Лечебная физкультура при шейном остеохондрозе

ЛФК в острый период

Общие задачи лечебной гимнастики:

• снижение патологической проприоцептивной импульсации с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс и верхние конечности, с последних на шейный отдел;
• улучшение условий кровообращения, снижение явлений ирритации в пораженных тканях, расположенных в межпозвонковом отверстии;
• повышение психоэмоционального тонуса больного.

Специальные задачи лечебной гимнастики:

• при плече-лопаточном периартрозе - снижение болевого синдрома в плечевом суставе и верхней конечности, профилактика ригидности сустава;
• при синдроме позвоночной артерии - расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, улучшение координации движений и мышечно-суставного чувства. Лечебная гимнастика назначается на 1-2-й день поступления больного в стационар или на поликлиническое лечение.

Абсолютные противопоказания к назначению лечебной гимнастики:

• общее тяжелое состояние больного, обусловленное высокой температурой (>37,5°С);
• нарастание симптоматики (клинической и функциональной) нарушения мозгового кровообращения;
• стойкий болевой синдром;
• компрессионный синдром, требующий хирургического вмешательства.

В занятия включаются дыхательные упражнения статического характера (грудной и диафрагмальный тип дыхания) и упражнения на расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, выполняемые в исходном положении - лежа и сидя. Больным рекомендуется эти упражнения проводить в ватно-марлевом воротнике типа Шанца, а при синдроме плече-лопаточного периартроза пораженную руку следует уложить на широкую косынку.

ЛФК в подострый период

Общие задачи лечебной гимнастики:

• улучшение висцеральной регуляции;
• адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Специальные задачи лечебной гимнастики:

• увеличение амплитуды движений в суставах пораженной конечности;
• повышение устойчивости вестибулярного аппарата к физическим нагрузкам.

Для решения этих задач применяются самые различные формы и средства лечебной физкультуры, которая при остеохондрозе позвоночника является патогенетическим фактором терапии.

• Рационализация двигательного режима пациента на протяжении суток, которая является необходимым элементом лечения.

В основу двигательного режима положены два принципа:

1. обеспечение максимальной подвижности для стимуляции общей двигательной активности пациента;
2. максимальное использование тех форм движений, которые препятствуют развитию патологических стереотипов.

Система аналитической гимнастики применительно к пациентам с заболеванием позвоночника. Это суставная гимнастика, целью которой является разработка движений (пассивных, активно-пассивных) в отдельных сегментах конечностей и позвоночника, воспитание активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.

Все системы аналитической гимнастики включают четыре основных компонента:

• приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп;
• приемы, улучшающие подвижность в суставах;
• воспитание активного напряжения определенных мышц;
• формирование правильных координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.

Физические упражнения изотонического и изометрического характера, направленные на повышение общей активности пациента, укрепление мышц, восстановление динамического стереотипа.

В занятиях используются упражнения на расслабление мышц, выполняемые больным в и.п. лежа и сидя. Для расслабления мышц шеи применяют, в частности, и.п. лежа на спине, на боку, при этом целесообразно подложить под шею ватно-марлевую прокладку С-образной формы. Можно предложить пациенту в и.п. сидя на стуле принять позу, обеспечивающую частичную разгрузку шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и верхних конечностей, за счет опоры головы и спины.

Для расслабления мышц плечевого пояса предлагается ряд методических приемов:

• и.п. лежа на спине или на боку;
• дыхательные упражнения при условии снятия веса рук (их кладут на опору);
• легкое потряхивание плечевого пояса рукой методиста за область верхней трети плеча пациента в и.п. лежа на боку, сидя или стоя.

Для расслабления мышц верхних конечностей целесообразны легкие потряхивания кисти, предплечья, маховые движения с неполной амплитудой и с легким наклоном туловища в сторону пораженной конечности.

Упражнения на расслабление мышц должны чередоваться с дыхательными (статического и динамического характера), гимнастическими упражнениями изотонического характера для дистальных отделов конечностей.

