Дисфория

Специалисты выделяют некоторые виды данного расстройства настроения, встречающиеся достаточно часто и поэтому привлекающие к себе пристальное внимание. Например, в последней, пятой, редакции Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам DSM-5 появились такие нозологические единицы как «гендерная дисфория» вместо расстройства половой идентификации, подчеркивающая именно глубокую неудовлетворенность своим половым статусом на уровне психологического дистресса, а также – предменструальное дисфорическое расстройство.

Гендерная, половая дисфория

В мире ежегодно растет количество обращений в клиники по поводу смены пола, поскольку люди ощущают несоответствие своего внутреннего я внешнему облику. В настоящее время западная психиатрия признает половую неконгруэнтность врожденным дефектом, хотя по этому поводу еще ведутся множественные дебаты. Кроме наличия определенных и до сих пор не установленных генов, отвечающих за половую идентификацию, ученые рассматривают эндокринную теорию, предполагая протекание патологических процессов в ядрах гипоталамуса и других структурах головного мозга, нарушающих передачу, проведение и регуляцию нейроимпульсов.

Социальная теория обвиняет во всем воздействие на психику каких-либо неблагоприятных факторов, причем в большинстве своем, эти факторы присутствуют в жизни ребенка с раннего детства.

Кроме того, термин «половая» заменен на «гендерная», так как концепция пола («sex») неприменима по отношению к людям с нарушением полового развития. Пол предполагает наличие четких биологических признаков половой принадлежности. А в реальности существует некоторое количество пациентов с неоднозначными половыми признаками. Термин «гендер» более общий и отражает социальную и психологическую идентификацию в качестве лица определенного пола.

«Гендерная дисфория» акцентуирует, в первую очередь, как клиническую проблему именно эмоциональное расстройство, несоответствие переживаний и ощущений определяемому полу.

Симптомы гендерной дисфории часто проявляются в детстве – ребенок начинает вести себя как представитель противоположного пола, переодеваться в подчеркнуто несоответствующую одежду, высказывает требование сменить себе имя. Однако такое нарушение самовосприятия не всегда сохраняется и во взрослой жизни.

Гендерная дисфория у женщин более распространена, чем у мужчин. Среди желающих сменить пол на противоположный представительниц прекрасного пола в четыре раза больше (по крайней мере в США).

Классифицируют лиц с кроссгендерным поведением по шкале Бенджамина, которая помогает установить степень выраженности симптомов и определить направление оказания помощи.

Псевдотрансвеститы – люди, замеченные в переодевании в одежду, специфичную для лиц противоположного пола и разнообразных сексуальных предпочтениях, однако, не выставляющие на показ свои особенности, часто делают это из любопытства, для получения острых сексуальных ощущений и нового интересного опыта. На самом деле их половая самоидентификация однозначно соответствует биологической. Они часто обзаводятся традиционной семьей, не собираются ничего в своей жизни менять и не рассматривают возможность гормональной терапии либо операции по смене пола.

Транвеститы-фетишисты самоидентифицируют себя исключительно со своим полом. В сексуальной жизни чаще предпочитают гетеросексуальные контакты, бисексуальность возможна, но встречается редко. Регулярно носят предметы туалета для противоположного пола, нижнее белье могут носить постоянно, а также – называть себя и мужским и женским именем. Цель – достижение полового возбуждения. О любых видах лечения речь не заходит. Иногда рекомендуется коррекция поведения с помощью сеансов психотерапии.

Истинные трансвеститы определяются в случаях, когда половая самоидентификация по биологическим признакам затруднена, свой пол признают с большими оговорками. При легкой степени люди стараются по возможности чаще носить все предметы одежды противоположного пола и копируют поведение и образ жизни, им присущий. Сексуальная ориентация напрямую связана с надетой на человека одеждой (психологически гетеросексуален). В периоды переодевания, ощущая себя представителем противоположного пола, выбирает партнера одного с собой биологического пола. Активно не добивается операции по смене пола, но и не отвергает саму идею. Психотерапевтическое лечение обычно в таких случаях не помогает, иногда полезным оказывается гормональное лечение.

