Стенокардия напряжения: лечение

*Более высокие дозы ацетилсалициловой кислоты не приводят к более выраженному дезагрегантному эффекту, но повышают риск развития побочных эффектов. Эноксапарин натрия предпочтителен перед другими низкомолекулярными формами гепарина натрия.

Нитроглицерин - мощный релаксант гладкой мускулатуры и вазодилататор. Главные точки приложения его действия находятся в периферическом сосудистом русле, особенно в венозном депо, а также в венечных сосудах. Даже пораженные атеросклеротическим процессом сосуды способны расширяться в тех местах, где нет атероматозных бляшек. Нитроглицерин понижает систолическое АД и расширяет системные вены, таким образом уменьшая напряжение стенки миокарда - главную причину увеличения потребности миокарда в кислороде. Сублингвально нитроглицерин назначают для купирования острого приступа стенокардии или предотвращения его перед физической нагрузкой. Выраженное облегчение обычно наступает в течение 1,5-3 мин, полное купирование приступа - через 5 мин, длится эффект до 30 мин. Прием может быть повторен через 4-5 мин до 3 раз, если не развивается полный эффект. Больные должны всегда носить таблетки нитроглицерина или аэрозоль в доступном месте, чтобы использовать быстро в начале приступа стенокардии. Таблетки хранят в плотно закрытом стеклянном контейнере, не пропускающем свет, для сохранения свойств препарата. Поскольку лекарство быстро теряет эффективность, целесообразно держать его в небольшом количестве, но часто заменять на новое.

Нитраты длительного действия (для приема внутрь или действующие чрес-кожно) используют в том случае, если проявления стенокардии сохраняются после назначения  максимальной дозы b-адреноблокаторов. Если появление приступов стенокардии можно предвидеть, нитраты назначают с расчетом «перекрыть» это время. Нитраты для приема внутрь включают изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат (активный метаболит динитрата). Их эффект наступает в течение 1-2 ч и длится от 4 до 6 ч. Формы выпуска изосорбида мононитрата с медленным высвобождением оказываются эффективными на протяжении всего дня. Пластыри с нитроглицерином, действующие чрескожно, в значительной степени заменили мази с нитроглицерином прежде всего потому, что мази неудобны и могут испачкать одежду. Пластыри медленно высвобождают препарат, что обеспечивает пролонгированный эффект; переносимость физических нагрузок увеличивается через 4 ч после наклеивания пластыря и продолжается в течение 18-24 ч. Толерантность к нитратам может развиваться преимущественно в тех случаях, когда концентрация препарата в плазме крови постоянна. Поскольку риск ИМ наиболее высок в ранние утренние часы, разумны перерывы в приеме нитратов в обеденное и раннее вечернее время, если у больного на этом фоне не развиваются приступы стенокардии. Для нитроглицерина 8-10-часовые промежутки, вероятно, можно считать достаточными. Для изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата может требоваться 12-часовой промежуток. Пролонгированные формы выпуска изосорбида мононитрата, судя по всему, не приводят к формированию толерантности.

Блокаторы кальциевых каналов можно использовать в том случае, если симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на применение нитратов, или если нитраты не могут быть назначены. Блокаторы кальциевых каналов особенно показаны при АГ или спазме венечных артерий. Различные типы этих препаратов обладают различными эффектами. Дигидропиридиновые (такие как нифедипин, амлодипин, фелодипин) не имеют хронотропного эффекта и различаются только по их отрицательному инотропному эффекту. Дигидропиридины короткого действия могут вызывать рефлекторную тахикардию и увеличение смертности у пациентов с ИБС; их не следует применять для лечения стабильной стенокардии. Дигидроперидины длительного действия менее выражение» вызывают тахикардию; их наиболее часто используют с b-адреноблокаторами. В этой группе самый слабый отрицательный инотропный эффект имеет амлодипин, что можно использовать при систолической дисфункции левого желудочка. Дилтиазем и верапамил, другие типы блокаторов кальциевых каналов, имеют отрицательные хронотропный и инотропный эффекты. Их можно назначать как один препарат больным с непереносимостью b-адреноблокаторов и нормальный систолической функцией левого желудочка, однако они могут увеличивать сердечно-сосудистую смертность у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

