Организация противотуберкулезной вакцинации

Вакцинация против туберкулеза новорожденных

При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма N 0113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя.

Родильный дом (отделение) должен предупредить мать о развитии местной реакции, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать мазями.

Вакцинация в родильном доме (отделении патологии) допускается в палате в присутствии врача, она проводится в утренние часы, укладка для вакцинации формируется в специальной комнате. В день вакцинации во избежание контаминации другие парентеральные манипуляции ребенку, в т.ч. обследование на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз не проводятся. Новорожденным вводят вакцину гепатита В в первый день жизни, а также в возрасте 1 месяца, что не влияет на эффективность и безопасность вакцинации БЦЖ. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев до и после прививки против туберкулеза. Выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.

Детей, переведенных из родильного дома в отделения 2-го этапа выхаживания, следует прививать перед выпиской. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым не была сделана прививка, вакцинация проводится в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной медицинской сестрой (фельдшером), при наличии документе действительного в течение 12 мес. с момента обучения. Проведение прививок на дому разрешается в исключительных случаях решением комиссии с соответствующей записью в медицинской карте.

Инструментарий для проведения вакцинации новорожденным

• Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при Т° не выше 8°.
• Одноразовые шприцы на 2-5 мл для разведения вакцины - 2-3 шт.
• Шприцы туберкулиновые с тонкой короткой иглой с коротким косым срезом - не менее 10-15 шт. для одного дня работы.
• Иглы инъекционные N 0340 для разведения вакцины - 2-3 шт.
• Этиловый спирт (70%).
• Хлорамин (5%) - готовится в день вакцинации.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и отламывают пинцетом. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны быть маркированы и храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается.

Ревакцинация против туберкулеза

Постановка пробы Манту и ревакцинация осуществляется одним и тем же составом специально подготовленных средних медработников детских поликлиник, объединенных в бригады по 2 человека. Состав бригады и планы-графики их работы ежегодно оформляются приказом главного врача поликлиники.

Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы должны проводить оба члена бригады, а прививки, в зависимости от нагрузки, проводят одна или обе медсестры. На время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где проводится массовая туберкулинодиагностика и ревакцинация, в его функцию входят отбор детей на пробы и прививки, организация потока, отбор и направление к фтизиатру нуждающихся в дообследовании, оформление документации, составление отчета. Врачи детских и подростковых учреждений, районные работники Роспотребнадзора и фтизиатры контролируют работу на местах.

Подготовку медперсонала проводят противотуберкулезные диспансеры, которые выдают справку-допуск к проведению туберкулиновых проб и ревакцинации. В каждом противотуберкулезном диспансере должно быть выделено лицо, ответственное за вакцинацию, на которое возлагается контроль за работой бригад района, методическая помощь и ревакцинация неинфицированных лиц, находящихся в контакте с больными активными формами туберкулеза (МБТ+ и МБТ-).

За полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а также качество ревакцинации несут ответственность: главный врач поликлиники, центральной и районной больницы, амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач центра санэпиднадзора и лица, непосредственно выполняющие эту работу.

Инструментарий для ревакцинации и проведения пробы Манту

1. Бикс емкостью 18 х 14 см для ваты - 1 шт.
2. Стерилизаторы - укладка для шприцов емкостью 5,0; 2,0 гр. - 2 шт.
3. Шприцы 2-5 - граммовые - 3-5 шт.
4. Иглы инъекционные N 0804 для извлечения туберкулина из флакона и для разведения вакцины - 3-5 шт.
5. Пинцеты анатомические длиной 15 см - 2 шт.
6. Напильник для вскрытия ампул - 1 шт.
7. Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из пластмассы - 6 шт. или специальные штангенциркули.
8. Склянки для медикаментов емкостью 10 мл - 2 шт.
9. Бутылка емкостью 0,25 - 0,5 л. для дезинфицирующих растворов - 1 шт.