Более тяжелой формой является транссексуализм нон-оп. Половая самоидентификация вызывает затруднение, тем не менее, активности в вопросе оперативного изменения пола не проявляет, хотя определенная заинтересованность в этом просматривается. Использует любую возможность для переодевания и ведения образа жизни человека противоположного пола. Однако полного удовлетворения при этом не испытывает, жалуется, что этого недостаточно. У таких людей часто снижено половое влечение, они, в основном, бисексуальны. В этом случае показана гормонотерапия, которая помогает адаптироваться в социуме. Выбор гендерной роли нередко происходит под влиянием внешних факторов.

Истинные транссексуалы с расстройствами средней степени тяжести не сомневаются в своей половой принадлежности к противоположному полу. В сексе выбирают партнеров своего биологического пола с гетеросексуальной ориентацией, представляя себе при этом классический сексуальный контакт между мужчиной и женщиной. Постоянно носят одежду и ведут образ жизни представителей противоположного пола, однако, это не приносит им удовлетворения. Гормональное лечение не эффективно, хотя от него тоже не отказываются. Активно добиваются хирургического вмешательства по поводу смены пола. Отличаются более позитивным мышлением, чем следующая группа.

Тяжелый транссексуализм выражается в полном неприятии своих биологических половых признаков вплоть до совершения самоубийства. Именно в этой группе развивается тяжелая трансгендерная дисфория. Социальное и сексуальное поведение аналогично предыдущей группе. Именно им по жизненным показаниям необходима хирургическая коррекция пола с последующей гормонотерапией.

Несоответствие внешних половых признаков (тела) и внутреннего самоощущения собственной половой принадлежности называют еще телесная дисфория, связывая ее, в основном, с желанием изменить пол. Тем не менее, расстройство настроения может возникнуть при любых проявлениях дисморфофобии. Человек может быть чрезмерно обеспокоен любой частью своего тела, желать ее изменить, расстраиваться в такой степени, что нарушаются способности к труду, самообслуживанию и другим социальным обязанностям. Такие психические патологии встречаются среди мужчин и женщин в равной степени, манифестируя в подростковом или юношеском возрасте, есть риск совершения суицида на фоне невозможности изменить воображаемый дефект.

Еще одно продолжение телесной дисфории – видовая. Человек также недоволен своим телом, чувствует себя принадлежащим к другому виду существ, иногда мифических – например, дракона, иногда реальных, часто хищников – волка, леопарда. Больные ощущают наличие фантомных частей тела (крыльев, когтистых лап, хвоста), расстраиваются из-за отсутствия шерсти или гривы. Видовая дисфория по сути включает в себя и гендерную: женщина в теле мужчины – частный ее случай. Тем не менее люди с видовой дисфорией осознают свою биологическую принадлежность, хоть и не удовлетворены этим вплоть до высот дисфорического расстройства.

Предменструальная дисфория

Выраженное регулярное снижение настроения, появление уныния, раздражительности испытывает примерно четверть менструирующих женщин в поздней лютеиновой фазе (неделя перед менструацией), причем с наступлением месячных эти симптомы ослабляются, а по прошествии – исчезают. Не более трети из указанной когорты пациенток переживают предменструальный синдром в очень тяжелой форме. Современная медицина рассматривает его как сложное психонейроэндокринное расстройство, снижающее в определенные периоды качество жизни женщины.

Причем даже не обязательно наблюдать описанные далее симптомы каждый менструальный цикл, однако, большинство из них должны сопровождаться не менее, чем пятью признаками. Среди них требуется обязательное присутствие хотя бы одного из первых четырех.

