Эпидемиология туберкулеза

Пути распространения туберкулеза

Неотъемлемые части эпидемического процесса - резервуар туберкулёзной инфекции, её источник, восприимчивое население и пути передачи инфекции.

Резервуар туберкулёзной инфекции составляют лица, инфицированные микобактериями туберкулёза, часть из которых в течение жизни заболевает. Также к резервуару туберкулёза относят некоторых животных. Резервуар состоит из двух частей: потенциальной (инфицированные, но не больные люди) и активной (выявленные и невыявленные больные активным туберкулёзом).

Источник туберкулёза - больные туберкулёзом люди и животные. выделяющие микобактерии туберкулёза во внешнюю среду.

Восприимчивое население - инфицированные микобактерия-ми туберкулёза люди, подверженные заболеванию туберкулёзом.

Так как микобактерии туберкулёза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и длительно сохраняются в различных субстанциях (жидкой и сухой мокроте, других выделениях больных, продуктах питания и др.), то заражение туберкулёзом происходит различными путями.

• Воздушно-капельный - основной путь заражения. При этом в альвеолы проникают мельчайшие капельки мокроты, содержащие микобактерии туберкулеза. Наиболее опасны больные с массивным бактериовыделением, которые даже при обычном разговоре рассеивают инфицированные капельки мокроты. Распространение аэрозоля также происходит при сильном кашле, чихании, громком разговоре. Распылённый аэрозоль (мельчайшие инфицированные капельки мокроты размером до 5 мкм) сохраняется в воздухе закрытого помещения до 60 мин, а затем оседает на мебель, пол. стены, одежду, белье, пищевые продукты и др. Наилучшие условия для заражения - плохо проветриваемые закрытые помещения, где находится кашляющий больной.
• Заражение воздушно-пылевым путём происходит при вдыхании пылевых частиц с включёнными в них микобактериями, например при вытряхивании одежды. белья и постельных принадлежностей бактериовыделителей в помещении.
• Алиментарный путь заражения возможен при употреблении в пищу заражённых микобактериями продуктов. Среди животных известно более 50 видов млекопитающих и столько же видов птиц, которые подвержены заболеванию туберкулёзом. Среди этих животных в заражении человека могут участвовать коровы и козы. При этом заражение осуществляется при передаче микобактерий бычьего типа через молоко и молочные продукты, гораздо реже - при употреблении в пищу мяса или при прямом контакте с животными. Туберкулёз собак, кошек, овец, свиней серьёзного эпидемиологического значения не имеет.
• Контактный путь заражения через кожу и слизистые оболочки можно наблюдать у лиц, непосредственно работающих с культурой микобактерии туберкулёза или инфекционным материалом (например, патологоанатомов, лабораторных работников). Этим же путём могут заразиться работники животноводства при контакте с больным животным.
• Внутриутробный путь заражения (крайне редкий) возможен при нарушении плацентарного барьера или в результате заглатывания околоплодной жидкости, содержащей микобактерии. В настоящее время серьёзного эпидемиологического значения этот путь передачи инфекции не имеет.

Заражение и заболевание туберкулёзом

Туберкулёз - инфекционное заболевание с длительным периодом между инфицированием (заражением) и развитием болезни. После контакта человека с бактерио-выделителем или заражённым материалом возникает вероятность инфицирования здорового человека, что зависит от свойств возбудителя, а также от восприимчивости организма человека. Один бактериовыделитель за год может инфицировать в среднем около 10 человек. Вероятность инфицирования увеличивается в следующих ситуациях:

• при контакте с больным туберкулёзом при массивном бактериовыделении;
• при длительном контакте с бактериовыделителем (проживание в семье, нахождении в закрытом учреждении, профессиональный контакт и др.);
• при близком контакте с бактериовыделителем (нахождении с больным в одном помещении, в замкнутом коллективе).

После инфицирования микобактериями возможно развитие клинически выраженного заболевания. Вероятность возникновения заболевания у здорового инфицированного человека в течение всей жизни составляет около 10%. Развитие туберкулёза прежде всего зависит от состояния иммунной системы человека (эндогенные факторы), а также от повторного контакта с микобактериями туберкулёза (экзогенная суперинфекция). Вероятность заболевания возрастает в следующих ситуациях:

• в первые годы после инфицирования:
• в период полового созревания;
• при повторном заражении микобактериями туберкулёза:
• при наличии ВИЧ-инфекции (вероятность увеличивается до 8-10% в год);
• при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.):
• во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Туберкулёз - не только медико-биологическая, но и социальная проблема. Большое значение в развитии заболевания имеют психологический комфорт, социально-политическая стабильность, материальный уровень жизни, санитарная грамотность. общая культура населения, жилищные условия, обеспеченность квалифицированной медицинской помощью и др.

Роль первичной инфекции, эндогенной реактивации и экзогенной суперинфекции

Первичная туберкулёзная инфекция возникает при первичном инфицировании человека. Как правило, это вызывает адекватный специфический иммунитет и не приводит к развитию заболевания.

При экзогенной суперинфекции возможны повторное проникновение микобактерий туберкулёза в организм и их размножение.

При тесном и длительном контакте с бактериовыделителем микобактерии туберкулёза многократно и в большом количестве поступают в организм. При отсутствии специфического иммунитета ранняя массивная суперинфекция (или постоянное повторное инфицирование) нередко вызывает развитие остропрогрессирующего генерализованного туберкулёза.