Примерные упражнения для дистальных отделов конечностей:

1. Поставить локти на стол. Наклонять кисти рук во все стороны. Повторить 10 раз.
2. Сложить руки ладонями вместе и вытянуть перед собой. Разводить кисти рук в стороны, не размыкая запястий. Повторить 10-15 раз.
3. Вытянуть руки вперед и сильно сжать пальцы в кулак, затем резко разжать, стараясь отвести пальцы как можно дальше назад, (Можно сжимать маленький резиновый мячик или кистевой эспандер.) Повторить 12-15 раз.
4. Сложить ладони вместе. Развести и свести пальцы. Повторить 5-10 раз.
5. Сомкнуть четыре пальца. Большим пальцем делать движения к себе и от себя. Повторить 8-10 раз каждой рукой.
6. Сцепить пальцы рук. Вращать большие пальцы один вокруг другого. Повторить 15-20 раз.
7. Раздвинуть пальцы в стороны. Сильно сжав четыре пальца, надавить ими на основание большого пальца, на середину ладони, на основания пальцев. Повторить 5-10 раз.
8. Пошевелить раздвинутыми пальцами во всех направлениях. Размять пальцами левой руки кисть правой руки, и наоборот. Свободно потрясти кистями рук, подняв руки вверх.

Примерные упражнения для плечевого сустава:

1. И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища ладонями вниз. Повернуть ладони вверх и снова вниз (вращение рук вокруг оси); при каждом повороте то ладонь, то тыльная сторона кисти касаются кровати. Дыхание произвольное.
2. Отвести руки в стороны, положить больную руку на гладкую поверхность ладонью вниз - вдох; вернуться в и.п. - выдох.
3. Поднять правую руку вверх, левая вдоль туловища, поменять положение рук. Дыхание произвольное.
4. Поднять больную руку вверх, согнуть в локте и по возможности завести за голову - вдох, вернуться в и.п. - выдох. Можно заводить за голову обе руки, здоровой помогая больной. И.п. - лежа на здоровом боку, руки вдоль туловища.
5. Согнуть в локте больную руку, поддерживая здоровой рукой, отвести плечо - вдох, вернуться в и.п. - выдох. И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища.
6. Ухватиться руками за спинку кровати и постепенно отводить руки в стороны - вниз, пока кисть больной руки не коснется пола. Дыхание произвольное.

Лечебная гимнастика при плече-лопаточном периартрозе

В первые дни периода занятия лечебной гимнастикой целесообразно проводить в и.п. лежа (на спине, на боку). Движения в пораженном суставе выполняются   с   укороченным   рычагом, с помощью методиста, с помощью здоровой руки.

Типичные упражнения для плечевого сустава

По мере стихания болевых проявлений в плечевом суставе добавляются упражнения с наружной и несколько позднее и внутренней ротацией плеча. Восстановление функции отведения также начинается с осторожных маховых движений в горизонтальной плоскости с согнутой в локтевом суставе рукой и небольшим наклоном туловища в сторону пораженной руки (и.п. сидя). После достижения безболезненного сгибания плеча на 90-100° и отведения его на 30-40° упражнения следует выполнять в и.п. стоя. Добавляются упражнения:

• «заведение руки за спину» (тренировка внутренней ротации плеча). Больной должен коснуться спины как можно выше   (растяжение   подостной   мышцы);
• «доставание рта заведенной за голову рукой» (тренировка отведения плеча и поворота его кнаружи). Удержание руки в этом положении сопровождается значительным сокращением мышц, отводящих плечо, и мышц, вращающих плечо. При поражении подостной мышцы пальцы пациента достигают только уха (в норме кончики пальцев достигают средней линии рта);
• «растяжение передней порции дельтовидной мышцы». И.п. - сидя, пораженная рука выпрямлена. Пациент отводит эту руку на 90°, затем ротирует ее кнаружи и отводит назад.

В эти сроки рекомендуются и упражнения с использованием реципрокных отношений.

Данные упражнения выполняются одновременно двумя конечностями. При этом возможны:

• одинаковые упражнения для обеих рук;
• одновременное выполнение антагонистических движений (например, одна рука производит сгибание - приведение - наружное вращение; другая - разгибание - отведение - внутреннее вращение);
• одновременное выполнение разнонаправленных движений (например, одна рука осуществляет сгибание - приведение - наружное вращение; другая - сгибание - отведение - наружное вращение или разгибание - приведение - внутреннее вращение).

Постепенно включаются в занятия упражнения с гимнастическими предметами (гимнастическими палками, легкими гантелями, булавами и мячами), у гимнастической стенки, на специальном столе и др.

Упражнения с гимнастической палкой.

