Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Диагностика остеоартроза: артроскопия
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
На сегодняшний день лечение остеоартроза направлено в основном на улучшение симптоматики, в первую очередь на устранение болевого синдрома. В процессе проводящихся в настоящее время исследований разрабатывают препараты, которые могут изменять течение остеоартроза: предотвращать, задерживать развитие изменений в суставах или даже вызывать их обратное развитие. Проведение подобных исследований требует стандартизованных и воспроизводимых оценок изменений в суставах для четкой оценки результатов лечения. Это касается в первую очередь оценки количества, целости и/или качества суставного хряща.
В последние годы apтpoскonию рассматривают как метод ранней диагностики остеоартроза, поскольку она позволяет выявлять вышеуказанные изменения хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни. Применительно, например, к коленному суставу, этот метод обеспечивает прямую, включающую увеличение, визуализацию шести поверхностей сустава, причем методика является более чувствительной, чем рентгенография или МРТ, в отношении повреждений хряща. Преимущества артроскопии послужили основанием считать этот метод «золотым стандартом» оценки состояния суставного хряща. Некоторые авторы с учетом этих преимуществ называют методику «хондроскопией». Прямая визуализация позволяет оценивать синовиальную оболочку, выраженность синовита, а также направленно проводить биопсию, что приобретает особое значение для передних отделов коленного сустава, изменения в которых при остеоартрозе часто фрагментарны.
К основным проблемам артроскопии на сегодняшний день относятся следующие: ее инвазивный характер, недостаточно разработанные стандартизованные оценочные системы хондропатий при остеоартрозе, а также рекомендации по унификации визуализации поверхностей суставного хряща.
Методика проведения артроскопии
Артроскопию, выполняемую с лечебной целью, часто проводят под общей или спинномозговой анестезией, тогда как диагностическую артроскопию можно выполнять под местной (подкожной или внутрисуставной) анестезией, что делает процедуру более безопасной, доступной и недорогой. Е. Eriksson и соавторы (1986) при сравнении результатов различных методик проведения артроскопии обнаружили, что проведением этой процедуры под местной или спинномозговой анестезией были удовлетворены около 77% пациентов, вто время как под общей - 97%. P.M. Blackburn и соавторы (1994) обнаружили хорошую переносимость артроскопии, проводимой под местной анестезией, сравнимую с МРТ коленных суставов, у всех обследованных 16 пациентов, причем 8 из них отдали предпочтение артроскопии, 2 - MPT, a 6 говорили об одинаково хорошей переносимости обеих процедур.
В проспективном исследовании, проведенном X. Ayral и соавторами (1993), 84 больных подверглись хондроскопии под местной анестезией, причем переносимость оценили как «хорошую» 62% пациентов, «очень хорошую» - 28%. 25% этих больных вообще не ощущали боли, а 75% отмечали незначительную боль в ходе процедуры или непосредственно после нее. Ежедневная двигательная активность после артроскопии была затруднена у 79% пациентов (до 1 дня - у 44%, до 2 дней - у 55%, до 1 нед - у 79%). К концу 1 -го месяца после хондроскопии 82% пациентов отмечали улучшение состояния.
J.B. McGintyn R.A. Matza(1978) оценили диагностическую точность артроскопии, проводимой под общей или местной анестезией, путем постартроскопической визуализации с помощью артротомии. Обнаружено, что артроскопия была несколько точнее, если проводилась под местной анестезией (95%), чем под общей (91%). Однако следует подчеркнуть, что проведение артроскопии под местной анестезией требует большей подготовки, даже для опытных артроскопистов.
