Стратегии лечения диабетической нефропатии

Стратегию в лечении диабетической нефропатии можно условно подразделить на три этапа:

• первичную профилактику диабетической нефропатии, направленную на предупреждение развития патологии почек у больных с нормоальбуминурией;
• вторичную профилактику диабетической нефропатии (лечение больных с микроальбуминурией для предупреждения выраженной протеинурической стадии диабетической нефропатии);
• третичную профилактику диабетической нефропатии (лечебные мероприятия у больных сахарным диабетом с протеинурией с целью замедлить снижение фильтрационной функции почек и прогрессирование хронической почечной недостаточности).

Первичная профилактика

Цель первичной профилактики диабетической нефропатии - предупреждение появления микроальбуминурии у больных сахарным диабетом с нормоальбуминурией, относящихся к группе высокого риска развития диабетического поражения почек. Группу риска развития микроальбуминурии составляют больные сахарным диабетом с:

• неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена (НbА1с >7%);
• длительностью сахарного диабета более 5 лет;
• гиперфильтрацией и истощённым функциональным почечным резервом;
• наличием ретинопатии;
• наличием гиперлипидемии.

Компенсации углеводного обмена достигают за счёт рационального выбора сахароснижающих препаратов. Данные крупных исследований указывают, что оптимальная компенсация углеводного обмена (снижение НbА1с до уровня менее 7,5%) позволила снизить риск развития микроальбуминурии на 34%, а протеинурии на 43% в исследовании DCCT и снизить риск развития микроангиопатий на 25% в исследовании UKPDS.

Обсуждается использование ингибиторов АПФ для нормализация внутрипочечной гемодинамики в субпрессорной дозе (5 мг/сут). В исследованиях М.В. Шестаковой у больных сахарным диабетом с гиперфильтрацией и отсутствием функционального почечного резерва лечение ингибиторами АПФ в супрессорной дозе в течение 1 мес привело к восстановлению показателей внутриклубочковой гемодинамики. Однако для окончательной выработки тактики лечения необходимо проведение крупных контролируемых рандомизированных исследований.

Таким образом, основными принципами первичной профилактики диабетической нефропатии считают идеальную (оптимальную) компенсацию углеводного обмена - поддержание НЬА1с <7,5% и назначение ингибиторов АПФ при наличии признаков внутриклубочковой гипертензии (при отсутствии функционального почечного резерва) даже при нормальном уровне артериального давления

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика диабетической нефропатии подразумевает проведение лечебных мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования патологических изменений почек у больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии. Как отмечалось ранее, это последняя, обратимая стадия диабетической нефропатии, поэтому крайне важно своевременно её диагностировать и принять все необходимые профилактические меры.

Можно выделить несколько наиболее важных факторов риска быстрого прогрессирования диабетической нефропатии в стадии микроальбуминурии:

• НbА1с >7,5%; альбуминурия более 100 мг/сут;
• артериальное давление > 130/85 мм рт.ст.;
• общий холестерин сыворотки более 5,2 ммоль/л.

Как и в предыдущей стадии, в качестве основных терапевтических принципов, направленных на предотвращение перехода микрольбуминурии в протеинурию, рассматривают компенсацию углеводного обмена, коррекцию внутрипочечной гемодинамики, при необходимости проведение антигипертензивной и гиполипидемической терапии.

Для компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 1-го типа практика интенсивной инсулинотерапии должна являться основополагающей в достижении качественного метаболического контроля. К настоящему времени уже было проведено более 5 крупных многоцентровых рандомизированных исследований, подтвердивших преимущества интенсивной инсулинотерапии по сравнению с традиционной в достижении хорошей компенсации сахарного диабета и предотвращении прогрессирования диабетической нефропатии в стадии микроальбуминурии.

При анализе результатов исследований оказалось, что не любой уровень микроальбуминурии обратим даже при оптимальной компенсации углеводного обмена. Так, в исследованиях Steno было показано, что при уровне микроальбуминурии менее 100 мг/сут компенсация сахарного диабета приводила к снижению экскреции альбумина с мочой до нормальных значений, при микроальбуминурии >100 мг/сут даже при длительной компенсации сахарного диабета экскреция альбумина с мочой не снижалась.

Проведено большое количество рандомизированных двойных слепых контролированных исследований по изучению нефропротективной активности ингибиторов АПФ длительностью от 2 до 8 лет у нормотензивных больных сахарным диабетом1-го типа с диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии. Все исследования без исключения позволили прийти к единому мнению, что ингибиторы АПФ эффективно тормозят прогрессирование диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии. В наиболее крупном исследовании установлено, что из 235 больных сахарным диабетом 1-го типа с микроальбуминурией через 2 года лечения протеинурия развилась только у 7% больных, получавших каптоприл, и у 21% больных, получавших плацебо (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Длительное лечение (более 8 лет) ингибиторами АПФ больных с микроальбуминурией позволяет также сохранить и фильтрационную функцию почек, предотвращая ежегодное снижение СКФ.

Данных зарубежных и отечественных авторов по применению ингибиторов АПФ больными сахарным диабетом 2-го типа несколько меньше по сравнению с больными сахарным диабетом 1-го типа, однако они не менее убедительны. Выраженный нефропротективный эффект от применения препаратов этой группы был получен и у таких больных. Первое длительное рандомизированное двойное слепое исследование по применению ингибитора АПФ у больных сахарным диабетом 2-го типа с микроальбуминурией показало, что через 5 лет лечения препаратом протеинурия развилась только у 12% больных, в то время как при лечении плацебо - у 42% больных. Ежегодный темп снижения СКФ у больных при лечении ингибиторами АПФ замедлялся в 5 раз по сравнению с больными, получавшими плацебо.

