Депрессивное расстройство - Лечение

Первоначальная поддержка

Врачу необходимо видеть пациента еженедельно или раз в две недели, чтобы оказывать ему поддержку, давать необходимую информацию и контролировать изменения в состоянии. Телефонные звонки могут дополнять визиты к врачу. Пациент и его близкие могут быть обеспокоены мыслью о наличии психического расстройства. В этой ситуации врач может помочь, объясняя, что депрессия является серьезным медицинским заболеванием, вызванным биологическими нарушениями и требующим специфического лечения, а также, что депрессия чаще всего заканчивается самостоятельно и прогноз при лечении хороший. Пациента и его близких необходимо убедить, что депрессия не является изъяном характера (например, ленью). Объяснение пациенту того, что путь к выздоровлению не будет легким, поможет ему впоследствии справиться с чувством безнадежности и улучшить сотрудничество с врачом.

Ободрение пациента в постепенном расширении   повседневной   активности (например, прогулки, регулярные физические упражнения) и социальных взаимодействий должно быть сбалансировано с признанием желания пациентов избегать деятельности. Врач должен рекомендовать пациенту избегать самообвинения и объяснить, что мрачные мысли - это часть заболевания, и они пройдут.

Психотерапия

Индивидуальная психотерапия, часто в виде когнитивно-бихевиоральной терапии (индивидуальной или групповой), сама по себе часто эффективна при легких формах депрессии. Когнитивно-бихевиоральная терапия все шире используется для преодоления инертности и самообвиняющего мышления депрессивных пациентов. Однако когнитивно-бихевиоральная терапия наиболее эффективна, если используется в сочетании с антидепрессантами для лечения умеренной и тяжелой депрессии. Когнитивно-бихевиоральная терапия может улучшить навыки совладения и увеличить выгоду от оказываемой поддержки и руководства через устранение когнитивных искажений, препятствующих адаптивным действиям и через ободрение пациента в постепенном восстановлении социальных и профессиональных ролей. Семейная терапия может помочь в уменьшении дисгармонии и напряжения между супругами. Длительная психотерапия не является обязательной, за исключением тех случаев, когда у пациента имеет место затянувшийся межличностный конфликт или отсутствует ответ на краткосрочную терапию.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Эти препараты блокируют обратный захват (реап-тейк) серотонина [5-гидрокситриптамина (5-НТ)]. К СИОЗС относятся циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин. Хотя эти препараты имеют сходный механизм действия, различия в их клинических свойствах обусловливают важность выбора. СИОЗС имеют широкие терапевтические границы; они относительно просты в назначении, редко нуждаются в корректировке дозы (за исключением флувоксамина).

Блокируя пресинаптический реаптейк 5-НТ, СИОЗС приводят к повышению 5-НТ стимуляции постсинаптических серотониновых рецепторов. СИОЗС действуют избирательно на 5-НТ-систему, но не специфично на различные типы серотониновых рецепторов. Поэтому они не только стимулируют 5-НТ-рецепторы, что связано с антидепрессивным и анксиолитическим эффектами, они также стимулируют и 5-НТ , что часто вызывает тревогу, инсомнию, сексуальную дисфункцию, и 5-НТ -рецепторы, что обычно приводит к тошноте и головной боли. Таким образом, СИОЗС могут действовать парадоксальным  образом  и   вызывать тревогу.

Некоторые пациенты могут казаться более ажитированными, депрессивными и тревожными на протяжении недели после начала лечения СИОЗС или повышения дозы. Пациента и его близких необходимо предупредить о такой возможности и инструктировать о звонке врачу, если симптомы обострятся при лечении. Эту ситуацию необходимо внимательно отслеживать, так как у некоторых пациентов, особенно у детей и подростков, повышается риск суицида, если ажитация, усиление депрессии и тревога не распознаются и вовремя не купируются. Последние исследования показывают, что у детей и подростков возрастает количество суицидальных мыслей, действий и суицидальных попыток в первые несколько месяцев приема СИОЗС (схожую настороженность надо также проявлять и в отношении модуляторов серотонина, ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина и ингибиторов обратного захвата дофамина-норадреналина); врачу необходимо сохранять баланс между клинической необходимостью и риском.

Сексуальная дисфункция (особенно трудности достижения оргазма, сниженное либидо и эректильная дисфункция) наблюдаются у 1/3 и более пациентов. Некоторые СИОЗС вызывают избыток массы тела. Другие, особенно флуоксетин, вызывают потерю аппетита в первые несколько месяцев. СИОЗС оказывают небольшое антихолинергическое, адренолитическое действие и эффект на сердечную проводимость. Седация минимальна или несущественна, но на протяжении первых недель лечения у некоторых пациентов отмечается тенденция к дневной сонливости. У некоторых пациентов отмечаются послабление стула и диарея.

