Плацебо и ноцебо в лечении болей в спине

Плацебо

I Patrick D. Wall, описывая плацебо-ответ в руководстве по боли, пишет, что слово "плацебо" упоминается в Псалме 116:9: "Placebo Domo in regione vivorum" в первой строке вечерней поминальной молитвы (в церковнославянском переводе "Благоугожду пред Господом во стране живых"). Священники и монахи не давали людям покоя, заставляя заказывать вечернюю молитву за деньги. Плацебо было выражением презрения к непопулярным и дорогостоящим молитвам, как писал Френсис Бэкон в 1625 году "Спойте ему песню плацебо вместо отпускания грехов". Тремя годами позже, Бертон пишет в "Анатомии Меланхолии", "часто знахари, или глупый хирург достигали более странных случаев выздоровления, чем разумный терапевт, так как пациент им больше доверял". Сейчас, более четырехсот лет спустя плацебо-ответ все еще используется в медицине и механизм этого феномена становится более понятным.

Плацебо - физиологически инертное вещество, используемое вкачестве лекарственного средства, положительный лечебный эффект котopoгo связан с бессознательным психологическим ожиданием пациента. Кроме того, термином "эффект плацебо" называют само явление немедикаментозного воздействия, не только препарата, а, например, излучения (иногда используют разные "мигающие" аппараты, "лазеротерапию") и др.. В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств "лечения", например, от размера и яркости цвета таблетки, степени доверия врачу, авторитета клиники.

Первый руководитель отделения анестезиологии многопрофильного стационара штата Массачусетс Генри Бичер, опубликовал свое классическое руководство "Сила плацебо" в 1955 году. В нем он предположил, что ожидание пациентом пользы было достаточным для достижения терапевтического эффекта. Он также предположил, что общее обезболивающее действие морфина складывается из его лекарственного действия и плацебо-эффекта. Около пятидесяти лет спустя, с помощью современных технологий научное исследование смогло обеспечить подтверждение гипотезы Г.Бичера и доказать нейробиологический механизм этого феномена. Современные исследования также показали, что плацебо-эффект далеко не чудо. В зависимости от условий, плацебо-эффект может быть узко направленным и иметь соматотопическую организацию.

Механизм плацебо-анальгезии рассматривается с нескольких позиций. Когнитивная теория утверждает, что ожидания пациентов играют важную роль в плацебо-ответе. Ожидания пациентов - это самый лучший предсказатель исхода в управлении болью. Предполагается, что плацебо-анальгезия может быть частично опосредована эндогенными опиоидами, так как эффект может быть ингибирован опиоидным антагонистом налоксоном. Выдвинуто предположение, что ожидание облегчения боли может запускать высвобождение эндогенных опиодов в центральной нервной системе. Условная теория утверждает, что в плацебо-ответе важно изучение ассоциативных связей. Эта теория предполагает, что плацебо-ответ - условный ответ на стимул, который вызывает купирование симптомов и ведет к улучшению физического состояния. Предполагается сходство с классическим условным рефлексом, описанным И.Павловым у собак. Он представил сообщение о собаках, которым вводился морфин в определенной камере и они проявляли морфиноподобный эффект, когда опять помещались в эту же камеру, несмотря на то, что морфин им не вводился. Повторные ассоциации между действующими анальгетиками, купированием боли и терапевтической окружающей средой может выработать условный анальгезирующий плацебо-ответ. Как утверждалось выше, эндогенные опиоиды могут быть, по меньшей мере, частично ответственны за плацебо анальгезию, так как опиоидный антагонист налоксон способен аннулировать плацебо-анальгезию. Amanzio и Benedetti, используя экспериментальную модель ишемической боли человека, вызывали плацебо обезболивающий ответ с помощью применения "пустышки", лекарственных препаратов (морфин или кеторол) и их комбинацией. Пустышки вызывали плацебо-эффект, который полностью блокировался опиоидным антагонистом налоксоном. Совместное применение пустышки и морфина также вызывало плацебо-эффект, полностью нивелируемый налоксоном. Применение морфина без пустышки вызвало налоксон-обратимый плацебо-эффект. Однако, плацебо-эффект, вызванный приемом кеторола и пустышки, нивелировался налоксоном лишь частично. Применение кеторола без пустышки вызывало плацебо-ответ не чувствительный к налоксону. Авторы пришли к выводу, что ожидание запускает высвобождение эндогенных опиоидов, тогда как меры к улучшению физического состояния активируют специфические подсистемы.