1. И.п. - ноги шире плеч, руки перед грудью: 1 - повернуться влево, вдох; 2 - наклониться к левой ноге, касаясь ее серединой палки, выдох; 3-4 - выпрямиться, вернуться в и.п., вдох. То же, в правую сторону. Повторить 4-5 раз в каждую сторону.
2. И.п. - ноги на ширине плеч, палка сзади вертикально вдоль позвоночника, левая рука держит ее за верхний конец, правая - за нижний: 1-2 - отвести правую руку в сторону; 3-4 - вернуться в и.п. Темп движений медленный, дыхание произвольное. Повторить 4 раза в каждую сторону. То же, поменяв руки: левая - внизу, правая - вверху.
3. И.п. - ноги на ширине плеч, руки опущены вниз и держат палку хватом сверху за концы: 1-2 - палка вперед - вверх; 3-4 - назад - вниз (к ягодицам), как бы выкручивая кисти рук, плавно, без рывков; 1-4 - вернуться в и.п. Дыхание произвольное. Повторить 6 раз.
4. И.п. - ноги шире плеч, палка на локтевых сгибах за спиной (на уровне нижнего угла лопаток), голова поднята: 1 - распрямить плечи, вдох; 2 - повернуть туловище влево, выдох; 3-4 - то же в другую сторону. Повторить 6 раз.

В этот период рекомендуются упражнения в лечебном бассейне.

Особенности механических влияний водной среды объясняются законами Архимеда и Паскаля. Благодаря уменьшению веса пораженной конечности облегчается выполнение движений. Кроме того, температурный фактор (тепло) способствует меньшему проявлению рефлекторной возбудимости и судорог, уменьшению боли и напряженности мышц. При этом улучшается кровообращение и лимфообращение, уменьшается сопротивляемость всего периартикулярного аппарата суставов, что способствует лучшей реализации двигательной функции. Увеличение двигательной функции в лечебном бассейне оказывает на пациента стимулирующее влияние, что помогает ему с большей энергией включаться в процесс последующего упражнения и развития движений.

При этом следует иметь в виду то обстоятельство, что динамические упражнения для плечевых суставов, во-первых, способствуют улучшению кровоснабжения нервных корешков шейного отдела спинного мозга в связи с тем, что в работе участвуют большие группы мышц, что крайне необходимо всем больным, независимо от клинического синдрома заболевания. Во-вторых, они улучшают кровоснабжение мышц суставов, связок, надкостницы трубчатых костей верхних конечностей, тем самым способствуя уменьшению клинических проявлений заболевания у больных с синдромами плечелопаточиого периартроза, эпикондилита и с корешковым синдромом (М.В.Девятова).

Упражнения для плечевого пояса и верхних конечностей чередуются с упражнениями для туловища и нижних конечностей. При этом в движения вовлекаются последовательно   мелкие,   средние,   а   затем   уже  - и крупные суставы и группы мышц.      

Лечебная гимнастика у больных с синдромом позвоночной артерии

Роль безусловных тонических рефлексовв формировании произвольных движений

Врожденные двигательные рефлексы обеспечивают сохранение нормальной позы, равновесие, согласуют позу с положением головы по отношению к туловищу. В соответствии с существующей классификацией врожденные двигательные рефлексы делятся на:

• рефлексы, обусловливающие положение тела в покое (рефлексы положения);
• рефлексы, обеспечивающие возвращение в исходное положение (установочные рефлексы).

Рефлексы положения. Возникают при наклонах или поворотах головы вследствие раздражения нервных окончаний шейных мышц (шейно-тонические рефлексы) и лабиринтов внутреннего уха (лабиринтные рефлексы). Поднимание или опускание головы вызывает рефлекторное изменение тонуса мышц туловища и конечностей, обеспечивающее сохранение нормальной позы.

Поворот головы в сторону сопровождается раздражением проприоцепторов мышц и сухожилий шеи и установкой туловища в симметричное, по отношению к голове, положение. При этом усиливается тонус разгибателей конечностей, в сторону которых он производится, и повышается тонус сгибателей противоположной стороны.

В изменении положения головы в пространстве и в анализе этих изменений важная роль принадлежит вестибулярному аппарату. Возбуждение рецепторных образований вестибулярного аппарата при поворотах головы приводит к рефлекторному повышению тонуса мышц шеи на стороне поворота. Это способствует соответствующей установке туловища по отношению к голове. Такое перераспределение тонуса необходимо для эффективного выполнения многих физических и бытовых упражнений и движений, связанных с вращением.