Артроскоп с малой стеклянной линзой
Артроскопию коленного сустава часто проводят с помощью артроскопа с 4-миллиметровой стеклянной линзой и 5,5-миллиметровым троакаром. У некоторых больных с контрактурами связок или остаточным мышечным напряжением (из-за местной анестезии) задняя часть тибио-феморального отдела сустава может оказаться недоступной для стандартного артроскопа (4 мм). Артроскоп с 2,7-миллиметровой линзой имеет поле обзора, сравнимое со стандартным артроскопом, и в большинстве случаев позволяет исследовать все отделы сустава. Постоянная ирригация коленного сустава, обеспечиваемая 2,7-миллиметровым артроскопом, достаточна для очистки сустава от крови и различных частиц и обеспечения четкого поля для визуализации. Технически, 25-30° угол обзора обеспечивает широкое и лучшее обозрение. Волоконно-оптические артроскопы меньшего диаметра (1,8 мм) можно вводить в сустав через пункционное отверстие, а не через разрез, однако они имеют ряд недостатков: меньшее поле обзора, более тусклое и зернистое изображение, что связано с переносом изображения по волокнам и худшей ирригацией, а также тенденцией к перегибам и поломке оптических волокон, что часто ведет к получению только прямого изображения. По данным этих авторов, чувствительность подобных артроскопов по сравнению со стандартными в обнаружении дефектов хряща составляет 89%, а синовиальной оболочки - 71%.
Результаты проспективного открытого неконтролируемого исследования, проведенного X. Ayral и соавторами (1993), свидетельствуют об улучшении самочувствия у 82% пациентов через 1 мес после хондроскопии. Считается, что лаваж полости сустава, проводимый в ходе процедуры (обычно около 1 л изотонического раствора натрия хлорида) обеспечивает клиническое улучшение со стороны проявлений суставного синдрома, что подтверждают данные контролируемых исследований, и нивелирует потенциальный вред этой инвазивной процедуры.
[7],
Артроскопическая оценка выраженности поражения хряща при остеоартрозе
Традиционные классификационные системы
Для оценки динамики поражения суставного хряща при остеоартрозе, особенно под влиянием проводимого лечения, необходимы количественные оценочные системы, предусматривающие три основных параметра этих поражений: глубину, размер и локализацию. К настоящему времени известно много различных артроскопических классификационных систем.
Некоторые из классификационных систем учитывают только глубину поражений суставного хряща и дают качественную информацию о поверхности хряща, не обеспечивая количественный подход к учету хрящевых поражений. В других системах учитывается комбинация глубины и размера наиболее тяжелой хондропатии суставной поверхности по одной описательной категории, однако имеется и много расхождений. Краткая характеристика классификационных систем приведена ниже.
Классификационная система, предложенная R.E. Outerbridge (1961), подразделяет повреждения хряща на степени:
- I степень - размягчение и отечность хряща без трещин (истинная хондромаляция);
- II - фрагментация хряща и образование трещин диаметром 0,5 дюйма и менее;
- III - фрагментация хряща и образование трещин диаметром более 0,5 дюймов;
- IV - эрозии хряща с вовлечением субхондральной кости.
Видно, что II и III степени имеют одинаковую глубину и для них описан размер, тогда как I и IV степени детально не оценены. Кроме того, размер трещин (степени II и III) не является постоянной величиной.
R.P. Ficat и соавторы (1979) разделили поражения хряща на закрытую и открытую хондромаляцию, причем закрытая хондромаляция (I степень) представляет собой истинную хондромаляцию (размягчение и отечность), а открытая (II степень) - открытую (с наличием трещин) хондропатию. Согласно этой системе, поражение, соответствующее I степени, начинается с 1 см2 площади и прогрессивно распространяется во всех направлениях. Подобное описание ведет к несогласованности в вопросе о суммарной зоне поражения площади поверхности хряща. II степень включает три различные глубины хондропатии: поверхностные и глубокие трещины и вовлечение в процесс субхондральной кости без указания размеров. Следовательно, в этой системе отсутствует точный количественный подход к оценке степени разрушения суставного хряща.