Даже при наличии специфического иммунитета, выработанного после перенесённого первичного инфицирования, поздняя суперинфекция также может способствовать развитию заболевания. Кроме того, экзогенная суперинфекция может способствовать обострению и прогрессированию процесса у больного туберкулёзом.

Эндогенная реактивация туберкулёза возникает из сохранивших активность или обострившихся первичных или вторичных очагов в органах. Возможные причины - снижение иммунитета из-за наличия фоновых или обострения сопутствующих заболеваний. ВИЧ-инфекции, стрессовые ситуации, недоедание, изменение условий жизнедеятельности и др. Эндогенная реактивация возможна у лиц следующих категорий:

• у инфицированного лица, никогда ранее не имевшего каких-либо признаков активного туберкулёза:
• у перенёсшего активный туберкулёз и клинически излечившегося человека (будучи однажды инфицированным, человек сохраняет в организме микобактерии туберкулёза пожизненно, то есть биологическое излечение невозможно);
• у больного с затихающей активностью туберкулёзного процесса.

Вероятность эндогенной реактивации у инфицированных лиц позволяет туберкулёзу сохранять резервуар инфекции даже при клиническом излечении всех контагиозных и неконтагиозных больных.

Контроль над туберкулёзным эпидемическим процессом

Наличие больных туберкулёзом с бактериовыделением (выявленных и не выявленных) позволяет сохранять воспроизводство новых случаев заболевания. Даже в случае излечения бактериовыделителей резервуар туберкулёзной инфекции будет сохраняться, пока среди населения имеется значительное количество инфицированных лиц, у которых есть возможность заболеть туберкулёзом за счёт эндогенной реактивации. Поэтому говорить о победе над туберкулёзом можно будет лишь в том случае, когда вырастет новое неинфицированное поколение людей. В связи с этим особенно важны оздоравливающие профилактические мероприятия среди всего населения с акцентом на группы риска.

Цель противотуберкулёзной работы - установление контроля над туберкулёзным эпидемическим процессом, что повлечёт за собой снижение истинной заболеваемости. смертности и распространённости туберкулёза. Для этого необходимо проводить комплекс мер. направленных на уменьшение числа источников инфекции, блокирование путей передачи, уменьшение резервуара и повышение невосприимчивости населения к инфекции.

[6], [7], [8], [9], [10],

Мероприятия по снижению числа источников туберкулёза

• Выявление больных туберкулёзом всеми доступными методами - с помощью массовых профилактических осмотров населения, а также обследования при обращении к врачу любой специальности больных с симптомами, подозрительными на туберкулёз. Увеличение охвата и повышение качества профилактических обследований, как правило, приводит к кратковременному увеличению показателя заболеваемости.
• Клиническое излечение подавляющего большинства больных туберкулёзом (впервые выявленных лиц и больных из контингентов противотуберкулёзных учреждений). Это возможно только с применением комплексного подхода к лечению (контролируемой химиотерапии, патогенетической терапии, коллапсо-терапии, по показаниям - хирургического лечения, санаторного лечения и др.), а также установления адекватного санитарно-гигиенического режима.

Мероприятия по предотвращению путей передачи туберкулёза

• Госпитализация бактериовыделителей в противотуберкулёзный стационар до прекращения массивного бактериовыделения.
• Проведение мер по ограничению распространения инфекции в противотуберкулёзных учреждениях (административные мероприятия, контроль состояния окружающей среды, применение индивидуальных средств защиты).
• Проведение противоэпидемических мероприятий (текущей и заключительной дезинфекции, химиопрофилактики контактных лиц и др.) в очагах туберкулёзной инфекции (в местах пребывания больных, в любых медицинских учреждениях, где выявлен больной туберкулёзом, в учреждениях противотуберкулёзной службы).

Мероприятия по снижению резервуара туберкулёза и повышению невосприимчивости населения к заболеванию

Направлены на работу с инфицированным и неинфицированным населением.

• Предотвращение повторных случаев заболевания туберкулёзом среди излечившихся лиц за счёт проведения комплекса профилактических мер (оздоравливающих процедур, санаторно-курортного лечения, противорецидивных курсов терапии).
• Проведение профилактической противотуберкулёзной иммунизации населения.
• Повышение уровня жизни населения, улучшение жилищно-бытовых условий, повышение санитарной грамотности, общей культуры и др.

Показатели, характеризующие эпидемический процесс

Основная задача анализа эпидемического процесса - уточнение характера и интенсивности распространения туберкулёзной инфекции, выявление источников инфекции, путей передачи возбудителя и определение приоритетных направлений комплекса противоэпидемических мероприятий.

Анализ эпидемической ситуации проводят по интенсивным показателям, описывающих распространение явления. Основные интенсивные показатели, характеризующие туберкулёзный эпидемический процесс - смертность, заболеваемость, болезненность (распространённость) и инфицированность.

Экстенсивные показатели применяют для характеристики структуры изучаемого явления (например, удельный вес данной клинической формы туберкулёза среди всех форм).

Абсолютные величины следует учитывать при планировании объёма противотуберкулёзных мероприятий (нагрузки на врачей, расчёта потребности в препаратах, планирования количества и профиля коек и др.).

Показатели наглядности отражают сдвиги в эпидемиологической ситуации. Показатель исходного (или базового) года принимают за 100%, а показатели последующих лет вычисляют по отношению к ним.