Установочные рефлексы. Обеспечивают сохранение позы при отклонении ее от нормального положения (например, выпрямление туловища).

Цепь выпрямительных рефлексов начинается с поднимания головы и последующего изменения положения туловища, заканчивающегося восстановлением нормальной позы. В осуществлении выпрямительных механизмов (рефлексов) участвуют вестибулярный и зрительный аппараты, проприоцепторы мышц, кожные рецепторы.

Перемещение тела в пространстве сопровождается стато-кинетическими рефлексами. При вращательных движениях вследствие перемещения эндолимфы в полукружных каналах возбуждаются вестибулярные рецепторы. Центростремительные импульсы, поступая в вестибулярные ядра продолговатого мозга, вызывают рефлекторные изменения положения головы и глаз при вращательных движениях.

Рефлексы вращения характеризуются медленным отклонением головы в сторону, противоположную движению, а затем быстрым возвращением в нормальное по отношению к туловищу положение (головной нистагм). Глаза совершают подобные же движения: быстрый поворот в сторону вращения и медленный - в сторону, противоположную вращению.

Выполнение физических упражнений сопряжено с постоянной коррекцией врожденных двигательных рефлексов. Центральные регуляторные влияния обеспечивают необходимый мышечный тонус в соответствии с характером произвольных движений.

Перед проведением занятий Л Г с данной группой больных необходимо определить характер вестибулярных нарушений, чувства равновесия, а также степень их выраженности.

С этой целью рекомендуются тесты.

Многообразие реакций, появляющихся при раздражении вестибулярного аппарата, обусловлено анатомической и функциональной связью его с вегетативными ядрами, а через них - с внутренними органами.

Так, при раздражении вестибулярного аппарата могут возникать:

• вестибуло-соматические реакции (изменение тонуса скелетной мускулатуры, «защитные» движения и др.);
• вестибуло-вегетативные реакции (изменение пульса, АД и дыхания, тошнота и др.);
• вестибуло-сенсорные реакции (ощущение вращения или противовращения).

Наш опыт свидетельствует о том, что средства физической реабилитации (и в частности, физические упражнения) могут влиять на вестибулярный анализатор, осуществляя «вестибулярную тренировку».

Использование специальной вестибулярной тренировки в комплексном лечении больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника способствует восстановлению устойчивости, ориентировки в пространстве, снижению вестибуло-вегетативных реакций, улучшению общего состояния больных, адаптации к физическим нагрузкам и различным изменениям положения тела.

Параллельно с расслаблением мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, а также выполнением упражнений, направленных на увеличение амплитуды движений в плечевом суставе, следует содействовать стимуляции кровообращения нервных корешков для снижения в них явлений ирритации. Решению этой задачи способствуют прежде всего упражнения на восстановление стато-кинетической и вестибуло-вегетативной устойчивости. Широко используемые в практике упражнения специального характера можно объединить в несколько групп.

1. Специальные упражнения с преимущественным действием на полукружные каналы: упражнения с угловыми ускорениями и замедлениями (движения туловищем, головой в трех плоскостях, соответственно направлению полукружных каналов - фронтальной, сагиттальной и горизонтальной).

• Стоя на носках (ноги вместе), выполнить 5 наклонов туловища вперед до горизонтального положения (ма-ятникообразные движения); один наклон в секунду.
• Стопы на одной линии (правая перед левой), руки на поясе, выполнить 6 наклонов туловища влево и вправо (ма-ятникообразные движения); один наклон в секунду.
• Стоя на носках (ноги вместе), максимально наклонить голову назад; удерживать это положение 15 с. То же, но с закрытыми глазами; 6 с.
• Пятки и носки вместе, руки на поясе, глаза закрыты; стоять 20 с.
• Стопы на одной линии (правая перед левой), руки на поясе; стоять 20 с. То же, но с закрытыми глазами; стоять 15 с.
• Ноги вместе, руки на поясе, подняться на носках; стоять 15 с. То же, но с закрытыми глазами; стоять 10 с.
• Руки на поясе, левую ногу согнуть, оторвав от пола, подняться на носке правой ноги; стоять 15 с. То же другой ногой. То же, но с закрытыми глазами; стоять 10 с.
• Стоя на носках, выполнить 6 пружинящих движений головой влево и вправо; одно движение в секунду.
• Стоя на носке правой ноги, руки на поясе, выполнить 6 маховых движений левой ногой вперед - назад (с полной амплитудой движений). То же другой ногой.
• Стоя на носках, выполнить 10 быстрых наклонов головой вперед и назад.
• Подняться на носке правой ноги, левую ногу согнуть, оторвав от пола, голову максимально наклонить назад, закрыть глаза; стоять 7 с. То же другой ногой.