При выявлении дислипидемии (гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия) у больных с микроальбуминурией необходимо провести комплекс мер, направленных на нормализацию липидного обмена, поскольку гиперлипидемия выступает одним из основных факторов прогрессирования диабетической нефропатии. Эти меры включают в себя как немедикаментозную терапию, так и назначение активных лекарственных препаратов. Успешная гиполипидемическая терапия позволяет существенно замедлить скорость развития диабетической нефропатии.

Восстановление нарушенной внутрипочечной гемодинамики может быть достигнуто и немедикаментозными методами, в частности путём ограниченного потребления животного белка. В экспериментальных исследованиях доказано, что высокобелковая диета приводит к увеличению внутриклубочковой гапертензии и, следовательно, к быстрому прогрессированию гломерулосклероза. По этой причине в стадии микроальбуминурии для снижения внутриклубочковой гапертензии рекомендуют умеренно ограничивать потребление белка с пищей. Оптимальное содержание белка в диете в этой стадии поражения почек не должно превышать 12-15% от общей суточной калорийности пищи, что составляет не более 1 г белка на 1 килограмм массы тела.

Основные принципы вторичной профилактики диабетической нефропатии:

• идеальная (оптимальная) компенсация углеводного обмена - поддержание НЬА1с <7,5%;
• применение ингибиторов АПФ в субпрессорных дозах при нормальном уровне артериального давления и в среднетерапевтических дозах при повышении артериального давления;
• проведение гиполипидемической терапии (при выраженной гиперлипидемии);
• диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела).

Третичная профилактика

Предупреждение быстрого снижения фильтрационной функции почек и развития хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом в протеинурической стадии диабетической нефропатии носит название третичной профилактики диабетической нефропатии.

Факторы риска быстрого снижения азотвыделительной функции почек у больных сахарным диабетом в стадии протеинурии: НЬА1с >8%, артериальное давление>130/85 мм рт.ст., гиперлипидемия (общий холестерин сыворотки более 5,2 ммоль/л, триглицериды сыворотки более 2,3 ммоль/л), протеинурия более 2 г/сут, высокобелковая диета (более 1 г белка на 1 кг массы тела), отсутствие систематического лечения артериальной гипертензии (в частности, ингибиторами АПФ).

Исходя из перечисленных факторов риска быстрого развития хронической почечной недостаточности, основные терапевтические принципы в этой стадии - компенсация углеводного обмена, коррекция артериального давления, гиполипидемическая терапия, низкобелковая диета.

У больных сахарным диабетом 1-го типа наиболее рациональным методом поддержания компенсации/субкомпенсации углеводного обмена в стадии протеинурии остаётся метод интенсивной инсулинотерапии; у больных сахарным диабетом 2-го типа - использование пероральных сахароснижающих препаратов. При их неэффективности больных переводят на инсулинотерапию.

В стадии протеинурии от успешного подбора антигипертензивных препаратов зависит дальнейшая судьба больного сахарным диабетом. Если у пациента с выраженной диабетической нефропатии удаётся стабилизировать артериальное давление на уровне, не превышающем 130/85 мм рт.ст., скорость снижения фильтрационной функции почек замедляется в 3-5 раз, что существенно отодвигает сроки наступления терминальной почечной недостаточности. Максимально эффективными у больных диабетической нефропатией в стадии протеинурии оказываются ингибиторы АПФ, которые обладают мощным антигипертензивным и нефропротективным эффектом. Для усиления антигипертензивного эффекта препараты этой группы можно комбинировать с блокаторами кальциевых каналов, диуретиками, бета-адреноблокаторами.

Начинать активную гиполипидемическую терапию при сахарном диабете следует только после достижения компенсации (или субкомпенсации) углеводного обмена. При сохранении после этого уровня холестерина в пределах 5,2-6,2 ммоль/л назначают немедикаментозную гиполипидемическую терапию, которая включает в себя соблюдение низкохолестериновой диеты, расширение объёма физических нагрузок, ограничение приёма алкоголя и др. Если в течение 3 мес подобные мероприятия не приводят к снижению уровня холестерина, то назначают медикаментозную гиполипидемическую терапию.

Активную медикаментозную гиполипидемическую терапию назначают сразу в случае очень высоких показателей уровня холестерина сыворотки крови (более 6,5 ммоль/л), поскольку такие значения холестерина сопряжены с риском высокой смертности от сердечно-сосудистой патологии.

В стадии выраженной протеинурии вводят более жёсткое снижение потребления животного белка - до 0,7-0,8 г на 1 кг массы тела. Подобные ограничения необходимы для снижения гемодинамической нагрузки на почки, провоцируемой высокобелковой диетой, и уменьшения фильтрационной нагрузки белком на почки. Эффективность малобелковой диеты у больных сахарным диабетом доказана уже давно в многочисленных клинических исследованиях, показавших уменьшение протеинурии, замедление прогрессирующего снижения фильтрационной функции почек, стабилизацию артериального давления у больных с выраженной стадией диабетической нефропатии. Подобное ограничение потребления животного белка необходимо соблюдать не только больным с умеренной протеинурией, но и пациентам с развившимся нефротическим синдромом, когда потери белка с мочой превышают 3,5 г/сут.