Важно понимать, что только взаимодействие между показателями могут с большей долей вероятности характеризовать ту или иную эпидемическую ситуацию в регионе и быть косвенным отражением уровня организации противотуберкулёзной помощи населению.

Смертность от туберкулёза - статистический показатель, выраженный отношением числа умерших от туберкулёза к среднегодовой численности населения в конкретной административной территории за определённый период времени (например, в течение отчётного года).

Анализируя показатель смертности от туберкулёза, важно определить удельный вес больных, выявленных посмертно, и удельный вес больных, умерших в первый год наблюдения. Увеличение показателя смертности от туберкулёза - наиболее объективный критерий неблагополучия эпидемического процесса.

Показатель заболеваемости туберкулёзом, или выявляемость, - это число больных туберкулёзом, впервые выявленных и зарегистрированных в конкретной административной территории за определённый период времени (например, в течение отчётного года). В показатель заболеваемости включают также число лиц, диагноз туберкулёза у которых установлен посмертно.

Следует различать показатель заболеваемости туберкулёзом и истинную заболеваемость в административной территории.

Показатель заболеваемости отражает лишь выявляемые и учитываемые официальной регистрацией случаи заболевания и напрямую зависит от следующих факторов:

• охвата и качества проведения профилактических осмотров населения на туберкулёз;
• организации и качества обследования больного при обращении к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулёз;
• уровня учёта выявленных случаев;
• уровня истинной заболеваемости туберкулёзом.

В практической работе фтизиатру-организатору здравоохранения приходится оценивать качество работы общей лечебной сети по выявлению больных туберкулёзом. Если в административной территории охват населения профилактическими осмотрами низкий, можно приблизительно рассчитать число недовыявленных больных в предыдущем году. Для этого необходимо знать число лиц, у которых заболевание было выявлено крайне поздно, к которым, как правило, относятся следующие случаи:

• впервые выявленные больные с фиброзно-кавернозным туберкулёзом;
• лица, выявленные посмертно;
• лица, умершие от туберкулёза в первый год после выявления.

При расчёте показателя смертности от туберкулёза в Российской Федерации учитывают также смертность от последствий туберкулёза. Однако общее число таких лиц невелико и существенного влияния на показатель смертности не оказывает.

Расчёт показателя заболеваемости в Российской Федерации отличается от расчёта ВОЗ. ВОЗ для всех стран рассчитывает показатель заболеваемости, включающий число впервые выявленных больных и рецидивы туберкулёза. Европейское бюро ВОЗ включает в показатель заболеваемости также группу больных с неизвестным анамнезом.

Болезненность (распространённость, контингенты больных) - статистический показатель, отражающий относительное число больных активным туберкулёзом (впервые выявленных, рецидивов, после досрочного прекращения курса химиотерапии, после неэффективного курса химиотерапии, хронических больных и др.). состоящих на учёте в I и II ГДУ на конец отчётного года в административной территории.

Инфицированность населения микобактериями туберкулёза определяют процентным соотношением числа лиц с положительной пробой Манту с 2 ТЕ (за исключением лиц с поствакцинальной аллергией) к числу обследованных.

В условиях сплошной вакцинации новорождённых и ревакцинации (учитывая трудности при дифференциальной диагностике между инфекционной и поствакцинальной аллергией) использование показателя инфицированности может бьпъ затруднено. Поэтому применяют показатель, характеризующий ежегодный риск инфицирования - процент населения, подвергшегося первичному заражению мико-бактериями туберкулёза.

Для оценки эпидемической ситуации по туберкулёзу используют также показатели, характеризующие уровень организации противотуберкулёзной помощи населению. Основные из них - охват населения профилактическими осмотрами на туберкулёз, эффективность лечения больных, а также показатели, характеризующие эффективность профилактических мероприятий в очаге инфекции.

Список перечисленных лиц и подход к расчёту показателя не являются окончательными и бесспорными. Например, к поздно выявленным больным относят также пациентов с цирротическим туберкулёзом. Кроме того, часть больных, умерших в первый год наблюдения и выявленных посмертно, могут умереть не от позднего выявления запущенного туберкулёза, а от острого прогрессирования процесса. Тем не менее, сведения о перечисленных в тексте лицах доступны, их ежегодно рассчитывают и мониторируют, и их можно получить из утверждённых форм статистической отчётности.

Факторы повышенного риска заболевания туберкулёзом

Феномен «избирательности» заболевания туберкулёзом инфицированных микобактерией туберкулёза лиц уже долгое время вызывает интерес исследователей и побуждает их к поиску причин, способствующих развитию болезни. Ретроспективный анализ распространения туберкулёзной инфекции неизбежно приводит к выводу, что самыми «ранними» по происхождению и наиболее значимыми по силе воздействия являются миграционные, демографические и социальные факторы. Подтверждением этому могут служить:

• эпидемический характер распространения туберкулёза в ходе развития урбанизационных процессов (начиная со средних веков в Европе);
• преимущественное распространение туберкулёза среди беднейших слоёв городского населения, проживающего в условиях скученности и антисанитарии;
• рост распространённости туберкулёза в период военных действий, социально-экономических и демографических потрясений.