Лекарственные взаимодействия встречаются относительно редко; однако флуоксетин, пароксетин и флувоксамин могут ингибировать изоферменты CYP450, что может приводить к выраженным лекарственным взаимодействиям. Например, флуоксетин и флувоксамин могут ингибировать метаболизм некоторых бета-блокаторов, включая пропранолол и метопролол, что может привести к гипотензии и брадикардии.

Модуляторы серотонина (5-НТ -блокаторы)

Эти препараты блокируют преимущественно 5-НТ -рецепторы и ингибируют обратный захват 5-НТ и норадреналина. К модуляторам серотонина относятся нефазодон, тразодон и миртазапин. Модуляторы серотонина обладают антидепрессивным и анксиолитическим эффектами и не вызывают сексуальной дисфункции. В отличие от большинства антидепрессантов, нефазодон не подавляет REM-сон и способствует ощущению отдыха после сна. Нефазодон существенно вмешивается в работу печеночных ферментов, участвующих в метаболизме лекарств, его применение связано с печеночной недостаточностью.

Тразодон близок нефазодону, но не ингибирует пресинаптический обратный захват 5-НТ. В отличие от нефазодона, тразодон вызывает приапизм (в 1 из 1000 случаев) и, как - норадреналиноблокатор, может приводить к ортостатической (постуральной) гипотензии. Он обладает выраженными седативными свойствами, поэтому использование в антидепрессивных дозах (>200 мг/сут) ограничено. Чаще всего он назначается в дозах 50-100 мг перед сном у депрессивных пациентов с инсомнией.

Миртазапин ингибирует обратный захват серотонина и блокирует адренергические ауторецепторы, так же как и 5-НТ - и 5-НТ -рецепторы. В результате наблюдаются более эффективная серотонинергическая активность и усиление норадренергической активности без сексуальной дисфункции и тошноты. У него нет кардиальных побочных эффектов, минимальное взаимодействие с печеночными ферментами, участвующими в метаболизме лекарств и в целом препарат хорошо переносится, за исключением седации и набора массы тела, опосредованных блокадой гистаминовых Н -рецепторов.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Такие препараты (например, венлафаксин, дулоксетин) обладают двойным механизмом действия на 5-НТ и норадреналин, так же как и трициклические антидепрессанты. Однако их токсичность приближается к таковой у СИОЗС; тошнота является наиболее частой проблемой на протяжении первых двух недель. Венлафаксин обладает некоторыми потенциальными преимуществами перед СИОЗС: он может оказаться более эффективным у некоторых пациентов с тяжелой или рефрактерной депрессией, а также благодаря невысокой степени связывания с белками и практически отсутствием взаимодействия с печеночными ферментами, участвующими в метаболизме лекарств, обладает малым риском интеракций при одновременном назначении с другими препаратами. Однако при внезапной отмене препарата часто наблюдаются симптомы отмены (раздражительность, тревога, тошнота). Дулоксетин похож на венлафаксин по эффективности и побочным эффектам.

Ингибиторы обратного захвата дофамина-норадреналина

Через не совсем изученные механизмы эти препараты положительно влияют на катехоламинер-гическую, дофаминергическую и норадреналинергическую функции. Эти лекарства не действуют на 5-НТ-систему.

В настоящее время бупропион является единственным препаратом этого класса. Он эффективен у депрессивных пациентов при сопутствующем синдроме дефицита внимания и гиперактивности, кокаиновой зависимости и у тех, кто пытается бросить курить. Бупропион вызывает гипертензию у очень небольшого количества пациентов и не оказывает других эффектов на сердечно-сосудистую систему. Бупропион может провоцировать судорожные приступы у 0,4 % пациентов, принимающих более 150 мг 3 раза в день [или 200 мг замедленного высвобождения (SR) 2 раза в день, или

450 мг пролонгированного действия (XR) 1 раз в день]; риск повышается у пациентов с булимией. У бупропиона нет сексуальных побочных эффектов и он мало взаимодействует с другими препаратами, хотя ингибирует печеночные ферменты CYP2D6. Ажитация, которая встречается достаточно часто, ослабляется при использовании форм замедленного или пролонгированного высвобождения. Бупропион может приводить к дозозависимому нарушению кратковременной памяти, которая восстанавливается после снижения дозы.