Такая авторитетная организация как Американская психиатрическая ассоциация выделила такие основные симптомы:

• подавленное мрачное настроение, фиксация внимания только на негативный событиях, ощущение безнадежности либо собственной малой значимости («просто руки опускаются»);
• тревожность, беспокойство, усиление эмоциональности на пределе постоянной взвинченности;
• нестабильность эмоционального состояния: внезапная плаксивость, гиперобидчивость;
• взрывы гнева, злобные выходки, конфликтность.

Кроме того, дополнительно могут присутствовать жалобы на невозможность сконцентрироваться на какой-либо деятельности, рассеянное внимание, отсутствие сил и энергии, быструю утомляемость, постоянное желание прилечь, изменение аппетита или пищевых пристрастий, нарушения сна (трудности с засыпанием или патологическая сонливость), субъективное ощущение невозможности руководить своими действиями, сориентироваться в ситуации, отсутствие критики к своим поступкам.

Предполагается наличие некоторых соматических симптомов: отечность и/или болезненность молочных желез, абдоминальные боли, метеоризм, мигрень, артралгия, миалгия, увеличение веса тела, отеки конечностей.

Факторы риска развития предменструальной дисфории включают наследственность (страдали близкие родственницы по женской линии), лишний вес, хронические соматические патологии, физическое (сексуальное) насилие, депрессивные эпизоды в анамнезе.

Механизм развития предменструального синдрома и его наиболее тяжелой формы, дисфории, пока находится в стадии изучения.

Выделяют следующие его формы:

• нервно-психическая, в которой преобладают аффективные симптомы, причем, в молодом возрасте – депрессивные эпизоды, а в более зрелом – выраженная дисфория;
• отечная – название говорит само за себя, кроме этого наблюдается слабость, повышенная раздражительность, потливость и кожный зуд;
• цефалгическая – с преобладанием гиперчувствительности к звукам (головной боли), к запахам (тошноты, рвоты, головокружения), кардиалгии, парестезий конечностей, гипергидроза;
• кризовая – панические состояния или симпатоадреналовые приступы (более тяжелая стадия декомпенсированных первых трех форм);
• атипичная – циклические аллергические или гипертермические реакции, неукротимая рвота и прочие.

Предменструальное дисфорическое расстройство предполагает отсутствие других нарушений психики (хотя в прошедшем они могли быть). Симптомы должны появляться только в поздней лютеиновой фазе и исчезать полностью после менструации.

Посткоитальная дисфория

С плохим настроением, ощущениями опустошенности и неудовлетворенности после секса, к качеству которого обычно у индивидуума претензий нет, сталкиваются не только женщины, но и мужчины.

Выражается это по-разному. Женщины ощущают грусть, необъяснимую тоску, некоторые бурно рыдают.

Мужчины хотят, чтобы их оставили на какое-то время в покое, не трогали, не разговаривали с ними, в противном случае – ощущают сильное раздражение. Иногда грустно до слез и представителям сильного пола.

Исследования и опросы показали, что такое состояние после секса время от времени переживает примерно пятая часть населения, а постоянно испытывают снижение настроения приблизительно 4% мужчин и женщин.

Причины такого феномена неизвестны, одна из гипотез говорит о том, что угнетенный фон настроения после любовных утех связан со снижением уровня дофамина во время соития. Затем организм некоторое время восстанавливает равновесие, на это уходит от четверти часа до трех часов, в которые и проявляется тоска, неудовольствие, плаксивость, раздражительность.

Проводились также близнецовые исследования, которые не исключают наследственную предрасположенность.

Рекомендации специалистов по вопросу посткоитальной дисфории следующие. Если ухудшение настроения после секса Вам не мешает, то с этим можно жить дальше. Если это Вас волнует, обратитесь к психотерапевту, в большинстве случаев он сможет оказать помощь.

Можно обратиться к сексологу, иногда проблема лежит в поле его деятельности.

Однако, не исключены и более серьезные причины – заболевания центральной нервной системы, эндокринных органов. Поэтому следует обращать внимание на состояние своего здоровья в целом и его изменения.