Общим механизмом быстрого распространения туберкулёза в этих условиях можно считать увеличение количества тесных контактов здоровых лиц с больными туберкулёзом (т.е. с источниками туберкулёзной инфекции). Немаловажным фактором является и снижение общей резистентности организма у большинства лиц, находящихся в условиях длительного стресса, недостаточности питания и неблагоприятных бытовых условий. В то же время даже в крайне неблагоприятных бытовых условиях и при наличии тесного контакта с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза, у определённой категории лиц заболевание туберкулёзом не развивалось на протяжении длительного времени. Это указывает на различную степень генетически обусловленной индивидуальной резистентности к туберкулёзу. Следует признать, что имеющийся на данный момент фактический материал не позволяет формировать группы риска по заболеванию туберкулёзом на основании изучения генетических характеристик различных индивидуумов.

Огромное количество исследований (большинство из них проведено во второй половине XX века) посвящено анализу эндогенных и экзогенных факторов или их комбинаций, повышающих риск заболевания туберкулёзом. Методика и идеология этих исследований столь несхожи, а полученные результаты столь разноречивы (а порой и диаметрально противоположны). что в настоящее время с достаточной степенью определённости можно говорить только о наличии трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом:

• тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного);
• различных заболеваний и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туберкулёза;
• социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов.

Указанные факторы могут влиять как на различные фазы эпидемиологического процесса, так и на патогенез развития клинических форм туберкулёза у отдельного индивидуума, микро-, макросоциума или популяции (общества).

Это влияние осуществляется в определённой последовательности:

• заражение;
• латентная (субклиническая) инфекция;
• клинически манифестная форма заболевания:
• излечение, смерть или хронически текущая форма заболевания.

В основном исследования о выделении групп риска заболевания туберкулёзом основывали на ретроспективном изучении случаев заболевания. Нигде не прослеживали вероятность заболевания индивидуума с одним или несколькими факторами риска на протяжении всей жизни. Недостаточно оценена и роль той или иной группы риска в общей заболеваемости туберкулёзом. В ряде случаев она оказывается не столь значительной. Так, лица из контакта с больными туберкулёзом в 2005 г. составили лишь 2,8% среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом. Кроме того, возможны разнообразные комбинации нескольких факторов риска, что крайне трудно учесть в статистических исследованиях. Одно и то же заболевание оказывает различное воздействие на общую резистентность организма не только у различных людей, но и у одного индивидуума, в зависимости от наличия и сочетания множества эндогенных и экзогенных факторов.

В России выделяют группы повышенного риска заболевания туберкулёзом на основании медицинских и социальных характеристик, что отражено в действующих нормативных и инструктивных документах. Однако сочетание данных факторов и значимость каждого из них весьма динамичны и неодинаковы даже в условиях стабильных территориальных образований. Если учесть социальное, этническое и демографическое многообразие России, определение общих характеристик «групп риска» заболевания туберкулёзом представляет серьёзную научную, организационную и практическую проблему. Опыт работы на отдельных территориях показывает, что при формировании «групп риска» с учётом региональной специфики можно значительно повысить результативность обследования и эффективность профилактики туберкулёза среди данных контингентов населения. Так, проведённое в Тульской области в 90-е годы XX в. исследование позволило разработать и внедрить дифференцированную схему обследования групп населения с различной степенью риска заболевания туберкулёзом. В результате стало возможным при сокращении объёма флюорографических обследований до 58,7% выявить 87,9% больных туберкулёзом. Результаты других исследований свидетельствуют о том. что увеличение охвата профилактическими осмотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных. Следовательно, в современных условиях профилактические осмотры на туберкулёз должны быть не столько массовыми, сколько групповыми и дифференцированными, в зависимости от риска заболевания или эпидемической опасности каждой группы.

Также не вызывает сомнений отнесение к группе высокого риска заболевания туберкулезом лиц БОМЖ, иммигрантов и беженцев. Получение достоверной информации об уровне заболеваемости данных контингентов затрудняется сложностью их учёта, регистрации и проведения профилактических осмотров. Поэтому наряду с выделением этой группы риска необходима также и разработка межведомственных мероприятий (с участием общей лечебной сети. Министерства внутренних дел и других ведомств) по привлечению её к обследованию.

На протяжении нескольких десятилетий факторами повышенного риска заболевания туберкулёзом считаются различные патологические состояния, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания. Структура и численность данных «групп риска» в отдельных регионах могут иметь существенные различия, что связано как с реальными региональными особенностями, так и с качеством работы медицинских учреждений по выявлению лиц с различными заболеваниями, их обследованию, лечению и диспансерному наблюдению. Общей тенденцией последних лет является значительное увеличение числа лиц с ВИЧ-инфекцией; данные континген-ты являются группой самого высокого риска заболевания туберкулёзом. Методика наблюдения, выявления и профилактики туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных лиц весьма трудоёмка и во многом отличается от мероприятий, проводимых в других группах риска.

Таким образом, существует довольно большое количество факторов (социальных, производственных, соматических и др.), неблагоприятное воздействие которых повышает риск заболевания туберкулёзом как отдельных индивидуумов, так и групп населения (нередко слишком многочисленных). Степень негативного воздействия каждого из этих факторов различна в отдельных регионах и динамично меняется с течением времени. Данное обстоятельство делает актуальным анализ и мониторинг заболеваемости туберкулёзом различных групп населения с выделением факторов риска, характерных для конкретного региона в определённый отрезок времени.

На данный момент Постановлением Правительства Российской Федерации № 892 от 25.12.2001 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" определены группы населения, которые подлежат дополнительному обследованию и наблюдению с целью выявления туберкулёза. К ним относятся как лица из групп риска по заболеванию туберкулёзом или его рецидивом, так и те, у кого заболевание туберкулёзом может привести к массивному контакту с инфицированием большой группы лиц, в том числе особо восприимчивых к туберкулёзу (новорождённые, дети и др.). При этом следует учесть, что выделение и обследование групп риска не означает прекращение массовых профилактических осмотров населения, - другое дело, что обследование групп риска должно быть приближенным к 100% с полным соблюдением кратности обследования, что, к сожалению. не везде выполняется.

В настоящее время также не определено, в какой эпидемической ситуации необходимо обследовать всё население, а в какой - преимущественно группы риска. В тех субъектах Российской Федерации, где показатель заболеваемости туберкулёзом в течение последних нескольких лет выше 100 на 100 тыс. населения, а охват профилактическими осмотрами населения ниже 50%, где также нарастает показатель смертности от туберкулёза, необходимо решать вопрос о профилактическом обследовании всего населения с кратностью не менее 1 раза в год.

В более благоприятных эпидемиологических условиях при постоянном хорошем охвате населения профилактическими осмотрами, снижающихся показателях смертности от туберкулёза, где показатель заболеваемости также имеет тенденцию к снижению. возможен переход к профилактическому обследованию преимущественно групп риска по заболеванию туберкулёзом.

[11], [12], [13], [14],

Всемирная эпидемия туберкулёза

Туберкулёз - самое «старое» из известных человечеству инфекционных заболеваний. С большой долей вероятности можно утверждать. что микобактерии туберкулёза как биологический вид значительно старше вида Homo sapiens. Скорее всего, первоначально микобактерии туберкулёза преимущественно были распространены в южной Европе, Азии и на севере Африки.

Открытие европейцами Америки, Австралии, продвижение их в глубь Африки, расширение контактов с европейцами в Японии привели к повсеместному распространению микобактерий туберкулёза и, как следствие, к массовому заболеванию туберкулёзом коренного населения данных территорий. Ретроспективный анализ позволяет утверждать, что этносы, имевшие длительное взаимодействие с микобактериями туберкулёза, постепенно увеличивают в своей популяции число лиц, устойчивых (или относительно устойчивых) к туберкулёзу. Именно поэтому для значительной части представителей европейского суперэтноса, который имеет многовековую историю борьбы с туберкулёзом, микобактерии туберкулёза на данный момент являются слабопатогенными, так как заболевают не более 10% всех инфицированных. В то же время среди этносов, чей контакт с микобактериями туберкулёза начался после относительно недавней встречи с европейцами, заболеваемость туберкулёзом чрезвычайно высока и до сих пор представляет не только социальную, но и биологическую проблему. Примером тому может служить чрезвычайно высокая распространённость туберкулёза среди американских индейцев. в Латинской Америке, среди коренного населения Австралии и Океании.

Судить об истинной распространённости туберкулёза достаточно сложно не только из-за неравноценности (а временами - несопоставимости и недостоверности) статистических данных. До сих пор в разных странах существуют различные подходы к диагностике туберкулёза и верификации диагноза, определению случая заболевания, его регистрации и т.д. В связи с вышеизложенным многие исследователи при ретроспективном анализе динамики эпидемической ситуации по туберкулёзу отдают предпочтение показателю смертности, вполне обоснованно подчёркивая его информативность и объективность по сравнению с другими показателями.

Первые статистические данные о смертности от туберкулёза относят к концу XVII в. и к первой половине XVIII в. В то время они касались лишь отдельных городов Европы. Это вполне закономерно как минимум по двум причинам. Во-первых. проблема массового распространения туберкулёза стала одной из приоритетных для человечества именно вследствие развития городов, в которых происходил тесный контакт (и, следовательно, инфицирование) здорового населения с больными туберкулёзом. Во-вторых, именно в городах уровень развития медицины позволял организовать подобные исследования и документировать их результаты.

Приведённые данные свидетельствуют о том, что в XVII, XVIII и первой половине XIX в. туберкулёз представлял собой повсеместно и прогрессивно распространявшуюся эпидемию, которая уносила большое количество человеческих жизней. При этом не стоит забывать, что в указанный период население Европы жестоко страдало и от других инфекционных заболеваний: оспы, сыпного и брюшного тифа, сифилиса, дифтерии, скарлатины и т.д. Тем значимее выглядит «вклад» туберкулёза как причины смертности населения. Так. в Лондоне в 1669 г. экстенсивный показатель смертности от туберкулёза составлял 16%, в 1741 г. - 19%, в 1799 г. - 26,3%, а в 1808 г. - 28%. Близким к данным показателям был удельный вес туберкулёза среди причин смерти в Плимуте (23%). а в Бреславле даже 40%. В Вене в 1648-1669 гг. туберкулёз был причиной смертности 31% местного еврейского населения.