Инструментарий для производства туберкулиновой пробы и ревакцинации должен быть раздельным и иметь соответствующую маркировку. Одним стерильным шприцем туберкулин или вакцина БЦЖ могут быть введены только одному человеку. На один день работы бригады необходимо 150 одноразовых туберкулиновых однограммовых шприцев и 3-5 штук 2-5 граммовых шприцев с иглами для разведения вакцины. На год количество шприцев и игл планируется из расчета числа подлежащих для ревакцинации лиц: для школьников 1-х классов - 50%; 9-х классов - 30% учащихся.

В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (внутрикожно), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.

Перед ревакцинацией врач информирует родителей о местной реакции на прививку. Проведение прививок на дому разрешается в исключительных случаях решением комиссии, о чем должна быть запись в медицинской карте; вакцинация проводится в присутствии врача.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 6, 12 месяцев должны проверить прививочную реакцию с регистрацией ее размера и характера (папула, пустула с корочкой, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть зарегистрированы в учетных формах (N 063/у, и N 026/у у организованных; в N 063/у и в истории развития (форма N 112) у неорганизованных.

В случаях развития осложнений сведения об их характере и размере фиксируются в учетных формах NN 063/у; 026/у, а вакцинированные направляются в противотуберкулезный диспансер. Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры по их устранению на местах.

Диагностика туберкулеза и поствакцинальной аллергии

Туберкулинодиагностика применяется для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации, а также первичной вакцинации, проводимой в возрасте старше 2 мес. Используют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л).

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении для внутрикожного применения (готовая форма) представляет собой раствор туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл 0,85%-ного натрия хлорида с фосфатным буфером, твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант).

Для реакции Манту применяют разовые однограммовые шприцы (как исключение - однограммовые туберкулиновые многоразовые шприцы с тонкими иглами №0415, которые стерилизуются после отмывания от моющих средств сухожаровым способом, автоклавированием или кипячением в течение 40 минут). Из ампулы набирают 0,2 мл (т.е. две лозы) туберкулина, выпускают раствор через иглу в стерильную вату до метки 0,1. Ампулу после вскрытия допускается сохранять в асептических условиях не более 2 ч. Запрещается проводить реакцию Манту на дому.

Реакция Манту ставится в положении сидя, участок кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья обрабатывают 70% этиловым спиртом и подсушивают стерильной ватой. Игла срезом вверх вводится внутрикожно в верхние слои кожи параллельно ее поверхности. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется беловатая папула в виде «лимонной корочки» диаметром 7-8 мм.

Результат пробы оценивают через 72 ч: линейкой (из пластмассы) измеряют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в мм. Запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, линейками из рентгеновской пленки и т.п. Гиперемия регистрируется при отсутствии инфильтрата.

Реакция считается отрицательной (нет папулы, гиперемии, только уколочная реакции 0-1 мм), сомнительной (папула 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата) или положительной (папула >5 мм или везикула, лимфангоит или некроз независимо от размера инфильтрата). Положительная реакция считается слабоположительной (папула 5-9 мм), средней интенсивности (10-14 мм), выраженная (15-16 мм), гиперэргическая (папула >17 мм, везикулы, некроз, лимфангоит).

Интервал между постановкой реакции Манту и прививкой БЦЖ должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Хотя ВОЗ рекомендует введение вакцины БЦЖ без предварительной постановки туберкулиновой пробы, в России БЦЖ вводят детям только с отрицательной реакцией Манту.

Поскольку стандартный туберкулин не дает возможности отличить инфекционную аллергию от вакцинальной, ведутся исследования для создания таких методов. В России создан и проходит испытания Диаскинтест - рекомбинантный туберкулезный аллерген (для реакции типа реакции Манту), содержащий 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в штаммах БЦЖ. Созданы и проходят испытания у детей тесты, основанные на выделении интерферона Т-клетками в ответ на антиген М. hominis, отсутствующий у привитых М. bovis BCG.

[6], [7], [8], [9],