В первые дни упражнения с поворотами и наклонами туловища выполняются в небольшом объеме, в спокойном темпе, в и. п. сидя и стоя. Пациент производит упражнения для каждого канала, т.е. в указанных плоскостях - фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, обязательно начиная с той плоскости, в которой они совершаются свободнее, легче.

ВНИМАНИЕ! Наклоны и повороты головы противопоказаны в течение 1,5-2 нед.

Специальные упражнения для полукружных каналов необходимо чередовать с дыхательными и общеукрепляющими упражнениями с тем, чтобы не вызвать явлений перераздражения вестибулярного аппарата.

Если движения головой во всех плоскостях с остановкой в положении «прямо» пациент выполняет достаточно свободно, то эти движения включают в занятия лечебную гимнастику. Вначале движения головой рекомендуется выполнять в и.п. лежа на спине, животе, на боку.

2. Специальные упражнения с воздействием на отолитовый аппарат. Эти упражнения включают элементы прямолинейного движения с замедлениями и ускорениями (ходьба, приседания, бег в различном темпе и др.).

ВНИМАНИЕ! Следует помнить, что раздражения отолитового аппарата усиливают вегетативные расстройства, поэтому, применяя эти упражнения, необходимо тщательно наблюдать за реакциями пациента.

3. Для тренировки способности ориентации в пространстве применяются упражнения на равновесие, т.е. восстанавливающие одну из основных функций вестибулярного анализатора.

В первой половине курса лечения рекомендуются упражнения для верхних конечностей и туловища в положении стоя на полу, вначале с широко расставленными ногами (шире плеч), а затем постепенно сближая стопы и уменьшая площадь опоры (стопы на ширине плеч, стопы вместе, одна нога перед другой, стоя на носках, на пятках, на одной ноге).

Во второй половине курса лечения применяются упражнения на узкой площади опоры на высоте, на гимнастической скамье (сначала на широком основании, а затем на рейке гимнастической скамейки, тренажерах и др. гимнастических снарядах).

4. Для совершенствования координации движений рекомендуются упражнения в метании и ловле различных предметов (мяча, медицин-бола) в сочетании с движениями рук, ходьбой и др., выполняемые в и.п. - сидя, стоя и при ходьбе.
5. Ориентировка в пространстве осуществляется при участии зрения. Поэтому его вы-ключениепри всех перечисленных выше упражнениях увеличивает требования к вестибулярному аппарату.
6. По методике B.Bobath и K.Bobath тренировка равновесия проводится на основе использования шейного тонического асимметричного рефлекса.

Шейно-тонический рефлекс: при движениях головы происходит у большинства пациентов усиления тонуса разгибательной или сгибательной группы мышц. Этот рефлекс нередко сопровождается возникновением лабиринтно-тонического рефлекса (повышение тонуса мышц-разгибателей в и.п. лежа на животе). Поэтому не всегда можно разграничить, за счет каких влияний происходит напряжение той или иной группы мышц при движениях головы.

Коррекция патологических позных рефлексов достигается тем, что при выполнении определенных движений конечности придается положение, противоположное той позе, которая возникает под влиянием шейно- и лабиринтно-тонических рефлексов.

Предлагаемые типовые физические упражнения направлены на торможение патологических позно-тонических рефлексов.

1. Упражнение рекомендуется для ослабления спазма мышц-экстензоров туловища, возникающего в связи с лабиринтным рефлексом в и.п. лежа на спине.

И.п. - лежа на спине, руки скрещены на груди (ладони располагаются в области плечевых суставах), ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. С помощью методиста пациент медленно переходит в и.п. сидя.

2. Упражнение рекомендуется для коррекции патологического положения ног.

И.п. - лежа на спине, прямые ноги разведены в стороны. Методист удерживает ноги пациента при выполнении упражнения - переход в и.п. сидя. В дальнейшем пациент сам старается удержать их при выполнении упражнения.

3. Упражнения, рекомедуемые для коррекции рук.

И.п. - лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища. Методист помогает пациенту отвести прямые руки назад кнаружи, затем пациент приподнимает голову и плечевой пояс.