Характеристика классификационных систем для артроскопическои оценки поражения суставного хряща
|
Автор |
Описание поверхности суставного хряща |
Диаметр |
Локализация |
|
R.E. Outerb ridge, 1961 |
I - утолщение и отечность |
I - описание отсутствует |
Начинается наиболее часто на медиальной поверхности надколенника; затем «зеркально» распространяется на латеральную поверхность межмыщелковои области мыщелков бедренной кости; верхний край медиального мыщелка бедренной кости |
|
II - фрагментация и образование трещин |
II - менее 0,5 дюйма |
||
|
III - фрагментация и образование трещин |
III - более 0,5 дюйма |
||
|
IV - зрозирование хряща и субхондральной кости |
IV - описание отсутствует |
||
|
S.W. Cas sels, 1978 |
I - поверхностные эрозии хряща |
I-1 см и менее |
Надколенник и передние поверхности бедренной кости |
|
II - более глубокие эрозии хряща |
II -1-2 см |
||
|
III - хрящ полностью эрозирован, вовлечена субхондральная кость |
III - 2-4 см |
||
|
IV - суставной хрящ полностью деструктурирован |
IV - «широкая площадь» |
||
|
R.P. Float etal.. 1979 |
I - закрытая хондромаляция; простое утолщение (простые пузыри) макроскопически, поверхность интактна, различная степень выраженности от простого утолщения до «глубокого отека», утрата эластичности |
I - 1 см, затем поражение распространяется прогрессивно во всех направлениях |
Латеральная поверхность |
|
II - открытая хондромаляция: а) трещины - единичные или множественные, относительно неглубокие или распространяющиеся до субхондральной кости б) ульцерация - локализованная «потеря» хрящевой субстанции с вовлечением субхондральной кости. Поверхность кости может выглядеть «отполированной» (эбурнеация кости) |
II - описание отсутствует |
Медиальная поверхность (нарушение суставных соотношений 2° и более) |
|
|
Формирование «осколков» хряща - множественных, отделенных друг от друга глубокими трещинами, распространяющимися до субхондральной кости Поверхностные изменения - разволокнение хряща; продольные борозды, определяющиеся по оси движения сустава |
Не локализован, однако вовлечена вся зона контакта |
С центром на гребне, отделяющем медиальную и отдаленные поверхности |
|
|
J. Beguin, B. Locker, 1983 |
I - размягчение, отечность II - поверхностные трещины III - глубокие трещины, распространяющиеся до субхондральной кости IV - вовлечение субхондральной кости |
Описание отсутствует |
Описание отсутствует |
|
J.N.Insall, 1984 |
I - отечность и размягчение хряща (закрытая хондромаляция) II - глубокие трещины, распространяющиеся до субхондральной кости III - разволокнение IV - эрозивные изменения и вовлечение субхондральной кости (остеоартроз) |
Описание отсутствует |
I-IV: центр гребня надколенника с распространением одинаково к медиальной и латеральной поверхностям надколенника IV: вовлечены также противоположные или «зеркальные» поверхности бедренной кости. Верхняя и нижняя треть надколенника чаще малоповрежденные, бедренная кость вовлечена незначительно |
|
G. Bently, J. Dowd, 1984 |
I - разволокнение или образование трещин |
I - менее 0,5 см |
Наиболее часто в месте соединения медиального и отдаленных поверхностей надколенника |
|
II - разволокнение или образование трещин |
II - 0,5-1 см |
||
|
III - разволокнение или образование трещин |
III -1-2 см |
||
|
IV - разволокнение с вовлечением субхондральной кости или без такового |
IV - более 2 см |
В классификации, предложенной G. Bently, J. Dowd (1984), степени I, II и III имеют одинаковые признаки (разволокнение или образование трещин), а различия между степенями основаны на диаметре поражений. Отсутствует упоминание об истинной хондромаляции. Степени IV соответствуют две различные глубины хондромаляции: разволокнение с или без вовлечения субхондральной кости, с фиксированным размером более 2 см. Возникает резонный вопрос, какой степени поражений соответствует вовлечение субхондральной кости с диаметром менее 2 см?
