Инфаркт миокарда: лечение

Лекарственные препараты при инфаркте миокарда

Обычно используют антитромбоцитарные и антитромботические препараты, предотвращающие формирование тромбов. Часто добавляют противоишемические средства (например, бета-адреноблокаторы, нитроглицерин внутривенно), особенно в тех ситуациях, когда сохраняется боль в груди или АГ. Фибринолитические средства иногда назначают при STMM, но они ухудшают прогноз при нестабильной стенокардии или HSTMM.

Боль в груди можно купировать назначением морфина или нитроглицерина. Морфин внутривенно от 2 до 4 мг с повторным введением через 15 мин в случае необходимости очень эффективен, но может угнетать дыхание, уменьшать сократимость миокарда и является мощным венозным вазодилататором. С артериальной гипотензией и брадикардией после применения морфина можно бороться путем быстрого подъем рук кверху. Нитроглицерин первоначально дают сублингвально, а затем при необходимости продолжают вводить его внутривенно капельно.

При поступлении в приемное отделение у большинства пациентов АД находится в норме или несколько повышено. В течение нескольких следующих часов АД постепенно снижается. При длительно сохраняющейся АГ назначают антигипертензивные препараты. Предпочтителен нитроглицерин внутривенно: он понижает АД и уменьшает рабочую нагрузку на сердце. Выраженная артериальная гипотензия или другие признаки шока - угрожающие симптомы, их необходимо интенсивно купировать внутривенным введением жидкостей и (иногда) вазопрессорных препаратов.

Антиагреганты

Примерами антитромбоцитарных препаратов служат ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин  и  ингибиторы  IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. Сначала все больные получают ацетилсалициловую кислоту в дозе 160-325 мг (обычные таблетки, а не быстрорастворимая форма), если нет противопоказаний. Затем этот препарат им назначают по 81 мг 1 раз в день на длительный период. Разжевывание таблетки перед проглатыванием ускоряет всасывание. Ацетилсалициловая кислота уменьшает как краткосрочный, так и отдаленный риск смертности. Если это лекарственное средство нельзя назначить, можно использовать клопидогрел (75 мг 1 раз в день) или тиклопидин (250 мг 2 раза в день). Клопидогрел в значительной степени заменил тиклопидин, поскольку при назначении тиклопидина существует риск развития нейтропении, поэтому необходим регулярный контроль количества лейкоцитов в крови. Больным с нестабильной стенокардией или HSTMM, которым не планируется раннее операционное лечение, по крайней мере на 1 мес назначают ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел одновременно.

Ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) - мощные антитромбоцитарные средства, назначаемые внутривенно. Наиболее часто их используют с НОВА, особенно при установке стентов. Результаты оказываются лучшими, если эти препараты вводят по крайней мере за 6 ч до НОВА. Если НОВА не выполняют, ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов назначают больным высокого риска, особенно имеющим повышенное количество кардиоспецифических маркеров, пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на адекватную лекарственную терапию, или при сочетании этих факторов. Введение этих препаратов продолжают в течение от 24 до 36 ч и до окончания времени введения выполняют ангиографию. В настоящее время не рекомендуют рутинное использование ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов с фибринолитиками.

[9], [10], [11]

Антитромботические лекарства (антикоагулянты)

Обычно назначают низкомолекулярные формы гепарина (НМГ) или нефракционированный гепарин, если нет противопоказаний (например, активное кровотечение или предшествующее применение стрептокиназы либо ани-стреплазы). При нестабильной стенокардии и HSTMM можно использовать любой препарат. При STMM выбор зависит от способа восстановления кровоснабжения миокарда. При использовании нефракционированного гепарина необходим контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в течение 6 ч, далее - каждые 6 ч до достижения 1,5-2-кратного превышения контрольного времени; при назначении НМГ исследование АЧТВ не нужно.

