Поражение глазодвигательного (III) нерва (n. oculomotorius)

Одностороннее поражение на уровне ядерного комплекса или корешка III нерва в стволе головного мозга

Поражение ствола III нерва в субарахноидальном пространстве

Наблюдается полный паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением других краниальных нервов; движения глазного яблока вверх и вниз невозможны.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Поражение III нерва в кавернозном синусе

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом (с болью или без боли), с (или без) сочетанным поражением IV, VI нервов (офтальмоплегия) и I ветви V нерва с синдромом Горнера на той же стороне.

Поражение III нерва в верхней глазничной щели

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением IV, VI и первой ветви V нервов, часто - экзофтальм.

Поражение III нерва в орбите

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом. Если вовлекается зрительный нерв, развивается снижение остроты зрения. Возможен экзофтальм, хемоз.

Возможные причины поражения III нерва

полинейропатии и мононейропатии (сахарный диабет и др.), аневризмы, опухоли, туберкулёма, инфаркты мозга, энцефалиты, демиелинизирующие заболевания, менингиты, травма, ущемление височной доли в отверстии намёта мозжечка, Толосы-Ханта синдром, синус-тромбоз, каротидно-кавернозная фистула, артерио-венозная мальформация, офтальмический герпес, орбитальный псевдотумор, апоплексия гипофиза, «инсульт нерва», сифилис, врождённая гипоплазия нерва, офтальмическая мигрень, васкулит, саркоидоз, инфекционный мононуклеоз и другие вирусные инфекции, поствакцинальная нейропатия и другие заболевания. Неизвестная причина изолированного паралича III нерва - около 30 % всех случаев.

Заболевания, симулирующие поражение III нерва: тиреотоксикоз, миастения, межъядерная офтальмоплегия, содружественное косоглазие, прогрессирующая наружная офтальмоплегия.

Симптомы поражения левого III черепного нерва

• Слабость леватора проявляется полным птозом, вследствие которого диплопия часто отсутствует.
• Не встречающая противодействия латеральная прямая мышца отводит глаз в первичную позицию.
• Интактная верхняя косая мышца является причиной инторсии глаза в покое, усиливающейся при попытке взгляда вниз.
• Нормальное отведение, т.к. наружная прямая мышца интактна.
• Слабость внутренней прямой мышцы ограничивает приведение.
• Слабость верхней прямой и нижней косой мышц ограничивает поднятие.
• Слабость нижней прямой мышцы ограничивает опускание.
• Поражение парасимпатических волокон является причиной расширения зрачка с нарушением аккомодации.

Аберрантная регенерация может быть осложнением аневризмы и острого травматического, но не сосудистого поражения III ЧН. Это объясняется тем, что зндоневральная оболочка, которая может быть повреждена при травматических и компрессионных поражениях, остается интактной при сосудистой патологии. Причудливые нарушения подвижности глаз, такие как поднятие верхнего века при попытке приведения или опускания глаза (феномен псевдо-Gracie), связаны с неправильным ростом аксонов, реи н нервирующих несоответствующие мышцы. Возможны зрачковые нарушения.

Причины изолированного поражения III пары черепных нервов

1. Идиопатическое поражение: причина неизвестна в 25% случаев.
2. Сосудистые заболевания, такие как гипертензия и диабет, являются самой частой причиной поражения III пары черепных нервов без зрачковых нарушений, поэтому всем пациентам нужно проводить измерение кровяного давления, уровня глюкозы крови и анализ мочи. В большинстве случаев спонтанное восстановление происходит в течение 6 мес. Диабетическое поражение III пары черепных нервов часто сопровождается периорбитальными болями и иногда бывает первым проявлением диабета, поэтому наличие болей не помогает дифференцировать аневризматическое и диабетическое поражения III пары черепных нервов.
3. Травма, прямая и вторичная к субдуральной гематоме с вклинением крючка, является частой причиной. Однако поражение III пары черепных нервов после незначительной травмы головы, не сопровождавшейся потерей сознания, должно насторожить врача в отношении возможного наличия базальной внутричерепной опухоли, вызывающей натяжение нервного ствола.
4. Аневризма задней соединительной артерии у ее соединения с внутренней сонной - очень важная причина изолированного болезненного поражения III пары черепных нервов со зрачковыми нарушениями.
5. Другие нечасто встречающиеся причины: опухоли, сифилис и васкулит при коллагенозах.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лечение поражения III пары черепных нервов

Нехирургическое лечение включает использование призм Fresnel, если угол отклонения маленький, одностороннюю окклюзию для устранения диплопии (если птоз частичный или уменьшается) и инъекции токсина CI. boiulinum в интактиую латеральную прямую мышцу для предотвращения ее контрактуры до уменьшения или стабилизации девиации.

Хирургическое лечение, как и при поражении других глазодвигательных нервов, должно рассматриваться только после прекращения спонтанного улучшения, обычно не ранее 6 мес после начала заболевания.