Лечение увеита

Мидриатики

Препараты короткого действия

• Тропикамид (0,5% и 1%), продолжительность действия до 6 ч.
• Циклопентол (0,5%и]%), продолжительность действия до 24 ч.
• Фенилефрин (2,5% и 10%), продолжительность действия до 3 ч, но без циклоплегического эффекта.

Продолжительного действия: атропин 1% обладает сильным циклоплегическим и мидриатическим эффектом, продолжительность действия - около 2 нед.

Показания к применению

1. Для снятия неприятных ощущений, устранения спазма цилиарной мышцы и сфинктера используют атропин, но не рекомендуется применять его более 1-2 мед. При появлении признаков ослабления воспалительного процесса необходимо заменить данный препарат на мидриатик короткого действия, например тропикамид или циклопентолат.
2. Для предупреждения образования задних синехий используют мидриатики короткого действия. При хронических передних увеитах и умеренной выраженности воспалительного процесса их инстиллируют однократно на ночь во избежание нарушения аккомодации. Тем не менее, задние синехий могут сформироваться и при длительно широком зрачке. У детей длительная атропинизация может вызвать развитие амблиопии.
3. Для разрыва сформировавшихся синехий применяют интенсивное закапывание мидриатиков (атропин, фенилефрин) или их субконъюиктивальные инъекции (адреналин, атропин и прокаин).

Стероидные препараты в лечении увеитов

Стероиды являются главным компонентом лечения увеитов. Варианты назначения: местно, в виде капель или мазей, парабульбарные инъекции, интравитреальные инъекции, системно. Вначале, независимо от способа введения, стероиды назначают в высоких дозах с последующим постепенным ее уменьшением в зависимости от активности воспалительного процесса.

Местное применение стероидных препаратов при лечении увеитов

Назначают стероиды местно при передних увеитах, так как их терапевтическая концентрация образуется впереди хрусталика. Предпочтительнее использовать сильные стероидные препараты, такие как дексаметазон, бетаметазон и преднизолон, в отличие от флюорометолона. Растворы лекарственных веществ проникают через роговицу лучше, чем суспензии или мази. Тем не менее, мазь можно закладывать на ночь. Частота инстилляций глазных капель зависит от тяжести воспалительного процесса и может варьировать от 1 капли каждые 5 мин до 1 капли 1 раз в день.

Лечение острого переднего увеита зависит от тяжести воспалительного процесса. Вначале лечение проводят каждые 15 мин в течение нескольких часов, а затем дозу постепенно уменьшают до 4 раз в день в течение нескольких дней. Если активность воспалительного процесса стихает, частоту инстилляций уменьшают до 1 капли в неделю и прекращают закапывать через 5-6 нед. С целью растворения фибринозного экссудата и предупреждения развития в последующем глаукомы при зрачковом блоке в переднюю камеру при помощи иглы вводят тканевый активатор плазминогена (12,5 мкг в 0,1 мл).

Лечение хронического переднего увеита достаточно сложное из-за существования воспалительного процесса в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При обострении процесса (клеток во влаге передней камеры +4) лечение проводят как при остром переднем увеите. При затихании процесса (клеток во влаге до +1) количество инстилляций уменьшают до 1 капли в месяц с последующей отменой.

После прекращения лечения пациент должен быть обследован в течение нескольких дней для подтверждения отсутствия признаков возвратного увеита.

Осложнения применения стероидов

• глаукома;
• катаракта, вызванная применением стероидных препаратов как местно, так и системно. Риск развития катаракты зависит от дозы и режима приема препарата;
• осложнения со стороны роговицы встречаются нечасто, включают вторичную бактериальную или грибковую инфекции, кератит, вызванный вирусом простого герпеса, расплавление роговицы, что обусловлено ингибированием синтеза коллагена;
• системные осложнения, вызванные длительным приемом препаратов, часто встречаются у детей.

Парабульбарные инъекции стероидов

Преимущества над местным применением:

• Способствуют достижению терапевтической концентрации позади хрусталика.
• Водные растворы препаратов не способны проникать через роговицу при местном применении, но проникают транссклерально при парабульбарных инъекциях.
• Длительный эффект достигается при введении таких препаратов, как триамцинолон ацетонид (кеналог) или метилпреднизолон ацетат (деномедрон).

Показания к применению

• Острый передний увеит тяжелой степени, особенно у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, с наличием фибринозного экссудата в передней камере или гипопиона.
• Как дополнительное средство при лечении хронического переднего увеита, при отсутствии положительной динамики от местной и системной терапии.
• Периферический увеит.
• Отсутствие согласия пациента на применение местной или системной терапии.
• Хирургическое вмешательство при увеите.

Конъюнктивальная анестезия

• инстиляция местного анестетика, например аметокаина, каждую минуту с интервалом в 5 мин;
• маленький ватный шарик, пропитанный раствором аметокаина или другого вещества, помещают в конъюнктивальный мешок на стороне инъекции с экспозицией в 5 мин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Передняя субтеноновая инъекция

• в шприц объемом 2 мл набирают 1 мл стероидного препарата, устанавливают иглу длиной 10 мм;
• пациента просят смотреть в сторону, противоположную месту инъекции (чаще - вверх);
• анатомическим пинцетом захватывают и приподнимают конъюнктиву с теноновой капсулой;
• на некотором расстоянии от глазного яблока вкалывают иглу через конъюнктиву и теноновую капсулу в точке их захвата;
• медленно вводят 0,5 мл препарата.