[3], [4], [5], [6], [7],

Гетероциклические антидепрессанты

Эта группа препаратов, ранее составлявшая основу терапии, включает трициклические (третичные амины амитриптилин и имипрамин и вторичные амины, их метаболиты, нортриптилин и дезипрамин), модифицированные трициклические и гетероциклические антидепрессанты. Эти препараты повышают доступность в первую очередь норадреналина и, в определенной степени, 5-НТ, блокируя их обратный захват в синаптической щели. Длительное снижение активности а-адренорецепторов постсинаптической мембраны, возможно, общий для них итог антидепрессивной активности. Несмотря неэффективность, эти препараты сейчас редко используются, так как токсичны при передозировке и имеют много побочных эффектов. Наиболее распространенные побочные эффекты гетероциклических антидепрессантов связаны с их мускариноблокирующим, гистаминоблокирующим и а-адренолитическим действием. Многие гетероциклики обладают выраженными антихолинергическими свойствами и поэтому не годятся к назначению пожилым, пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, глаукомой или хроническим запором. Все гетероциклические антидепрессанты, особенно мапротилин и кломипрамин, снижают порог судорожной готовности.

Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)

Эти лекарства ингибируют окислительное дезаминирование 3 классов биогенных аминов (норадреналин, дофамин и серотонин) и других фенилэтиламинов. ИМАО не оказывают эффекта л ибо оказывают незначительное влияние на нормальное настроение. Их основное значение состоит в эффективном действии, когда другие антидепрессанты неэффективны (например, при атипичной депрессии, когда не помогают СИОЗС).

ИМАО, зарегистрированные как антидепрессанты на рынке США (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид), являются необратимыми и неселективными (ингибируют МАО-А и МАО-В). Они могут вызывать гипертонические кризы, если одновременно употребляются симпатомиметические средства или пища, содержащая тирамин или дофамин. Этот эффект называется сырной реакцией, так как созревший сыр содержит много тирамина. ИМАО недостаточно широко используются из-за опасения подобной реакции. Более селективные и обратимые ИМАО (такие как моклобемид, бефлоксатон), которые блокируют МАО-А, пока еще не распространены в США; эти препараты практически не вызывают подобных взаимодействий. Для предупреждения гипертонического и фебрильного кризов пациенты, принимающие ИМАО, должны избегать симпатомиметических средств (например, псевдоэфедрина), декстрометорфана, резерпина, меперидина, а также солодового пива, шампанских вин, хереса, ликеров, некоторых продуктов питания, содержащих тирамин или дофамин (например, бананов, бобов, дрожжевых экстрактов, консервированного инжира, изюма, йогурта, сыра, сметаны, соевого соуса, соленой сельди, икры, печени, сильно маринованного мяса). Пациенты должны иметь при себе таблетки хлорпромазина по 25 мг и, как только появятся признаки гипертонической реакции, принять 1 или 2 таблетки, до того как достигнут ближайшего отделения неотложной помощи.

Частыми побочными эффектами являются эректильная дисфункция (реже встречается у гранилципромина), тревога, тошнота, головокружение, пастозность ног и набор массы тела. Нельзя использовать ИМАО совместно с другими классическими антидепрессантами, должно проходить как минимум 2 нед (5 нед для флуксетина, так как у него длительный период полувыведения) между приемом препаратов двух классов. Использование ИМАО с антидепрессантами, влияющими на серотониновую систему (например, СИОЗС, нефазодон), может вызвать злокачественный нейролептический синдром (злокачественная гипертермия, мышечный распад, почечная недостаточность, судороги, в тяжелых случаях - смерть. Пациентов, принимающих ИМАО и нуждающихся в антиастматическом, антиаллергическом лечении, местной или общей анестезии, должны лечить психиатр и интернист, стоматолог или анестезиолог с опытом в нейропсихофармакологии.

Выбор и назначение препарата для лечения депрессии

При выборе препарата можно руководствоваться характером ответной реакции на использовавшийся ранее специфический антидепрессант. Другими словами, СИОЗС являются препаратами первоначального выбора. Хотя различные СИОЗС примерно одинаково эффективны в типичных случаях, свойства конкретного препарата определяют их большую или меньшую пригодность у конкретных пациентов.

Если один из СИОЗС неэффективен, можно использовать другой препарат этой группы, но антидепрессанты других классов вероятнее окажутся эффективными. Транилципромин в высоких дозах (20-30 мг внутрь 2 раза в день) часто эффективен при рефрактерной депрессии после последовательного назначения других антидепрессантов; он должен назначаться врачом, имеющим опыт работы с ИМАО. В случаях рефрактерной депрессии особенно важна психологическая поддержка пациента и его близких.

Инсомния, частый побочный эффект СИОЗС, лечится снижением дозы или добавлением небольшого количества тразодона или другого седативного антидепрессанта. Возникающие в начале лечения тошнота и послабление стула обычно проходят, в то же время выраженная головная боль не всегда проходит, требуя назначения препарата другого класса. СИОЗС должны быть отменены в случае ажитации (чаще при приеме флуоксетина). При снижении либидо, импотенции, аноргазмии вследствие приема СИОЗС может помочь снижение дозы или назначение препарата другого класса.

Антидепрессанты