эндоскопической кардиодилатации.

[4], [5], [6]

Применение ботулотоксина

Среди других методов снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера можно назвать интрамуральное введение в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина или склерозантов (например, 1% раствор тетрадецилсульфата натрия, 5% раствор этаноламина олеата, 5% раствор морруата натрия, 1% раствор этосисклерола) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область нижнего пищеводного сфинктера. Необходимы повторные процедуры введения препарата. Введение ботулинического токсина имеет ограниченное значение: только 30% пациентов после эндоскопического лечения не испытывают дисфагии. Эндоскопические методы лечения ахалазии показаны больным, которым невозможно проведение кардиодилатации и кардиомиотомии.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лекарственное лечение ахалазии кардии

Наиболее эффективные лекарственные средства - блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Показания к их применению следующие:

• Необходимость облегчить симптоматику до проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.
• Неэффективность или неполный эффект от применения других методов лечения.
• Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.

Применяемые препараты:

Нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 мин до еды сублингвально. Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 мин до еды сублингвально или в дозе 10 мг внутрь.

Хирургическое лечение ахалазии кардии

Кардиомиотомия

Проводят миотомию области нижнего пищеводного сфинктера - кардиомиотомию. Показания к её проведению: впервые выявленная ахалазия кардии I и II типов; рецидив заболевания после проведённой ранее кардиодилатации.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Противопоказания

• Наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения.
• Некорригируемое нарушение свёртываемости крови.
• Наличие варикозно-расширенных вен пищевода.

Обычно кардиомиотомию проводят открытым доступом, однако в последние годы получил распространение эндоскопический подход к проведению кардиомиотомии. Применяют как лапароскопические, так и торакоскопические методики. Рекомендуется сочетать кардиомиотомию с фундопликацией для профилактики патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Гастростомия

Необходимо обдумать возможность наложения гастростомы для питания больного, когда проводимое неоперативное лечение неэффективно, а риск хирургического подхода высок.

Эзофагэктомия

Следует обдумать возможность эзофагэктомии при неэффективности любого другого лечения ахалазии кардии, а также при наличии операбельного рака пищевода. Эзофагэктомия с последующей пластикой пищевода показана в следующих ситуациях.

Неэффективность соблюдения диетических рекомендаций, лекарственной терапии, кардиодилатапии и хирургического лечения при неприемлемом качестве жизни больного вследствие выраженных проявлений ахалазии кардии.

Развитие персистируюших проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или её осложнений, при лечении которых оказались неэффективными медикаментозные и хирургические методы, а качество жизни больного неприемлемо низкое. Развитие рака пищевода при условии его операбельное

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лечение осложнений ахалазии кардии

При невозможности принимать пищу через рот показаны следующие мероприятия:

• Внутривенное введение жидкостей для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, часто возникающих у таких больных.
• Внутривенное введение лекарственных средств, введение которых через рот невозможно.
• Аспирация содержимого пищевода через назоэзофагеальный зонд для предупреждения регургитации и рвоты проглоченной слюной.
• Полное парентеральное питание, если радикальные лечебные мероприятия нужно отложить на несколько дней. При перфорации пищевода вследствие кардиодилатации необходимы следующие мероприятия.
• Экстренная консультация хирурга (обычно показана операция открытым способом, хотя есть сообщения об успешном лапароскопическом лечении).
• Аспирация содержимого пищевода через назоэзофагеальный зонд для предупреждения регургитации и рвоты проглоченной слюной.
• Внутривенное введение жидкостей для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, часто возникающих у таких больных.
• Парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, направленных в первую очередь против микрофлоры ротовой полости.
• Парентеральное введение наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме.