Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Симптоматическое лечение рассеянного склероза
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В данной статье кратко рассмотрены наиболее частые симптомы рассеянного склероза и их фармакологическое лечение. У больных с рассеянным склерозом на фоне лихорадки любого происхождения могут возникать псевдообострения, которые объясняются обратимыми температурно-зависимыми изменениями проводимости демиелинизированных аксонов. Метилпреднизолон не следует назначать при нелеченной инфекции, поскольку именно она может быть причиной нарастания симптомов. На развернутой стадии заболевания многие больные принимают комбинацию нескольких средств для облегчения симптомов. Важно помнить, что вероятность побочных эффектов (например, когнитивной дисфункции при применении холинолитиков) увеличивается при одновременном приеме нескольких препаратов, например, средств для нормализации функции мочеиспускания, ГАМК-ергических антиспастических средств, антиконвульсантов и трициклических антидепрессантов для лечения боли и депрессии. Зачастую бывает затруднительно решить, вызваны ли новые симптомы, такие как утомляемость или мышечная слабость, влиянием препаратов или самими заболеванием.
Больные с рассеянным склерозом могут нуждаться в общей медицинской помощи, но при этом им могут потребоваться специальные приспособления, компенсирующие их двигательный дефект (например, специальный стол для гинекологического осмотра). Тем не менее, при рассеянном склерозе редко бывают противопоказаны какие-либо процедуры или лекарственные средства, необходимые по поводу других заболеваниях. Им также не противопоказаны общая или региональная анестезия, беременность, роды или иммунизация. Тщательные исследования не выявили неблагоприятного влияния вакцинации от гриппа на частоту обострений или скорость прогрессирования заболевания.
Спастичность
Спастичность возникает в результате поражения центральных двигательных нейронов и устранения их тормозного влияния на сегментарный аппарат спинного мозга, через который замыкаются рефлекторные дуги. Обычно она вызвана повреждением нисходящих пирамидных трактов. Поражение пирамидных трактов - наиболее частая причина двигательных расстройств при рассеянном склерозе. Оно проявляется слабостью конечностей, повышением мышечного тонуса, мышечными спазмами в верхних и особенно в нижних конечностях. При умеренно выраженной спастичности затрудняются движения в суставах. Чаще всего наблюдаются разгибательные спазмы, сопровождающиеся сокращением четырехглавой мышцы бедра и разгибанием голени. Сгибательные спазмы со сгибанием в коленном суставе обычно имеют болезненный характер и особенно трудно поддаются лечению. При грубом нарушении движений в конечностях могут развиваться контрактуры в суставах. Спастичность может усиливаться при лихорадке, мочевой инфекции, а в некоторых случаях и при лечении ИНФбета.
Баклофен. Баклофен - аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), являющейся основным тормозным нейромедиатором в спинном и головном мозге. Баклофен тормозит как моносинаптические, так и полисинаптические спинальные рефлексы, а также может оказывать некоторое влияние и на супраспинальные структуры. Его дозу главным образом ограничивает угнетающее действие на ЦНС, которое может проявиться сонливостью или спутанностью сознания. Дозу препарата ограничивают и другие побочные эффекты, например, запоры и задержка мочи. После приема внутрь концентрация препарата в крови достигает пика через 2-3 ч, период полуэлиминации составляет 2,5-4 ч. 70-80% препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде. Лечение начинают с дозы 5-10 мг на ночь, а затем ее постепенно повышают, переходя на 3-4-кратный прием. В некоторых случаях эффективная доза составляет 100-120 мг и более. В тяжелых случаях, когда максимальные дозы, назначаемые внутрь, не приносят достаточного эффекта, возможно интратекальное (эндолюмбальное) введение баклофена с помощью имплантированного насоса, позволяющего контролировать скорость поступления препарата.
Другое агонисты ГАМК. Диазепам или клоназепам можно использовать для усиления эффекта баклофена, особенно для уменьшения ночных мышечных спазмов, хотя они оказывают более выраженное угнетающее действие на ЦНС, чем баклофен. Клоназепам обладает наиболее длительным действием (до 12 часов) и может применяться в дозе 0,5-1,0 мг 1-2 раза в день. Диазепам назначают в дозе 2 и 10 мг до 3 раз в день.
Тизанидин. Тизанидин - агонист альфа2-адренорецепторов, действующий главным образом на полисинаптические (но не моносинаптические) спинальные рефлексы. После приема внутрь концентрация препарата в сыворотке достигает пика через 1,5 часа, а период полуэлиминации составляет 2,5 часа. При приеме внутрь биодоступность составляет 40% (вследствие метаболизма первого пассажа через печень). Хотя гипотензивная активность тизанидина в 10-15 раз ниже, чем у клонипина, она может проявиться после приема 8 мг препарата. Ввиду возможного гепатотоксического эффекта рекомендуется исследовать уровень аминотрансфераз через 1, 3, 6 месяцев после начала приема препарата и далее с определенной периодичностью. Тизанидин следует с осторожностью использовать у пожилых лиц и больных с нарушением функции почек в связи со снижением клиренса препарата. Лечение начинают с 4 мг, в последующем дозу увеличивают до 24 мг/сут.