XX в. характеризовался наиболее бурной динамикой распространённости туберкулёза. Связано это с тем, что именно на рубеже XIX-XX вв. у человечества впервые появились «инструменты» активного воздействия на туберкулёз. Открытие Р. Кохом микобактерии туберкулёза позволило изучить характеристики возбудителя заболевания, что было использовано первоначально для разработки бактериологических методов диагностики и туберкулинодиагностики, а затем - для создания специфической вакцины. Использование открытия В.К. Рентгена и массовое внедрение в практику лучевых методов исследования было вторым революционным вкладом в развитие фтизиатрии. Благодаря рентгеновскому методу исследования клиницисты значительно расширили своё представление о характере и особенностях течения туберкулёзного процесса и. что особенно важно, впервые получили возможность диагностировать заболевание до начала его клинических проявлений.

Поступательное развитие медицины, биологических наук и ряда смежных специальностей, интеграция специальностей и использование достижений научно-технического прогресса сделали неизбежным решение проблемы, казавшейся неразрешимой многим поколениям врачей и больных, - разработку и внедрение специфических противотуберкулёзных препаратов. Нельзя недооценивать и вклад хирургических методов лечения, развитие и применение которых в XX в. спасло жизни сотен тысяч больных туберкулёзом. Свой вклад в борьбу с туберкулёзом внесли и эпидемиология, разработка и внедрение системы организационных мероприятий, создание методики учёта, статистики, а затем - и мониторинга туберкулёза.

Наличие достаточно достоверных фактических данных позволяет провести ретроспективный анализ закономерностей и динамики эпидемии туберкулёза в XX в. К началу XX в. туберкулёз оставался широко распространённым заболеванием. В 1900 г. в Париже, например, умирали 473 человека на 100 тыс. жителей, в Вене -379, в Стокгольме - 311 и т.д. На фоне экономического роста до первой мировой войны в отдельных странах наблюдалось снижение смертности от туберкулёза (Англия, Германия, Дания. Нидерланды. США) или стабилизация этого показателя (Австрия, Норвегия, Финляндия, Франция).

Экономические и социальные потрясения, связанные с первой мировой войной, вызвали во всех европейских странах значительный рост смертности от туберкулёза. Её подъём отмечен уже к концу первого года войны, а в дальнейшем этот показатель имел отчётливую тенденцию к росту в Англии, Австрии, Германии, Италии и Чехословакии. В Австрии в 1918 г. показатель смертности от туберкулёза превысил довоенный уровень на 56%. а в Германии - на 62%. Опережающими темпами увеличивалась смертность среди населения больших городов (Лондон. Берлин. Вена). В Варшаве к 1916 г. смертность увеличилась почти в 3 раза.

В первую мировую войну отмечались некоторые особенности течения туберкулёза среди различных возрастных групп населения. В наименьшей мере пострадали дети раннего возраста, в наибольшей - дети старшего возраста и молодое население (от 15 до 30 лет). В большинстве стран сохранились характерные для мирного времени различия показателя смертности среди мужчин и женщин. Так, более высокие её цифры среди мужчин в Англии наблюдались на протяжении всей войны. Обратное соотношение, имевшее место в Швейцарии и Нидерландах в мирное время, не изменилось в 1915-1917 гг. По окончании первой мировой войны на фоне восстановления экономики и стабилизации социальной сферы смертность от туберкулёза в той или иной степени снизилась в большинстве стран Европы, в Австралии. Новой Зеландии и США.

Во время второй мировой войны вновь повысилась смертность в оккупированных немецкой армией странах, в самой Германии и Японии. Смертность от туберкулёза во многих странах и в больших городах неуклонно увеличивалась по мере продолжения военных действий. В 1941-1945 гг. она превосходила довоенный уровень среди жителей Амстердама. Брюсселя, Вены. Рима, Будапешта в 2-2,5 раза, а в Берлине и Варшаве - в 3-4 раза.

При этом следует учесть, что приведённые данные касались только гражданского населения; они не включали огромного количества умерших от туберкулёза в армии, плену и концентрационных лагерях. Между тем. среди военнопленных, освобождённых из концентрационных лагерей и направленных в Швецию, насчитывалось от 40 до 50% больных туберкулёзом. В то же время в большинстве стран, не принимавших участия во второй мировой войне (например, в Швеции и Швейцарии), показатель смертности продолжал снижаться. Стабильным был этот показатель в Канаде и США, не принимавших активного участия в боевых действиях. Таким образом, санитарные последствия второй мировой войны в отношении туберкулёза были неодинаковы в разных странах. В значительной мере это зависело от степени разрушения материально-технической базы и хозяйственных связей, скученности большинства населения, высокой интенсивности и частичной неуправляемости миграционных процессов, массовых нарушений санитарных норм, дезорганизации медико-санитарной службы и противотуберкулёзной помощи населению.

Во все времена об истинной распространённости туберкулёза было говорить весьма сложно из-за неравноценности статистических сведений, поступающих из разных стран. Однако в конце XX в. работа, проводимая ВОЗ и органами здравоохранения различных стран, дала возможность составить общее представление об основных эпидемиологических показателях по туберкулёзу в разных регионах нашей планеты. С 1997 г. выпускается ежегодный отчёт ВОЗ о ситуации по туберкулёзу в мире. В 2003 г. в отчёте были представлены сведения о 210 странах.

В настоящее время следует признать, что туберкулёз распространён во всех странах мира. Наиболее высокую заболеваемость туберкулёзом выявляют в Африке, особенно в странах с высоким распространением ВИЧ-инфекции. На её долю приходится около 1/4 всех впервые выявленных больных туберкулёзом. Половина всех впервые выявленных больных в мире приходится на 6 азиатских стран: Индию. Китай. Бангладеш, Индонезию. Пакистан. Филиппины.