ВНИМАНИЕ! Данный прием, направленный на разгибание мышц плечевого пояса и спины, препятствует нарастанию тонуса мышц-сгибателей.

Для дозирования нагрузки на вестибулярный аппарат особое значение приобретают:

• исходное положение, из которого производится то или иное движение;
• объем этих движений в одной или одновременно в нескольких плоскостях;
• выключение зрения.

Методические указания

1. Исходные положения в начале курса лечения только лежа и сидя, так как у пациентов в большинстве случаев нарушены ориентировка в пространстве, функция равновесия.
2. К исходному положению стоя и затем к упражнениям в ходьбе можно переходить при улучшении состояния пациента.
3. Объем специальных упражнений в начале курса лечения должен быть ограниченным. Амплитуда движения постепенно увеличивается в процессе тренировки, достигая максимального объема во 2-й половине курса лечения.
4. Значительное увеличение нагрузки в специальной тренировке достигается упражнениями, выполняемыми одновременно в различных плоскостях с полным их объемом, т.е. упражнения с ротационными движениями (головой и туловищем).
5. Упражнения с выключенным зрением рекомендуется применять во 2-й половине курса лечения, повышая тем самым требования к вестибулярному анализатору на фоне уже полученных положительных результатов тренировки вестибулярного аппарата.
6. В начале курса лечения упражнения на равновесие не рекомендуется выполнять после упражнений с ротацией головы или туловища, так как это может ухудшить функцию равновесия.

Во 2-й половине курса лечения результаты тренировки могут быть оценены по выполнению упражнений на равновесие после вращательных движений.

1. Первые дни проводят только индивидуальные занятия лечебной гимнастики, так как в эти сроки возможности для выполнения упражнений невелики (больные не уверены в своих движениях, часто теряют равновесие, вестибулярные нарушения сопровождаются неприятными ощущениями).
2. При проведении вестибулярной тренировки необходима страховка пациента, так как применяемые физические упражнения изменяют реактивность вестибулярного аппарата, в любой момент могут наступить нарушения равновесия с выраженными вестибуло-вегетативными реакциями.

9.  Если при проведении занятий лечебной гимнастики у пациентов появляется легкое головокружение, занятия прерывать не следует. Ему необходимо предоставить 2-3-минутный отдых в и.п. сидя или предложить выполнить дыхательное упражнение.

ЛФК в период восстановления нарушенных функций

Задачи ЛФК:

• улучшение трофики тканей области шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;
• укрепление мышц шеи и туловища, конечностей;
• восстановление трудоспособности больного.

Особенность данного периода лечения состоит в следующем.

1. На время занятий ЛФК ватно-марле-вый воротник типа Шанца снимается.
2. Для укрепления мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей вводятся упражнения статического характера. Первоначальная экспозиция 2-3 с. Статические упражнения можно сгруппировать следующим образом:
   • изометрическое напряжение мышц шеи при давлении затылком (и.п. - лежа на спине), лобной частью головы (и.п. - лежа на животе) на плоскость кушетки;
   • статическое удержание головы, головы и плечевого пояса в и.п. - лежа на спине, на животе;
   • изометрическое напряжение мышц шеи и плечевого пояса при дозированном сопротивлении рукой врача или методиста (и.п. - лежа и сидя);
   • статическое удержание верхней конечности (с гимнастическими предметами без них.
3. Изометрические напряжения мышц сочетаются с упражнениями, направленными на расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, расслабление мышц осуществляется за счет:
   • специальных дыхательных упражнений, при условии снятия веса рук (положить их на опору);
   • легкого потряхивания рук в легком наклоне туловища (и.п. - сидя и стоя);
   • свободного падения отведенных рук (и.п. - сидя и стоя);
   • свободного падения поднятого плечевого пояса при фиксации рук (положить их на опору).
4. Возможность использования упражнений для плечевых, локтевых суставов в полном объеме позволяет усложнить упражнения на координацию движений.

Процедура лечебной гимнастики дополняется упражнениями с амортизаторами.