S.W. Cassels (1978) оценивал диаметр поражений в сантиметрах и относительную глубину поражений, изначально полагая, что меньшей глубине поражений соответствует меньший ее диаметр. В этом случае, какая же степень соответствует поверхностным поражениям, вовлекающим всю суставную поверхность?
Таким образом, вышеописанные системы не обеспечивают достаточную информацию о глубине, размере и локализации повреждений хряща. Кроме того, система оценки должна быть применима как к коленному суставу в целом, так и к каждому из его трех отделов: пателлофеморальному, медиальному и латеральному тибиофеморальному. Тем не менее, без количественного картирования сустава описание локализации хондропатии вне данной суставной поверхности остается качественным.
Современные классификационные системы
В 1989 г. F.R. Noyes, C.L. Stabler предложили свою систему градации повреждений суставного хряща. Они разделили описание суставной поверхности (хряща/субхондральной кости), глубины поражения, диаметр и локализацию поражений. Авторы различают три степени нарушения суставной поверхности: 1-я степень - суставная поверхность интактна; 2-я степень - суставная поверхность нарушена, открытое поражение; 3-я степень - вовлечение кости. Каждая из этих степеней разделена на типы А или В в зависимости от глубины поражения. Степень 1 подразумевает хондромаляцию. Тип 1А соответствует умеренной степени размягчения суставного хряща; тип 1В - значительному размягчению с отечностью суставной поверхности. Степень 2 характеризуется любыми разрушениями суставной поверхности без визуализируемого вовлечения кости. Тип 2А поражений включает поверхностные трещины (менее половины толщины хряща); тип 2В - более половины толщины (глубокие трещины вплоть до кости). Степень 3 указывает на вовлечение кости. Тип ЗА предполагает, что нормальный контур кости сохранен; тип ЗВ - свидетельствует о кавитации или эрозировании поверхности кости. На диаграмме коленного сустава отмечаются все обнаруженные повреждения, а диаметр каждого из них оценивается исследователем в миллиметрах с использованием специального градуированного «крючка». В зависимости от диаметра и глубины поражения используется точечная шкала для количественной оценки выраженности хондропатии для каждого отдела сустава и в итоге - для проведения общего суставного счета.
Система F.R. Noyes, C.L. Stabler явилась первой попыткой исследователей произвести количественную оценку хондропатии, поэтому она не лишена недостатков:
- Все повреждения хряща представлены на диаграммах коленного сустава в виде полного круга с диаметром, определяемым с помощью градуированного «крючка». Это является недостаточно объективным методом оценки размера, так как большинство поражений хряща не имеют строго круглой формы, часто они овальные или не имеют определенной формы. Кроме того, дегенеративные изменения хряща часто могут иметь форму с наиболее глубоким поражением по центру, окруженную зоной более поверхностного поражения хряща; причем к этой зоне «окружающего поражения», имеющей кронообразную форму, диаметр не может быть применен.
- Любое поражение менее 10 мм в диаметре не учитывается как клинически значимое, что приводит к потере чувствительности методики. При мониторировании действия базисного препарата любые, даже самые малые, поражения должны быть описаны.
- Точечная шкала оценки одновременно глубины и диаметра повреждений хряща является произвольной; она не базируется ни на статистической методологии, ни на клинической оценке и учете тяжести этих повреждений.
Наиболее новые из предложенных методик артроскопической оценки хондропатии предложены Х.Ауга1 и соавторами (1993,1994), М. Dougados и соавторами (1994).
Первая из этих методик основана на субъективной общей оценке хондропатии исследователем; она базируется на 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (VAS), причем «0» соответствует отсутствию хондропатии, а «100» - наиболее тяжелой хондропатии. Одна VAS используется для каждой суставной поверхности коленного сустава: надколенника, блока (trochlea), медиального и латерального мыщелков, медиального и латерального плато большеберцовой кости. Счет VAS проводится для каждого из трех отделов коленного сустава и получается путем усреднения счетов VAS для двух соответствующих суставных поверхностей отдела сустава.