Следует сказать, что если в 1970 г. показатель заболеваемости туберкулёзом в мире был около 70 на 100 тыс.. то в начале XXI в. он достигает уровня 130 на 100 тыс.

По мнению ВОЗ, нынешний подъём показателя заболеваемости обусловлен в первую очередь быстрым распространением невыявленной ВИЧ-инфекции на африканском континенте, что привело к резкому увеличению заболеваемости туберкулёзом.

В 90-х годах XX в. был зарегистрирован максимальный показатель смертности от туберкулёза в мире. В 1995 г., по данным ВОЗ. ежегодно от туберкулёза умирали 3 млн больных. В 2003 г. умерли 1,7 млн человек. За период 2002-2003 гг. показатель смертности среди всех больных туберкулёзом снизился на 2,3%, а среди ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом - на 3.5%, тем не менее в настоящее время каждый день во всём мире погибают около 5000 больных. Около 98% смертей приходится на молодое, работоспособное население. В Африке туберкулёз является основной причиной смерти молодых женщин.

В 2003 г. в мире было выявлено 8.8 млн больных туберкулёзом, из них у 3,9 млн определялось бактериовыделение по микроскопии мокроты. Всего было 15,4 млн больных туберкулёзом, из которых 6,9 млн являлись бактериовыделителями по микроскопии мазка мокроты. По данным ВОЗ, в настоящее время темп прироста показателя заболеваемости в мире ежегодно увеличивается на 1%, в основном за счёт роста заболеваемости в Африке. Среди населения Африки с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом достигает 400 на 100 тыс.

Показатель заболеваемости очень резко варьирует в разных странах и регионах. Он во многом зависит от социально-экономического развития, уровня организации медицинской помощи и, как следствие этого, методов выявления больных, качества осмотра населения с применением этих методов, полноты регистрации. Так, например. выявление больных в США в основном производится за счёт туберкулинодиагностики лиц, бывших в контакте с больным туберкулёзом. В том случае, когда известно, что лицо из контакта ранее болело туберкулёзом, применяются лучевые методы диагностики, а при наличии мокроты - её исследование различными методами. В России и ряде бывших стран СССР выявление больных туберкулёзом лёгких основано на массовых флюорографических обследованиях взрослого населения, туберку-линодиагностике у детей и подростков, микроскопическом исследовании мокроты у кашляющих. В Индии, африканских странах и ряде других государств, где отсутствует развитая система медицинской помощи населению, выявление туберкулёза производят в основном за счёт микроскопического исследования мокроты у кашляющих больных. К сожалению, специалисты ВОЗ в ежегодных отчётах не дают анализа показателя заболеваемости в регионах и странах мира в разрезе методов выявления и наличия или отсутствия скрининга населения. Поэтому информацию, представленную в ежегодных отчётах, нельзя считать совершенно достоверной. Тем не менее ВОЗ разделила земной шар на шесть регионов с различными показателями заболеваемости (американские континенты, Европа, Восточное Средиземноморье, Западная часть Тихого океана. Юго-Восточная Азия и Африка).

Но даже в одном регионе в разных странах эти показатели значительно различаются. Если средняя заболеваемость в Северной и Южной Америке составила 27 на 100 тыс. населения, то её разброс на Американском континенте колебался от 5 до 135. Так. например, в 2002 г. в США и Канаде заболеваемость составляла 5 на 100 тыс. населения, на Кубе - 8, в Мексике - 17, в Чили - 35, в Панаме - 37, в Аргентине - 54, на Гаити - 98, в Перу - 135.

В странах Центральной Европы показатели заболеваемости также был различными: на Кипре, в Исландии - 3 на 100 тыс., в Швеции - 4, на Мальте - 6, в Италии - 7, в Германии и Израиле - 8, в Австрии - 11, в Бельгии - 12, в Англин -14, в Португалии - 44. В странах Восточной Европы заболеваемость туберкулёзом была несколько выше: в Турции и Польше - 26, в Венгрии - 27, в Боснии и Герцеговине - 41, в Болгарии - 42, в Эстонии - 46, в Армении - 47, в Беларуси -52, в Азербайджане - 62, в Таджикистане - 65, в Литве - 70, в Туркменистане и Латвии - 77, в Узбекистане - 80, в Украине - 82, в Грузии - 87, в Молдавии - 88, в Киргизстане -131, в Румынии -133, в Казахстане -178. Всего в странах Западной и Восточной Европы средний показатель заболеваемости составил 43 на 100 тыс.

При этом всего, по данным ВОЗ. в странах Европейского региона в 2002 г. зарегистрировано 373497 впервые выявленных больных туберкулёзом, с рецидивами туберкулёза и прочих больных. Европейским бюро ВОЗ были выделены 18 стран с относительно высокими для Европейского региона показателями заболеваемости, на долю которых приходится 295 240 больных. Это страны бывшего СССР, а также Румыния и Турция, которые Европейским бюро ВОЗ были объявлены приоритетными для противотуберкулёзной работы в плане «Остановить туберкулёз в Европейском регионе» на 2007-2015 гг.

