Повреждения, травмы позвоночника и боль в спине

Вряд ли можно переоценить место травмы позвоночника в общей структуре травматических повреждений, число которых неуклонно растет вместе с ростом уровня жизни, развитием современного транспорта, увеличением числа военных конфликтов и т.д. и т.п. Приведем лишь некоторые статистические сведения.

По данным В.П. Берснева с соавт. (1998) в Санкт-Петербурге сочетанные травмы позвоночника и спинного мозга каждый год получают 300-330 человек. У 5-50 % больных с травмой позвоночника отмечаются множественные повреждения длинных трубчатых костей и черепа, у 20% - травма органов брюшной полости. 80% больных с травматическими повреждениями спинного мозга составляют люди в возрасте до 40 лет. Характерно, что летальность при травме позвоночника в 50% случаев связана не с исходной тяжестью травмы, а с ее несвоевременной диагностикой и неадекватным ведением на догоспитальном и госпитальном этапах. Отметим, что приведенные сведения не касаются травм шейного отдела позвоночника, которые сопровождаются наиболее тяжелыми осложнениями и сведения о которых приведены в последней главе настоящего издания.

Нам не удалось обнаружить общероссийской статистики по вертебральной травме. Вместе с тем, по официальным источникам в США повреждения позвоночника ежегодно отмечаются у 18000-38000 человек, из них в среднем 4 700 случаев (т.е. около 20%) сопровождаются параплегией.

В основе классификаций повреждений позвоночника, как правило, лежит тот или иной признак, расцениваемый авторами как ведущий в определении характера или тяжести травмы. Так, по продолжительности действия повреждающего фактора выделяют травмы острые, возникающие непосредственно в момент травмы и хронические, развивающиеся при повторяющемся действии повреждающего фактора (например, при нестабильных переломах). С учетом срока, прошедшего от момента травмы, выделяют также последствия травмы.

В зависимости от вовлечения соседних с позвоночником тканей, прежде всего - спинного мозга, выделяют неосложненные, осложненные и сочетанные повреждения. При неосложненных травмах, повреждения ограничиваются только костными и мягкотканными структурами, непосредственно формирующими позвоночник. При осложненных травмах соседние с позвоночником ткани и органы повреждаются костными фрагментами позвонков. Для сочетанных травм характерно одновременное поражение позвоночника и других органов непосредственным действием повреждающего фактора

По механизму повреждающего действия выделяют сгибательные, разгибательные, ротационные, рассекающие повреждения и повреждения, возникающие от аксиального (осевого) давления (Bohler L., 1956). Е.А. Nicoll (1949) и F.W. Holdsworth (1970) в основу деления травм позвоночника положили состояние фиксирующего связочного аппарата и возникающее (или не возникающее) при его повреждении нарушение механической стабильности позвоночника. Соответственно, авторы выделили повреждения стабильные (простые передние компрессионные переломы, взрывные переломы и экстензионные повреждения) и нестабильные, к которым отнесли дистракционные и ротационные вывихи, переломовывихи, а также рассекающие переломы позвонков. Принцип определения стабильности повреждения позднее был использован в разработанной AO/ASIF (см. аббревиатуры) классификации травм позвоночника, достаточно широко используемой в настоящее время. Эта классификация приведена нами ниже.

Все выше перечисленные классификационные принципы в том или ином виде включены в сводные классификации травм позвоночника. Мы приводим лишь три из них, нашедшие в настоящее время наиболее широкое использование в нашей стране и за рубежом. Читателю представляется возможность самостоятельно выбрать для себя схему, наиболее удобную для практического использования.

Комбинированная классификация Г.П. Салдуна (1983) включает восемь основных групп и 46 признаков повреждений позвоночного сегмента, в соответствии с которыми травмы подразделяют следующим образом.

По локализации поражения:

1. шейный отдел,
2. грудной отдел,
3. нижнегрудной и поясничный отделы,
4. крестцово-копчиковый отдел.

По характеру и степени повреждения спинного мозга и его элементов:

1. Неотягощенные переломы.
2. Отягощенные переломы:
   1. разрыв спинного мозга (анатомический перерыв),
   2. сдавление спинного мозга,
   3. ушиб спинного мозга,
   4. сдавление или повреждение элементов спинного мозга (корешков).

По механизму возникновения повреждения:

1. Компрессионные переломы.
2. Компрессионно-сгибательные переломы.
3. Сгибательные переломы.
4. Компрессионно-вращательные переломы.
5. Вращательные (ротационные) повреждения.
6. Разгибательные переломы.

По степени клиновидной деформации позвонка:

1. Краевые переломы.
2. Деформация до 1/4 нормальной высоты тела позвонка.
3. Деформация до 1/3 высоты.
4. Деформация до 1/2 высоты.
5. Деформация более 1/2 высоты.