Вторая методика более объективна и основана на аналитическом подходе, который включает суставную диаграмму коленного сустава с градированием локализации, глубины и размеров всех имеющихся повреждений хряша.
Локализация
Методика включает 6 зон определения: надколенник, блок (межмы-щелковая ямка), медиальный и латеральный мыщелки (отдельно), медиальное и латеральное плато большеберцовой кости (отдельно).
Глубина
Система основана на классификации хондропатии, предложенной французскими артроскопистами J. Beguin, B. Locker (1983), в ней выделяется 4 степени поражений хряща:
- Степень 0 - нормальный хрящ;
- Степень I - хондромаляция, включающая размягчение с отечностью или без нее; может соответствовать степени 1, типам А и В по F.R. Noyes, C.L. Stabler (1989);
- Степень II - в хряще имеются поверхностные трещины, единичные или множественные, придающие поверхности «бархатистый» вид; эта степень также включает поверхностные эрозии. Трещины и эрозии не достигают поверхности субхондральной кости. Может соответствовать степени 2Апо F.R. Noyes, C.L. Stabler, 1989 (т.е. поражения, занимающие менее половины толщины хряща);
- Степень III - имеются глубокие трещины хрящевой поверхности вплоть до субхондральной кости, которые прямо не визуализируются, однако могут быть выявлены с помощью артроскопического зонда; степень III может быть в виде «рта акулы» или отдельной части хряща, образовавшегося из-за единичной глубокой трещины, «крабового мяса» из-за множественных глубоких разрывов. Степень III также включает глубокую ульцерацию хряща, образующую кратер, который остается покрытым тонкой прослойкой хряща. Может соответствовать степени 2В по F.R. Noyes, C.L. Stabler, 1989 (т.е. поражения, занимающие более половины толщины хряща);
При остеоартрозе коленного сустава разрушение суставного хряща часто проявляется в виде комбинации различных степеней тяжести, когда наиболее тяжелые зоны поражения окружены зонами менее выраженных поражений.
Для создания унифицированного счета хондропатий применяли многовариантный анализ с использованием логистической множественной регрессии, в которой зависимой величиной была общая оценка хондропатий исследователем с использованием VAS, а независимыми - глубина и размер повреждений. Таким образом, были созданы две системы оценки хондропатий: SFA-система подсчета (SFA-scoring system) и SFA-система степеней (SFA-grading system) .
SFA-счет - переменная со значениями от «0» до «100», получаемая для каждого отдела сустава по формуле:
SFA-счет = A + B + C + D,
где А = размер (%) повреждений I степени х 0,14;
В = размер (%) повреждений II степени х 0,34;
С = размер (%) повреждений III степени х 0,65;
D = размер (%) повреждений IV степени х 1,00.
Размер (%) = средний процент поверхности медиального мыщелка бедренной кости и медиального плато большеберцовой кости (медиальный тибиофеморальный отдел - ТФО), латерального мыщелка бедренной кости и латерального плато большеберцовой кости (латеральный ТФО) или trochlea и надколенника (пателлофеморальный отдел - ПФО).
Коэффициенты тяжести хондропатий (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) получены путем параметрического многовариантного анализа.
SFA-степенъ - полуколичественная величина. Вышеназванные величины (размер (%) повреждений I-IV степеней) подставляются в формулу для получения суммарной степени (или категории тяжести хондропатий отдела) для каждого из отделов коленного сустава. Формула для каждого отдела получена непараметрическим многовариантным анализом с использованием регрессионного анализа; всего - 6 категорий для ПФО (0-V) и 5 категорий для медиального и латерального ТФО (0-IV). Пример подсчета SFA-счета и SFA-степени представлен в табл. 20.