Исследования с применением позитронно-эмиссионной томографии показали, что опиоидный анальгетик и плацебо активировали одни и те же невральные структуры, включая ростральную часть передней поясной извилины коры головного мозга, префронтальную область коры и ствол мозга, то есть, области, вовлеченные в процесс модуляции боли. Исследование позволило также предположить, что варьирование плацебо-ответа у разных людей может быть связано с индивидуальной способностью активировать эту систему. Интересно, что те, у кого был хороший плацебо-эффект, во время анальгезии ремифентанилом показали более сильную активацию этой системы.

Было предположено, что посредником в связанном с ожиданием плацебо-эффекте может быть дофамин. Изучение пациентов с болезнью Паркинсона с помощью ПЭТ и меченным СП раклопридом показало, что плацебо индуцированное высвобождение эндогенного дофамина ассоциируется с ослаблением симптомов. Величина дофаминового ответа при плацебо-эффекте была сопоставима с терапевтической дозой леводопы.

В 1999 г. Benedetti с соавторами дополнительно исследовал роль опиоидной системы в целенаправленном ожидании анальгезии. Они стимулировали стопы и кисти подкожным введением капсаицина. Специфическое ожидание анальгезии было вызвано нанесением плацебо, крема на одну из этих частей тела, при этом испытуемому говорилось, что это сильный местный анастетик. Результаты показали, что высокосоматотопически организованная система эндогенных опиоидов объединила ожидание, внимание и схему тела.

Плацебо-ответ может быть усилен хорошим взаимодействием врач-пациент. Ожидания терапевта и ощущение пациентом этой надежды также способствует проявлению плацебо-эффекта.

Ноцебо

Часто пациенты из отделения плацебо-лечения докладывают о побочных эффектах, схожих с теми, что встречаются в отделении действительного лечения. Такие неблагоприятные плацебо-эффекты были названы ноцебо-эффектами. Когнитивные и условные механизмы, запускающие ноцебо-ответ те же, что и при плацебо-ответе. Очень важно принимать это во внимание, разрабатывая план клинического исследования. Информирование пациентов и наводящие вопросы о неблагоприятных эффектах могут повлиять на результаты. Также немаловажно то, что пациенты часто испытывают такие симптомы как утомляемость, повышенное потоотделение, запоры на исходном уровне, еще до начала испытания. Чтобы усилить реальное неведение пациента, иногда используются активное плацебо. Активное плацебо имитирует изучаемое лекарственное средство, вызывая неблагоприятные эффекты, не оказывая специфического воздействия на основные проявления болезни.

Плацебо-эффект в клинике

Исследования показывают, что плацебо-анальгезия имеет нейрофи­зиологическую основу и что разные индивидуумы проявляют широкий спектр плацебо-ответа. Следовательно, становится очевидным, что плацебо не может быть использовано для определения, испытывает ли пациент боль по-настоящему или нет. Лекарственные плацебо-препараты не могут быть использованы как альтернатива анальгетикам Однако, механизмы действия плацебо-анальгезии, которые были раскрыты, особенно при взаимодействии врач-пациент, могут быть использованы для улучшения эффективности лечения. Важность взаимодействия врач-пациент признавалась постоянно, но только сейчас стало более понятным его нейробиологическая основа. Если бы те, кто ухаживает за больным, использовали эффективные приемы, в которые они верят, и если бы они передавали эту уверенность пациенту, их лечение было бы более эффективным, чем то же самое, проводимое скептиками.