• И.п. - лежа на животе, прямые ноги вместе, руки вдоль туловища. Вытянуть руки вперед, прогнуться, поднять прямые руки вверх - вдох, вернуться в и.п. - выдох.
• Выполнять руками движения, как при плавании стилем «брасс»: руки вперед - вдох; руки в стороны, назад - выдох (руки держать на весу).
• Перейти в положение стоя на четвереньках. Дыхание произвольное. Как можно выше поднять правую руку и одновременно вытянуть левую ногу - вдох; вернуться в положение стоя на четвереньках - выдох. То же, другой рукой и ногой.
• Поднявшись на носки, медленно поднять вверх руки, соединенные в «замок», потянуться, прогибаясь назад и стараясь смотреть на кисти рук, так же медленно вернуться в и.п. Повторить 5-6 раз.
• Согнув руки в локтях, соединить ладони перед грудью так, чтобы кончики пальцев были вверху. С усилием прижимайте ладони друг к другу. Повторить 10 раз. Не разжимая ладоней, поворачивайте кисти пальцами сначала к себе, потом от себя. Повторить 10 раз.
• Встав на расстоянии полушага от стены, упритесь в нее ладонями. Разводя локти в стороны, медленно согните руки, а затем выпрямите их, отжимаясь от стены. Приближаясь к стене, поворачивайте голову то вправо, то влево. Повторить 8-10 раз.
• Согнув руки в локтях перед грудью, крепко обхватите пальцами запястья. Делайте резкие толчки руками навстречу друг другу, напрягая мышцы груди. Повторить 10 раз.
• Присядьте, опираясь ладонями на сиденья двух стульев. Затем медленно отожмитесь на руках, отрывая ноги от пола. Повторить 10 раз с перерывами на отдых.
• Положите пальцы рук на плечи, отведите локти через стороны назад, сводя лопатки. Круговые движения плечами вперед, а затем назад, стараясь, чтобы круг получился больше. Повторить 4-6 раз в каждую сторону.

5. Расширяется возможность применения упражнений, повышающих устойчивость вестибулярного аппарата. К ранее предложенным упражнениям добавляются более сложные повороты и вращения туловища при ходьбе и сидя на вращающемся стуле, усложняются упражнения и за счет уменьшения площади опоры, а также использованием гимнастических снарядов, введением элементов высоты и, наконец, включением зрения во время выполнения физических упражнений.

Примерные упражнения на гимнастическом диске:

• И.п. - стоя на диске обеими ногами. Повороты туловища вправо-влево с участием рук.
• То же, удерживаясь руками за перекладину, что дает возможность увеличить амплитуду и скорость движений.
• И.п. - стоя одной ногой на диске, руки на поясе. Поворачивать ногу вокруг вертикальной оси.
• И.п. - стоя, опереться руками о диск, стоящий на полу. Вращая диск руками, максимально поворачивать туловище вправо-влево.
• И.п. - встав на диск коленями, руки на полу. Повороты туловища вправо-влево.
• И.п. - сидя на диске, установленном на стуле, руки на поясе. Вращать диск вправо-влево, поворачивая туловище и помогая себе ногами (от пола ноги не отрывать).
• И.п. - сидя на диске, стоящем на полу, упереться руками в пол. Не сдвигая рук, вращать диск вправо-влево.
• И.п. - стоя на диске двумя ногами, наклониться вперед и взяться руками за опору. Ногами вращать диск вправо-влево.
• И.п. - стоя ногами на двух дисках. Ногами вращать оба диска одновременно в одну, затем в разные стороны.
• И.п. - стоя на дисках, взяться за руки. Повороты туловища вправо-влево.

6. «Проприоцептивное облегчение» (метод Y.Kabat).

[4], [5], [6],

Упражнения для верхних конечностей

1-я диагональ.

А. Движение снизу вверх.

И.п. пациента - лежа на спине, рука вытянута вдоль туловища, ладонью к плоскости кушетки, пальцы кисти раздвинуты, голова повернута в сторону руки.

Врач находится на стороне работающей верхней конечности, его рука (левая - для верхней левой конечности, правая - для правой верхней конечности) охватывает руку пациента.

III, IV и V пальцы руки пациента захватываются между большим и указательным пальцами руки врача, средний и безымянные пальцы врача располагаются между указательным и большим пальцами пациента, в то время как мизинец обхватывает I пястную кость. Другая рука врача обхватывает плечо пациента в области верхней трети плеча.

Движение. Плечо пациента описывает движение по диагонали, как будто что-тобросает через противоположное плечо. При этом плечо выводится вперед, вращается кнаружи и отводится: рука в локтевом суставе слегка сгибается. Голова пациента поворачивается в противоположную сторону. Во время движения врач оказывает сопротивление всем его составным частям, постепенно увеличивая сопротивление.