В странах Восточного Средиземноморья заболеваемость в среднем составляет 37 на 100 тыс Наибольший он в Джибути с населением 693 тыс. человек - 461 на 100 тыс.. наименьший - в Объединённых Арабских Эмиратах - 3 на 100 тыс. В Иордании он равен 6 на 100 тыс., в Египте - 16, в Иране - 17, в Пакистане - 35, в Ираке - 49, в Афганистане - 60, в Судане - 75.

В странах Западной части Тихого океана средний показатель заболеваемости составляет 47 на 100 тыс. населения, в Австралии - 5 на 100 тыс., в Новой Зеландии - 9, в Китае - 36, в Малайзии - 60, во Вьетнаме - 119, в Монголии - 150, на Филиппинах - 151, в Камбодже - 178.

В странах Юго-Восточной Азии средний показатель заболеваемости составляет 94 на 100 тыс. При этом наибольшая заболеваемость 374 на 100 тыс. зарегистрирована в небольшой стране Восточный Тимор с населением 739 тыс. человек, наименьшая - 40 на 100 тыс. - на Мальдивах. В Индии заболеваемость около 101 на 100 тыс. В Шри-Ланка показатель заболеваемости - 47 на 100 тыс., в Бангладеш - 57, в Индонезии -71, в Таиланде - 80, в Непале - 123, в Республике Корея - 178.

Официальные показатели заболеваемости в 2002 г. в некоторых странах Африканского континента: Намибия - 647 на 100 тыс., Свазиленд - 631, ЮАР -481, Зимбабве - 461, Кения - 254, Эфиопия - 160, Нигерия - 32.

В 2002 г, средний показатель заболеваемости в Африке, по данным ВОЗ, составил 148 на 100 тыс. За последние полтора десятилетия число впервые выявленных больных в Африке увеличилось в 4 раза. Ежегодная смертность от туберкулёза составляет более 500 тыс. человек. Развивающаяся эпидемия туберкулёза на континенте заставила министерства здравоохранения стран Африки объявить в 2005 г. чрезвычайную ситуацию по туберкулёзу в этом регионе.

Наибольшее число больных туберкулёзом в абсолютных цифрах ежегодно выявляют в двух странах - Индии (более 1 млн) и Китае (более 1,3 млн).

Среди регионов мира наибольшее число больных в 2002 г. выявлено в Юго-Восточной Азии (1487 985 человек), Африке (992 054 человека) и Западной части Тихого океана (806112 человек). Для сравнения, всего в Центральной и Восточной Европе выявлено 373 497 человек, в Северной и Южной Америке - 233 648 человек, в странах Восточного Средиземноморья - 188 458 человек.

Наибольшая заболеваемость зарегистрирована в следующих станах: Намибии. Свазиленде, ЮАР, Зимбабве. Джибути. Восточном Тиморе, Кении. Наименьшая (до 4 на 100 тыс. населения включительно) - в Гренаде, Барбадосе, на Кипре, в Исландии, на Ямайке, в Доминике. Пуэрто-Рико, Объединённых Арабских Эмиратах. «Нулевая» заболеваемость туберкулёзом зарегистрирована в Монако (население 34 тыс. человек).

С учётом того, что по рекомендациям ВОЗ туберкулёз в большинстве странах мира (за исключением США. России и бывших стран СССР) диагностируют в основном с помощью простой бактериоскопии мокроты, приведённые показатели заболеваемости следует считать заниженными - истинная заболеваемость во многих странах мира, несомненно, выше.

Туберкулёз со множественной лекарственной устойчивостью возбудителя выявлен во всех 109 странах, где ведёт учёт ВОЗ или её партнеры. Ежегодно в мире выявляют около 450 тыс. таких новых больных. В последние годы стали диагностировать так называемую «суперлекарственную устойчивость», или XDR. Она характеризуется устойчивостью к HR, а также к фторхинолонам и одному из препаратов 2-го ряда для внутримышечного введения (канамицин/амикацин/капреомицин). В США XDR составляет 4% от всех больных туберкулёзом со множественной лекарственной устойчивостью. в Латвии - 19%, Южной Корее - 15%.

В конце XX в. человечество выявило новое опасное заболевание - ВИЧ-инфекцию. При распространении ВИЧ-инфекции среди популяции людей, инфицированных микобактериями туберкулёза, возникает значительный риск перехода так называемой латентной туберкулёзной инфекции в активную форму туберкулёза. В настоящее время туберкулёз стал основной причиной смерти людей с ВИЧ-инфекцией.

В 2003 г. в мире было выявлено 674 тыс. больных с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции. В тот же год умерло 229 тыс. таких больных. В настоящее время рост заболеваемости туберкулёзом в мире происходит в основном за счёт африканских стран с высоким распространением ВИЧ-инфекции.

Несмотря на рост заболеваемости в мире, показатели распространённости и смертности от туберкулёза несколько снизились. Это обусловлено введением в ряде стран мира, где ранее должным образом не оказывалась помощь больным, контролируемой химиотерапии больных, а также получением более унифицированных цифр из большего числа стран, подающих отчёты в ВОЗ.

Распространённость туберкулёза в 1990 г. в мире составляла примерно 309 на 100 тыс. населения, в 2003 г. - 245 на 100 тыс. населения. За период с 2002 по 2003 г. темп снижения распространённости туберкулёза составил 5%. Инфицированы микобактериями туберкулёза на земном шаре около 2 млрд людей, в основном за счет распространённости инфицированности в странах так называемого «третьего мира». Инфицированное население составляет пассивный резервуар туберкулёзной инфекции.