Другое препараты, используемые для лечения спастичности. Дантролен показан у больных с резко выраженной спастичностью при неэффективности других средств. Возможность тяжелого повреждения печени и других побочных эффектов ограничивает его применение при рассеянном склерозе. Пароксизмальные спазмы верхних и нижних конечностей могут ослабляться под влиянием антиконвульсантов, в том числе карбамазепина, фенитоина или вальпроевой кислоты. Эти препараты могут быть эффективными и при пароксизмальных симптомах иного рода, в том числе при боли (например, невралгии тройничного нерва), миоклонии или дисфонии. Для лечения спастичности при рассеянном склерозе прибегают и к локальному внутримышечному введению ботулотоксина.
Дисфункция тазовых органов
Нарушение мочеиспускания - один из наиболее частых симптомов при рассеянном склерозе. Иногда выраженное нарушение мочеиспускания отмечается в тех случаях, когда остальные проявления заболевания бывают легкими. Гиперрефлекторный мочевой пузырь характеризуется снижением функциональной емкости вследствие расторможенных сокращений детрузора. В этом случае эффективны холинолитические средства, расслабляющие мышцу мочевого пузыря, например, оксибутинин, толтерадин или трициклические антидепрессанты, такие как имипрамин или амитриптилин. Оксибутинина гидрохлорид назначают в дозе 5-10 мг 2-4 раза в день, толтерадин - в дозе 1-2 мг 2 раза в день, трициклические антидепрессанты вначале применяют в дозе 25-50 мг на ночь, затем ее постепенно повышают до получения необходимого эффекта.
Гиосциамина сульфат - алкалоид белладонны с холинолитической активностью. Его назначают в дозе 0,125 мг каждые 4 ч. Гиосциамин выпускается и в лекарственной форме с замедленным высвобождением, которую назначают по 0,375 мг 2 раза в день.
Альтернативой холинолитикам или дополнением к ним может служить вазопрессин, который также помогает при учащенном мочеиспускании. Его используют в форме назального спрея, который назначают один раз в день - вечером или утром. Применяют также пропантелина бромид или дицикломина гидрохлорид.
Нарушение опорожнения мочевого пузыря может возникать вследствие слабых сокращений детрузора или вследствие того, что сокращения детрузора происходят на фоне замкнутого наружного сфинктера (диссинергия детрузора и наружного сфинктера). При слабости детрузора наиболее эффективна перемежающаяся катетеризация, предупреждающая накопление большого объема остаточной мочи, но могут быть полезны и холинергические препараты, например, бетанехол. Антагонисты альфа2-адренорецепторов (например, теразозин и феноксибензамин), расслабляющие сфинктер, можно использовать для лечения диссинергии. Возможно также применение клонидина, являющегося агонистом альфа2-адренорецепторов.
Нарушение функции кишечника может проявляться запорами, поносом или недержанием мочи. Препараты с холинолитическим действием, применяющиеся для лечения спастичности, нарушений мочеиспускания или депрессии, могут усиливать уже имеющуюся тенденцию к запорам. При запорах рекомендуют диету с высоким содержанием пищевых волокон, а также применение слабительных.
[8], [9], [10], [11], [12], [13],
Утомляемость
Физиологические механизмы повышенной утомляемости при рассеянном склерозе недостаточно изучены. В некоторых случаях утомляемость, вероятно, связана с большими тратами энергии на преодоление спастичности при повседневной активности. Однако утомляемость при рассеянном склерозе бывает резко выражена и даже может быть ведущим симптомом у больных с минимальным двигательным дефектом и даже не имеющих какого-либо двигательного дефекта. У больных рассеянным склерозом с упадком сил следует исключить депрессию. Для лечения патологической утомляемости при рассеянном склерозе чаще всего используют два препарата: амантадин - непрямой агонист дофаминовых рецепторов и пемолин - амфетаминоподобный препарат. Амантадин, назначаемый в дозе 100 мг 2 раза в день, обычно хорошо переносится, но оказывает лишь умеренный эффект на утомляемость. Изредка он вызывает ретикулярное ливедо на коже. Пемолин назначают в дозе 18,75-37,5 мг один раз в день. Из-за возможности тахифилаксии в отношении противоастенического эффекта пемолина, рекомендуют делать перерывы в приеме препарата на 1-2 дня в неделю.
Боль
Боль иногда возникает у больных с поражением спинного мозга. Обычно она имеет ту же локализацию, что и нарушения чувствительности и описывается больными как жгучая, напоминающая парестезии или, наоборот, как глубинная. Для уменьшения боли применяют трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты, в том числе препараты с ГАМК-ергическим действием - габапентин, диазепам или клоназепам. Баклофен также может быть полезен в этих случаях.