Дисфория при эпилепсии

Еще Эмиль Крепелин отмечал, что периодически возникающие дисфорические эпизоды у эпилептиков являются наиболее частым психическим нарушением для данной категории больных. Они часто сопровождаются яркими всплесками ярости, хотя могут протекать и без них.

Классифицируют такие нарушения в зависимости от времени их наступления по отношению к эпилептическому припадку.

Продромальная дисфория предшествует припадку. Дисфорическое расстройство проявляется угнетенным настроением, мрачностью и раздражительностью. Состояние развивается за несколько часов, а иногда и за несколько суток до эпилептического припадка, после которого оно самостоятельно регрессирует. Родственники больного отмечают, что настроение больного после припадка значительно улучшается. Исследования подтверждают, что у эпилептиков продромальная дисфория характеризуется более выраженной симптоматикой, чем в межприступный период. Это объясняют общностью нейробиологических процессов, инициирующих дисфорический эпизод и припадок, то есть сниженное настроение является субклиническим проявлением нарастающей судорожной активности.

Постиктальная дисфория (послеприступная) – нарушение аффекта, длящееся от нескольких часов до нескольких суток. В изолированном виде практически не встречается. Характерна для больных с межприступными эпизодами дисфории и эпилептическими припадками с нарушением сознания, исходящими из очага в височных долях правого полушария. Послеприступную дисфорию связывают с нейробиологическими процессами, угнетающими судорожную активность.

Интертиктальные (межприступные) дисфорические эпизоды чаще кратковременные (не более двух трех-суток) и имеют тенденцию к самоограничению. Такие состояния характерны для больных с рефрактерной (резистентной к терапии) эпилепсией, особенно с очагами в височной области. Межприступная дисфория развивается примерно через два и более года после манифестации заболевания. Ее эпизоды представлены различными комбинациями симптомов, выраженность которых у одного больного может различаться. У пациенток с межприступной дисфорией психопатологическая симптоматика усиливается в поздней лютеиновой фазе. Именно эта форма нарушения психики у эпилептиков рассматривается как серьезный фактор риска попыток самоубийств и развития психозов между приступами.

Дисфорическая депрессия

Атипичная форма хронического расстройства настроения, стартующая, в большинстве случаев, в молодом возрасте как реакция на действие постоянных негативных факторов (психологический и физический дискомфорт, тяжелые заболевания, употребление психоактивных веществ), изменение привычных условий существования или острый стресс.

На фоне подавленного настроения и пессимизма у больного не прослеживается психомоторной заторможенности, характерной для классической депрессии, однако, наблюдается повышенная раздражительность, частые всплески негативных эмоций и агрессивного поведения, не соответствующие обстоятельствам по силе выражения.

Больной придирается к мелочам, недоволен всем и вся – от поданного ужина до поведения домашних и даже прохожих на улице. Особенно его раздражает и доводит до состояния бешенства выражение радости и довольства на лицах других, их успехи и достижения. Как они смеют радоваться, когда ему так плохо! При типичной депрессии больного это не волнует, он попросту ничего не заметит.

При дисфорической депрессии человек часто становится инициатором ссор, скандалов и потасовок, его раздражение отличается выраженным накалом. В припадке ярости он становится опасен, поскольку не контролирует свои действия.

Вне вспышек гнева проявляются депрессивные черты – бездеятельность и пессимистичность. У больного снижается работоспособность, он быстро утомляется и постоянно чувствует себя опустошенным и разбитым. Прошедшие годы воспринимаются как бесплодные, больной ощущает разочарование и неудовлетворенность достигнутым, недовольство собой, а будущее в его восприятии тоже не сулит ему ничего хорошего.

Начинаются проблемы со сном, с давлением, с сердцем. Человек ищет забытья и пытается расслабиться при помощи спиртного и наркотиков, однако, такие способы все больше усугубляют положение и чреваты совершением противоправных действий и/или суицидальных попыток.

[22], [23], [24], [25]