Система ACR
В 1995 г. комитет ACR предложил систему подсчета поражений хряща (Scoring system for cartilage). Эта система учитывает глубину, размер и локализацию повреждений хряща с последующим внесением данных в диаграмму коленного сустава. Глубина каждого повреждения оценивается по степени (классификация Noyes F.R., Stabler C.L., 1989); размер каждого повреждения - в процентах. Точечная шкала используется для подсчета общего счета, так называемого подсчета повреждений (damage score). Достоверность последнего была оценена D. Klashman и соавторами (1995) в слепом исследовании: видеопленки 10 артроскопий просмотрены дважды тремя ревматологами-артроскопистами, причем была показана высокая достоверность как данных одного эксперта в двух исследованиях (г = 0,90; 0,90; 0,80; р<0,01 для каждого), так и между экспертами (г = 0,82; 0,80; 0,70; р<0,05 для каждого).
Сравнительный анализ достоверности, значимости и чувствительности к изменениям артроскопических систем SFA, VAS
X. Ayral и соавторы (1996) обнаружили тесную корреляционную связь между артроскопической количественной оценкой хондропатии и рентгенологической оценкой сужения суставной щели в условиях весовой нагрузки, а именно следующими показателями:
- общей оценкой хондропатии (VAS) и сужением рентгенологической суставной щели (РСЩ) медиального отдела сустава, выраженными в % (г = 0,646; р< 0,0001);
- SFA-счетом и сужением РСЩ в медиальном и латеральном ТФО, выраженными в мм (г = -0,59; р< 0,01 и г = -0,39; р<0,01 соответственно);
- SFA-степенью и сужением РСЩ в медиальном и латеральном ТФО, выраженными в мм (г = -0,48; р<0,01 и г = -0,31; р<0,01 соответственно). Несмотря на эти результаты, артроскопия была более чувствительным методом, чем рентгенография: даже глубокие и распространенные эрозии хряща могут оставаться недиагностированными на рентгенограммах, даже при проведении рентгенографии с весовой нагрузкой. Из 33 пациентов с остеоартрозом, достоверным по критериям ACR, сужение РСЩ медиального отдела сустава у которых было менее 25% при проведении нагрузочной рентгенографии, у 30 при артроскопии была обнаружена хондропатия со средним VAS-счетом 21 мм (2-82 мм), причем более 10 мм - у 24 пациентов.
X. Ayral и соавторы (1996) обнаружили статистически достоверную корреляцию (р<0,05) между повреждением суставного хряща: 1) трех отделов коленного сустава (медиального, латерального, ПФО) и возрастом пациентов; и 2) медиального отдела сустава и индексом массы тела. При проведении же повторной артроскопии через 1 год (41 пациент) теми же авторами было показано, что изменения тяжести повреждения хряща коррелировали с изменениями функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата (индекс Lequesne: r = 0,34; р = 0,03) и качества жизни (AIMS2: г = 0,35; р = 0,04). В этом же исследовании VAS-счет медиального отдела сустава изменялся с 45±28 в начале исследования до 55+31 спустя 1 год (р = 0,0002), а SFA-счет - с 31+21 до 37+24 (р = 0,0003). Подобные результаты, свидетельствующие о высокой чувствительности артроскопии к динамическим изменениям в хряще, получены также Y. Fujisawa и соавторами (1979), Т. Raatikainen и соавторами (1990), а также V. Listrat и соавторами (1997) при динамической артроскопической оценке изменений в суставном хряще больных с остеоартрозом под действием хондропротекторной терапии (гиалуронан).
Применение микроскопической техники позволяет артроскопически визуализировать изменения, недоступные другим методам исследования.
Таким образом, артроскопия, проводимая под местной анестезией, является адекватным методом инструментальной диагностики остеоартроза, а также может использоваться для контроля эффективности лечения, в первую очередь препаратами, модифицирующими течение заболевания (DMOAD).