По характеру повреждения позвонка:

1. Проникающие переломы:
   1. с неврологической симптоматикой,
   2. без неврологической симптоматики.
2. Вертикальные переломы.
3. Горизонтальные переломы
4. Оскольчатые («взрывные») переломы,
5. Множественные переломы позвонков:
   1. смежные,
   2. несмежные,
   3. сочетанные с повреждением других областей опорно-двигательной системы;
6. Переломы дужек:
   1. с одной стороны (со смещением, без смещения),
   2. с двух сторон (со смещением, без смещения).
7. Переломы суставных отростков:
   1. с одной стороны (со смещением, без смещения),
   2. с двух сторон (со смещением, без смещения),
   3. смежных позвонков.
8. Полный отрыв заднего опорного комплекса
9. Повреждение (разрыв) связочного аппарата
10. Переломо-вывихи:
    1. полные,
    2. неполные,
    3. отягощенные,
    4. неотягощенные
11. Переломы остистых отростков, переломы поперечных отростков (одиночные, множественные)

По характеру устойчивости.

1. Стабильные повреждения:
   1. Компрессионные переломы тел позвонков непроникающие, без признаков повреждения заднего опорного комплекса, с величиной клиновидной деформации до 1/3.
   2. Разгибательные переломы
2. Условно-стабильные повреждения.
   1. Компрессионные неотягощенные переломы тел позвонков с клиновидной деформацией до 1/2 без признаков повреждения заднего опорного комплекса.
   2. Множественные переломы тел позвонков с суммарной клиновидностыо до 1/2 одного из них. Проникающие переломы со стойким болевым синдромом.
3. Нестабильные повреждения.
   1. Переломы позвонков с клиновидной деформацией от 1/2 и более отягощенного и неотягощенного характера.
   2. Менее выраженная клиновидная деформация, но с признаками повреждения заднего опорного комплекса или деформацией позвоночного канала.
   3. Переломо-вывихи, отягощенные и неотягощенные.
   4. Множественные переломы позвонков с суммарной клиновидностыо более 1/2 одного из них.
   5. Оскольчатые, вертикальные и горизонтальные переломы.
   6. Осложненные и неосложненные переломы после ламинэктомии.

Переломы позвонков у лиц пожилого возраста.

Сочетанные переломы (с повреждением внутренних органов, головного мозга и пр.).

В основу классификации F. Denis (1983) травм позвоночника автор положил разработанную им теорию «трех колонн». В отличие от предложенной F. Holdsworth (1970) теории двух колонн, границей между которыми являлась фронтальная плоскость, проходящая по задней продольной связке, F. Denis выделил среднюю колонну, непосредственно прилежащую к позвоночному каналу. Передняя колонна позвоночника по Denis'y состоит из передней продольной связки, передних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков; средняя - из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также задний мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника.

Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника по F.Denis'y определяются:

• механизмом повреждения,
• зоной повреждения (поврежденной колонной) и
• стабильностью (или нестабильностью) поврежденного сегмента.

При этом понятие «нестабильность» имеет двойную трактовку и включает механический и неврологический компоненты.

Механическая нестабильность (автор использует для ее обозначения также термин «нестабильность первой степени») характеризуется патологической подвижностью позвоночника (или угрозой ее появления), возникшей на уровне поврежденного сегмента непосредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы (т.н. «динамическая» или отсроченная нестабильность).

Неврологическая нестабильность (или нестабильность второй степени) - это повреждение или наличие теоретической возможности повреждения спинного мозга и его элементов костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время травмы или при ее неадекватном ведении.

Сочетание механической и неврологической нестабильности описывается автором как «нестабильность третьей степени».

Следует отметить, что для обозначения теоретически возможной посттравматической нестабильности позвоночника F. Denis использует термин «потенциальная» нестабильность, в отечественной литературе этот вариант нестабильности описывается как «угрожающий».

Поскольку понятие «нестабильность позвоночника» трактуется различными авторами по-разному, целесообразно привести классическую триаду клинических признаков хронической посттравматической нестабильности позвоночника, данную I. Posner с соавт. (1981):

1. динамические (прогрессирующие и/или транзиторные) неврологические нарушения;
2. боли;
3. прогрессирующая деформация позвоночника.

Согласно классификации F.Denis, условно выделяют «малые» переломы позвонков, включающие изолированные повреждения задней позвоночной колонны, и «большие» переломы, сопровождающиеся обязательным повреждением передней и/или средней колонн позвоночника.

К "малым" переломам позвонков относят переломы суставных и поперечных отростков, остистого отростка, а также перелом межсуставной части дуги. Эти переломы часто сопровождаются повреждением связочного аппарата задней колонны позвоночника. Изолированные «малые» переломы механически и неврологически стабильны в подавляющем большинстве случаев, за исключением неврологически нестабильных «вдавленных в канал» переломов дуг. В отдаленном периоде изолированные «малые» повреждения позвоночника могут стать причиной хронических болевых синдромов, которые обычно связаны с отсутствием срастания костных фрагментов, образованием псевдоартрозов или неполноценным заживлением травмированного фиксирующего мышечно-связочного аппарата с развитием сегментарной гипермобильности.

К "большим" повреждениям позвоночника относят повреждения тел позвонков и межпозвонковых дисков, составляющих переднюю и среднюю колонны, в том числе их любые сочетания с повреждением элементов задней колонны. По характеру костных повреждений, оцениваемых рентгенологически, а также по данным КТ и/или MPT, F.Denis выделил четыре варианта, и внутри каждого из них - несколько типов повреждений позвонков ( буквенные обозначения типов повреждений приведены нами в соответствии с авторским описанием):

[1], [2]