Б. Движение сверху вниз.

Из конечной позиции 1-й диагонали, верхняя конечность приводится в исходное положение, выполняя в обратном порядке те же движения: вращение кнутри, разгибание и отведение плеча, пронация предплечья, разгибание руки, разгибание и разведение пальцев кисти.

Врач оказывает дозированное сопротивление на уровне захвата ладони, а другой рукой - на задненаружной поверхности плеча пациента.

Для мышц, окружающих локтевой сустав

До завершения движения снизу вверх врач оказывает сопротивление сгибанию руки в локтевом суставе. Движение выполняется по той же схеме таким образом, чтобы при завершении движения рука с согнутыми пальцами находилась на уровне уха (противоположная сторона).

При движении снизу вверх сопротивление оказывается разгибанию руки в локтевом суставе.

2-я диагональ.

А. Движение сверху вниз.

И.п. пациента - лежа на спине, рука отведена вверх (до 30°), предплечье находится в максимально возможной пронации, пальцы кисти разогнуты.

Врач находится на стороне работающей верхней конечности. Кисть пациента захватывается аналогично, как при I диагонали. Другой рукой врач оказывает сопротивление на плече.

Движение. Сгибаются пальцы, затем кисть, предплечье приводится в положение супинации, приводится верхняя конечность, поворачивается внутрь и сгибается.

ВНИМАНИЕ! Во время движения мышцы, окружающие область локтевого сустава, должны быть расслаблены.

В конце движения проводится сгибание и сопоставление большого пальца.

Таким образом, работающая рука пациента описывает движение по большой диагонали до противоположного бедра, как бы захватывая какой-либо предмет, находящийся над головой, чтобы спрятать его в «противоположный карман брюк».

Б. Движение снизу вверх.

Из конечного положения рука пациента приводится в начальную позицию, причем производится разгибание пальцев кисти, пронация предплечья, отведение, разгибание и поворот плеча кнаружи.

Для мышц, окружающих локтевой сустав

На второй половине траектории движения снизу вверх, сопротивление оказывается сгибанию руки в локтевом суставе таким образом, чтобы плечо было отведено до горизонтального уровня.

С этой позиции возобновляется движение - разгибание руки в локтевом суставе до начального положения.

При обратном движении сопротивление оказывается разгибанию предплечья.

[7], [8], [9]

Для мышц разгибателей и сгибателей запястья

Движения проводятся по всему диапазону схем, а сопротивление оказывается соответствующим движениям в рамках этих схем.

ВНИМАНИЕ! Среднее положение 1-й диагонали - локоть пациента опирается на живот врача, все суставы конечности слегка согнуты. Одной рукой врач обхватывает предплечье пациента.

[10], [11]

Для пальцев

Помимо общих схем, перевоспитание движений пальцев осуществляется отдельно, заставляя все мышцы, особенно заинтересованные, напрягаться согласно их специфическому действию при максимально возможном сопротивлении.

Методические указания

1. Сопротивление, оказываемое руками врача (методиста), не постоянно и меняется по всему объему во время движения сокращающихся мышц.
2. Всегда дается максимальное сопротивление силовым возможностям мышц так, чтобы, преодолевая его, мышцы совершали движения в суставе.
3. При оказании максимально возможного сопротивления необходимо наблюдать за тем, чтобы сопротивление не было чрезмерным, что приведет к прекращению движений в суставе.
4. Сопротивление не должно быть и слишком малым, так как это приведет к облегченной работе мышц, что не будет способствовать восстановлению их силы.
5. Силовые возможности отдельных звеньев комплексного двигательного акта различны (плечо-предплечье-кисть); сила отдельных звеньев может быть большей у мышц-сгибателей предплечья, меньшей у мышц-сгибателей плеча и совсем малой - у мышц-сгибателей кисти. Это обстоятельство требует правильного распределения сопротивления во время комплексного движения.
6. Оказывая максимально возможное сопротивление врач (методист) заставляет работать мышцы пациента на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме.
7. При чередовании мышечной работы изометрическое напряжение мышцы переходит в изотоническое движение. При смене типа мышечной работы врач (методист) может значительно снизить сопротивление, чтобы облегчить пациенту быструю смену характера усилия. С началом активного движения (изотонический режим) врач доводит сопротивление до максимального.
8. Чередование типов мышечной работы проводится несколько раз на протяжении всего движения.