[9], [10], [11], [12]

Задняя субтеноновая инъекция

• в шприц объемом 2 мл набирают 1,5 мл стероидного препарата, устанавливают иглу длиной 16 мм;
• пациента просят смотреть в сторону, противоположную месту инъекции: наиболее часто - к носу, если инъекцию производят в верхневисочный квадрант;
• прокол бульбарной конъюнктивы производят в непосредственной близости от глазного яблока, иглу направляют в сторону свода орбиты;
• медленно продвигают иглу кзади, держа ее как можно ближе к глазному яблоку. Для предупреждения повреждения глазного яблока совершают легкие прерывистые движения иглой и наблюдают за областью лимба: смещение области лимба свидетельствует о перфорации склеры.
• при невозможности дальнейшего продвижения иглы нужно слегка потянуть на себя поршень и, если в шприце отсутствует кровь, ввести 1 мл препарата. Если игла оказалась далеко от глазного яблока, может не произойти достаточной абсорбции стероидного вещества через склеру.

В качестве альтернативного метода разрезают конъюнктиву и теноновую капсулу и вводят препарат при помощи слепой субтеноновой или слезной канюли.

Интравитреальная инъекция стероидных препаратов

Интравитреальное введение стероидного препарата триамцинолон ацетонида (2 мг в 0,05 мл) продолжают изучать. Препарат был успешно использован для лечения кистовидного макулярного отека при хроническом увейте.

Системная терапия стероидами

Препараты системной терапии увеита:

• внутрь преднизолон 5 мг. Пациентам с повышенной кислотностью желудочного сока назначают таблетки, покрытые оболочкой;
• инъекции адренокортикотропного гормона назначают пациентам, если нет эффекта от приема препарата внутрь.

Показания к применению системной терапии увеита

• Стойкий передний увеит, резистентный к местной терапии, в том числе инъекционной.
• Периферический увеит, резистентный к проведению задней субтеноновой инъекции.
• Определенные пилы заднего увеита или панувеита, особенно с тяжелым двухсторонним поражением.

Общие правила назначения препаратов:

• Начинают с больших доз препарата, постепенно их снижая.
• Рекомендуемая начальная доза предиизолона - 1 мг на кг массы тела, прием дозы 1 раз утром.
• При снижении активности воспалительного процесса дозу препарата постепенно уменьшают через несколько недель.
• При назначении препарата на срок менее 2 нед нет необходимости в постепенном снижении дозы.

Побочные эффекты системной терапии зависят от длительности приема препарата:

• кратковременная терапия может привести к диспепсическим и психическим расстройствам, нарушению электролитного баланса, асептическому некрозу кожи головы и бедер. Иногда развивается гиперосмолярная гипергликемическая кома;
• длительная терапия приводит к развитию кушингоидного статуса, остеопороза, от ставанию в росте у детей, обострению таких заболеваний, как туберкулез, диабет, миопатия, а также появлению катаракты.

Иммуносупрессивные препараты

Иммуносупрессивные препараты подразделяют на: антиметаболические (цитотоксические), ингибиторы Т-клеток.

Показания к применению:

1. Увеиты с угрозой потери зрения, двухсторонние, неинфекционной этиологии, с частыми обострениями, при отсутствии эффекта от стероидной терапии.
2. Выраженные побочные действия из-за применения стероидных препаратов. При первичном назначении правильно подобранной дозы иммуносупрессивного препарата длительность приема составляет 6-24 мес. Затем постепенно снижают дозу и отменяют в течение последующих 6-12 мес. Однако некоторым пациентам необходим более длительный прием препарата при контроле активности воспалительного процесса.

Антиметаболические средства

Азатиоприн

• показания: болезнь Бехчета:
• доза: 1-3 мг на 1 кг массы тела (таблетки по 50 мг) утром или дозу подбирают индивидуально;
• побочные эффекты: подавление роста костей, гастроинтестинальные и гепатотоксические осложнения;
• контроль: общий анализ крови каждые 4-6 мес и определение печеночных функций каждые 12 кед.

Метотрексат

• показания: группа хронических увеитов неинфеционной этиологии, устойчивых к проводимой стероидной терапии;
• доза: 7,5-25 мг 1 раз в неделю;
• побочные эффекты: подавление роста костей, гепатотоксические проявления, пневмония. При приеме препарата в малых дозах встречаются редко, чаще наблюдаются гастроинтестинальные расстройства;
• контроль: полный анализ крови и исследование функции печени каждые 1-2 мес.

Микофенолат мофетил

• показания: полностью не изучены. Предполагается использовать в качестве альтернативного средства;
• доза: 1 г 2 раза в день;
• побочные эффекты: гастроинтестинальные нарушения и подавление роста костей;
• контроль: общий анализ крови сначала еженедельно в течение 4 нед, затем - реже.

[13], [14], [15]

Ингибиторы Т-клеток

Циклоспорин

• показания: болезнь Бехчета, периферический увеит, синдром Vogt-Koyanagi-Harada, хориоретинит Birdshoi, симпатическая офтальмия, васкулиты сетчатки;
• доза: 2-5 мг па 1 кг массы тела 1 раз в 2 приема;
• побочные эффекты: гииертензня, гирсутизм, гиперплазия слизистой оболочки десны, нефро- и гепатотоксические нарушения;
• контроль: измерение артериального давления, общий анализ крови и определение функций печени и почек.

Такролимус (FK 506)

• показания: полностью не изучены. Используют в качестве альтернативного средства к циклоспоринам при отсутствии положительного эффекта от их применения или развитии выраженных побочных действий;
• доза: 0,05-0,15 мг на 1 кг массы тела 1 раз в день;
• побочные эффекты: нефротоксическое и гастроинтестинальные нарушения, гипергликемия, неврологические расстройства;
• контроль: проведение мониторинга артериального давления, функций почек, определение глюкозы в крови еженедельно, затем - реже.