Доступные в США фибринолитические препараты

Эноксапарин натрия - НМГ выбора, он обладает наибольшей эффективностью при начале введения сразу при доставке больного в клинику. Надропарин кальция и далтепарин натрия также эффективны. Свойства гирудина и бивалирудина, новых прямых антикоагулянтов, требуют дальнейшего клинического изучения.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Бета-адреноблокаторы

Эти лекарственные средства не назначают только в случае наличия противопоказаний (таких как брадикардия, блокада сердца, артериальная гипотензия или астма), особенно у больных высокого риска.

b-адреноблокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, таким образом снижая рабочую нагрузку на сердце и потребность в кислороде. Внутривенное введение b-адреноблокаторов в первые несколько часов улучшает прогноз, сокращая размеры инфарктной зоны, частоту рецидивов, количество фибрилляций желудочков и риск смертности. Размеры зоны инфаркта в значительной степени определяет сердечные функции после выздоровления.

Во время лечения b-адреноблокаторами необходим тщательный контроль АД и ЧСС. При развитии брадикардии и артериальной гипотензии дозу уменьшают. Выраженные побочные эффекты могут быть полностью устранены введением b-адренергического агониста изопротенола в дозе 1-5 мкг/мин.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Нитраты

Некоторым больным для уменьшения нагрузки на сердце назначают короткодействующий нитрат-нитроглицерин. Этот препарат расширяет вены, артерии и артериолы, снижая пред- и постнагрузку на левый желудочек. В результате этого уменьшается потребность миокарда в кислороде и, следовательно, ишемия. Внутривенное введение нитроглицерина рекомендовано в течение первых 24-48 ч больным с сердечной недостаточностью, предшествующим обширным инфарктом миокарда, постоянным дискомфортом в груди или АГ. АД может быть уменьшено на 10-20 мм рт. ст., но не ниже систолического 80-90 мм рт. ст. Более длительное применение может быть показано больным с повторяющейся болью в груди или постоянными застойными явлениями в легких. У пациентов высокого риска назначение нитроглицерина в первые несколько часов способствует уменьшению зоны инфаркта и краткосрочного, а возможно, и отдаленного риска смертности. Нитроглицерин обычно не назначают больным низкого риска с неосложненным инфарктом миокарда.

Другие препараты

Ингибиторы АПФ доказано уменьшают риск смертности у больных с инфарктом миокарда, особенно при передних инфарктах миокарда, сердечной недостаточности либо тахикардии. Наибольший эффект отмечают у больных самого высокого риска в ранний период выздоровления. Ингибиторы АПФ назначаются через 24 ч и позже после выполнения тромболизиса; вследствие длительного положительного эффекта их можно использовать долго.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть эффективной альтернативой для больных, которые не могут принимать ингибиторы АПФ (например, из-за кашля). В настоящее время их не считают препаратами первой линии при лечении инфарктом миокарда. Противопоказания включают артериальную гипотензию, почечную недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий и аллергию.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST

Лекарственные вещества назначают, как описано выше. Можно использовать НМГ или нефракционированный гепарин. Некоторым больным можно также выполнить НОВА (иногда АКШ). Фибринолитические препараты не назначают при нестабильной стенокардии или HSTHM, поскольку риск перевешивает потенциальную пользу.

Чрескожная операция на венечных артериях

Экстренную ЧОВА обычно не назначают при нестабильной стенокардии или HSTHM. Однако раннее выполнение ангиографии с ЧОВА (при возможности в пределах 72 ч после поступления в стационар) показано больным высокого риска, особенно имеющим гемодинамическую нестабильность, заметное повышение содержания кардиоспецифических маркеров или оба этих критерия, а также тем, у кого сохраняются симптомы на фоне максимальной лекарственной терапии. Такая тактика улучшает результат, особенно когда применяют также ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. У больных среднего риска и с продолжающейся ишемией миокарда раннее выполнение ангиографии целесообразно для выявления характера поражения, оценки выраженности других изменений и функций левого желудочка. Таким образом может быть выяснена потенциальная целесообразность выполнения НОВА или АКШ.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Ацетилсалициловая кислота, b-адреноблокаторы и нитраты назначают так же, как описано выше. Почти всегда применяют гепарин натрия или НМГ, причем выбор препарата зависит от варианта восстановления кровоснабжения миокарда.

При STMM быстрое восстановление кровотока к поврежденному участку миокарда благодаря НОВА или фибринолизу существенно уменьшает риск смертности. Экстренное АКШ служит лучшим методом приблизительно для 3-5 % больных, имеющих распространенное поражение венечных артерий (выявленное во время экстренной ангиографии). Вопрос об АКШ также следует рассмотреть в ситуациях, когда НОВА оказалась неудачной или не может быть проведена (например, при остром расслоении венечной артерии). При условии выполнения опытными хирургами АКШ при остром STMM приводит к смертности 4-12 % и рецидиву заболевания в 20-43 % случаев.

Чрескожная операция на венечных артериях

При условии выполнения в первые 3 ч после дебюта инфарктом миокарда опытным персоналом НОВА более эффективна, чем тромболизис, и служит предпочтительным вариантом восстановления кровоснабжения миокарда. Однако, если выполнение НОВА в пределах этого временного интервала невозможно или есть противопоказания к ее выполнению, используют внутривенную фибринолитическую терапию. В некоторых ситуациях при «облегченном» варианте НОВА до ее проведения выполняют тромболизис. Точный временной промежуток, в который необходимо выполнить тромболизис до НОВА, пока неизвестен.

Показания к выполнению отсроченной НОВА включают гемодинамическую неустойчивость, противопоказания к тромболизису, злокачественные аритмии, требующие имплантации ЭКС или повторной кардиоверсии, возраст старше 75 лет. Вопрос о выполнении НОВА после тромболизиса рассматривают, если через 60 мин и более после начала тромболизиса сохраняется боль в груди или подъем сегмента на электрокардиограмме либо они повторяются, но только в том случае, если НОВА можно выполнить ранее чем через 90 мин после возобновления симптоматики. Если НОВА недоступна, можно повторно провести тромболизис.

После НОВА, особенно если установлен стент, показана дополнительная терапия абциксимабом (приоритетным ингибитором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов), длительность которой составляет 18-24 ч.

Фибринолитики (тромболитики)

Восстановление кровоснабжения миокарда за счет действия тромболитических препаратов наиболее эффективно в первые несколько минут или часов после дебюта инфарктом миокарда. Чем раньше начаттромболизис, тем лучше. Целевое время от поступления до введения препарата составляет от 30 до 60 мин. Наилучшие результаты получают в первые 3 ч, но препараты могут быть эффективны до 12 ч. Тем не менее введение фибринолитиков обученными сотрудниками скорой помощи до момента госпитализации может уменьшить время лечения, а также улучшить его. При использовании с ацетилсалициловой кислотой фибринолитики уменьшают госпитальную летальность на 30-50 % и улучшают функции желудочков.

Электрокардиографические критерии для проведения тромболизиса включают подъем сегмента в двух или более смежных отведениях, типичные симптомы и впервые возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса, а также задний инфаркт миокарда (высокий зубец R в V и депрессия сегмента    в отведениях V3 -V4, подтвержденные ЭКГ в 15 отведениях). У некоторых больных острейшая фаза инфарктf миокарда проявляется появлением гигантских зубцов Т. Такие изменения не считают показаниями к экстренному тромболизису; ЭКГ повторяют через 20-30 мин, чтобы уточнить, появился ли подъем сегмента ST.

Абсолютными противопоказаниями к тромболизису являются расслоение аорты, перикардит, перенесенный геморрагический инсульт (в любое время), перенесенный ишемический инсульт в течение предыдущего год, активное внутреннее кровотечение (не менструальное) и интракраниальная опухоль. Относительные противопоказания включают артериальное давление более 180/110 мм рт. ст. (на фоне получаемой антигипертензивной терапии), травму или обширное хирургическое вмешательство в пределах предыдущих 4 нед, активную пептическую язву, беременность, геморрагический диатез, и состояние гипокоагуляции (MHO > 2). Больным, которые получали стрептокиназу или анистреплазу, данные препараты повторно не назначают.

Тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа и анистреплаза (неизолированный плазминоген-активаторный комплекс), вводимые внутривенно, являются активаторами плазминогена. Они преобразовывают одноцепочечный плазминоген в двухцепочечный, который имеет фибринолитическую активность. Препараты имеют различные характеристики и режимы дозирования.

Наиболее рекомендованы тенектеплаза и ретеплаза, поскольку тенектеплазу вводят единственным болюсом в течение 5 с, а ретеплазу - двойным болюсом. Сокращение длительности введения приводит к сокращению количества ошибок по сравнению с другим фибринолитиками, имеющими более сложный режим дозирования. Тенектеплаза, как и алтеплаза, обладает умеренным риском внутричерепных кровоизлияний, более высокой частотой восстановления проходимости сосуда в сравнении с другими тромболитиками, но имеют высокую стоимость. Ретеплаза создает наибольший риск внутримозговых кровоизлияний, частота восстановления   проходимости   сосуда сравнима с тенектеплазой, стоимость высокая.

Стрептокиназа может вызывать аллергические реакции, особенно если ее назначали и раньше, кроме того, время ее введения составляет от 30 до 60 мин; однако данный препарат имеет низкий риск развития внутричерепных кровоизлияний и относительно недорог. Анистреплаза в сравнении со стрептокиназой дает такую же частоту аллергических осложнений, стоит несколько дороже, но ее можно вводить одним болюсом. Ни один из этих препаратов не требует сопутствующего введения гепарина натрия. Частота восстановления проходимости сосуда у обоих препаратов уступает другим активаторам плазминогена.

Алтеплазу вводят в ускоренном варианте или путем продолженного введением вплоть до 90 мин. Сочетанное введение алтеплазы с внутривенным назначением гепарина натрия увеличивает эффективность, не обладает аллергенностью и имеет более высокую частоту восстановления проходимости сосуда в сравнении с другими фибринолитиками, но стоит дорого.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Антикоагулянты

Внутривенное ведение нефракционированного гепарина или НМГ назначают всем больным с STMM, кроме тех, кому вводят стрептокиназу или алтеплазу, а также если существуют другие противопоказания. При назначении гепарина натрия АЧТВ определяют через 6 ч и далее каждые 6 ч до увеличения показателя в 1,5-2 раза по сравнению с контролем. НМГ не требуют определения АЧТВ. Введение антикоагулянта можно продолжать более 72 ч больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

НМГ эноксапарин натрия, используемый с тенектеплазой, обладает такой же эффективностью, что и нефракционированный гепарин, и экономически выгоден. Крупных исследований совместного применения эноксапарина натрия с алтеплазой, ретеплазой или ЧОВА не проводили. Первое подкожное введение выполняют сразу же после внутривенного. Подкожное введение продолжают до проведения реваскуляризации или выписки. У больных старше 75 лет совместное применение эноксапарина натрия и тенектеплазы увеличивает риск геморрагических инсультов. Для этих пациентов предпочтительно применение нефракционированного гепарина в дозе, рассчитанной в соответствии с массой тела больного.

Использование внутривенного введения гепарина натрия со стрептокиназой или алтеплазой в настоящее время не рекомендовано. Потенциальные преимущества подкожного введения гепарина натрия в сравнении с отсутствием тромболитической терапии не выяснены. Однако у больных с высоким риском системной эмболии [например, с перенесенным обширным инфарктом миокарда, наличием тромбов в ЛЖ, мерцательной аритмией (МА)] внутривенное введение гепарина натрия уменьшает количество возможных тромбоэмболических событий.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]