Чрескожная операция на венечных артериях

Возможность НОВА (например, ангиопластика, стентирование) рассматривают в тех случаях, когда симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на лечение лекарственными препаратами, и ухудшают качество жизни больного или если анатомические дефекты венечной артерии (выявленные при ангиографии) свидетельствуют о высоком риске летального исхода. Выбор между НОВА и АКШ зависит от степени и расположения анатомических дефектов, опыта хирурга и медицинского центра, а также (в некоторой степени) от выбора больного. НОВА обычно предпочитают при поражении одного или двух сосудов с подходящими анатомическими особенностями. Дефекты большой протяженности или расположенные в местах разветвления сосуда часто становятся препятствием для выполнения НОВА. В большинстве случаев НОВА выполняют со стентированием, а не с баллонной дилатацией, и, поскольку технологии стентирования улучшаются, НОВА используется во все более сложных случаях. Риск, создаваемый операцией, сопоставим с таковым при АКШ. Смертность составляет от 1 до 3 %; частота развития левого желудочка - от 3 до 5 %. Менее чем в 3 % случаев происходит расслоение стенки сосуда, создающее критическое препятствие кровотоку, что требует экстренного выполнения АКШ. После стентирования к ацетилсалициловой кислоте добавляют клопидогрел, по крайней мере на 1 мес, но предпочтительно на период 6-17 мес, а также статины, если до этого больной их не получал. Приблизительно от 5 до 15 % стентов рестенозируются через несколько дней или недель, что требует размещения нового стента внутри предыдущего либо проведения АКШ. Иногда закрывшиеся стенты не вызывают симптоматики. Ангиография, выполненная через 1 год, выявляет практически нормальный просвет приблизительно в 30 % сосудов, в которых выполнялась манипуляция. Пациенты могут быстро возвращаться к работе и обычной физической активности, однако напряженной работы нужно избегать на протяжении 6 нед.

Аортокоронарное шунтирование

При аортокорнарном шунтировании используют участки аутологичных вен (например, подкожной вены ноги) или (предпочтительнее) артерий для шунтирования пораженных участков венечных артерий. Через 1 год функционирует приблизительно 85 % венозных шунтов, в то время как через 10 лет функционирует до 97 % шунтов из внутренней грудной артерии. Артерии также способны гипертрофироваться, чтобы приспосабливаться к увеличению кровотока. Аортокорнарное шунтирование предпочтительно для больных с поражением левой главной артерии, патологией трех сосудов или наличием сахарного диабета.

Аортокорнарное шунтирование обычно выполняют с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) на остановленном сердце. АИК прокачивает и оксигенирует кровь. Риск операции включает инсульт и инфаркт миокарда. У больных с нормальными размерами сердца, отсутствием в анамнезе инфаркта миокарда, хорошим функционированием желудочков и отсутствием других дополнительных факторов риск периоперационного инфаркта миокарда составляет < 5 %, инсульта - от 2 до 3 %, смерти - < 1 %; риск увеличивается с возрастом и в случае наличия другого заболевания. Оперативная смертность при втором аортокорнарном шунтировании в 3-5 раз выше, чем при первом; таким образом, время первого аортокорнарного шунтирования должно быть оптимальным.

После АИК приблизительно у 25-30 % пациентов развиваются когнитивные расстройства, возможно, вызванные микроэмболами, образующимися в АИК. Расстройства колеблются от умеренных до тяжелых и могут сохраняться в течение недель и даже лет. Для минимизации этого риска некоторые центры используют технику операции «на бьющемся сердце» (то есть без использования АИК), при которой специальные устройства механически стабилизируют часть сердца, задействованной в операции.

Аортокорнарное шунтирование весьма эффективно при правильном отборе больных со стенокардией. Идеальный кандидат имеет тяжелую стенокардию и ограниченную локализацию поражения артерий, без прочих органических изменений мио(эндо)карда. Приблизительно у 85 % больных происходит полное исчезновение симптомов или выраженное их уменьшение. Стресс-тест с физической нагрузкой демонстрирует положительную корреляцию между проходимостью шунта и увеличением устойчивости к физической нагрузке, однако в некоторых случаях увеличение толерантности к нагрузке сохраняется и при окклюзии шунта.

ИБС может прогрессировать, несмотря на аортокорнарное шунтирование. В послеоперационном периоде часто увеличивается обструкция проксимальных месту шунтирования сосудов. Венозные имплантаты подвергаются закрытию раньше в случае тромбоза и позднее (через несколько лет), если атеросклероз приводит к медленной дегенерации интимы и средней оболочки сосуда. Ацетилсалициловая кислота продлевает функционирование венозного шунта; курение обладает выраженным неблагоприятный действием на функционирование шунта.

Аортокорнарное шунтирование улучшает выживаемость больных с поражением левой главной артерии, патологией трех сосудов и низкими функциями левого желудочка, а также некоторых пациентов с поражением двух сосудов. Однако у больных с умеренной или среднетяжелой стенокардией (I или II класс) либо патологией трех сосудов и хорошими функциями желудочков аортокорнарное шунтирование лишь незначительно улучшает выживаемость. У больных с поражением одного сосуда результаты медикаментозного лечения, НОВА и аортокорнарное шунтирование сопоставимы. Исключение составляют поражения левой главной и проксимальной части левой передней нисходящей артерии, для которых реваскуляризация имеет преимущества. Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа также имеют лучшие результаты после аортокорнарного шунтирования, чем повсле ЧВА.