Кататонический ступор

Кататонический ступор связан с признаками, отражающими недостаток движения, в том числе неподвижность, пристальный взгляд, мутизм, ригидность, абстиненция и отказ от еды, а также более причудливые особенности, такие как осанка, гримаса, негативизм, восковая гибкость, эхолалия или эхопраксия, стереотипия, словесность и автоматическое послушание. [21], [22]

Ведущим и наиболее заметным со стороны проявлением ступора является обездвиженность. Больной может неожиданно замереть в любой момент в самой неожиданной и неудобной позе и сохранять ее в течение длительного времени – неделями и месяцами. Мышцы его закрепощаются, что помогает сохранить положение тела. Он замолкает и общение с ним в этот период затруднено, а часто – просто невозможно. Неподвижность и мутизм были снова идентифицированы как наиболее распространенные признаки, наблюдаемые у 90,6% и 84,4% соответственно пациентов с кататонической болезнью.

Иногда нарастание симптоматики происходит поэтапно. Вначале развивается субступор, первые признаки которого проявляются заторможенностью в движениях и речи. Уменьшается объем движений, и сама подвижность сильно снижается, речь замедленная, скудная, слова произносятся с трудом, иногда создается впечатление, что больной медленно обдумывает каждое слово. Заторможенность может нарастать постепенно пока не закончится полной неподвижностью. Характерной особенностью субступорозного состояния является то, что больные не ощущают неудобств от заторможенности, не выдвигают жалоб, если попадают к врачу. Это состояние воспринимается ими вполне естественным и не тяготит их, как в других случаях, когда заторможенность развивается по другим причинам, например, как побочное действие психотропных препаратов.

Развитие субступора совсем не означает, что разовьется истинный кататонический ступор. В клинической практике чаще встречается, так называемая, малая кататония. Симптомы субступора проявляются в бедности мимики, речи, ограниченности и угловатости движений. Больной общается даже с врачом только вынужденно, при разговоре отворачивается, стараясь не смотреть на своего визави, с большим трудом подбирает слова, отвечая на вопросы.

Симптомы кататонического ступора могут отличаться. Именно по превалирующей симптоматике и выделяют виды кататонического ступора:

• каталептический (с явлениями восковой гибкости) – когда позу больного можно изменить на любую, самую причудливую и неудобную, и это положение тела зафиксируется на продолжительное время; восковая гибкость обычно постепенно овладевает всеми группами мышц: в первую очередь, такие мышечные явления возникают в жевательных мышцах, переходя сверху вниз на шейные, мышцы рук и ног; характерная поза для каталептического ступора – голова больного висит в воздухе, как будто опираясь на невидимую подушку; [23]
• негативистический – больной цепенеет в определенной позе и сопротивляется любым попыткам ее изменить; выделяют пассивный негативизм, когда положение тела сохраняется посредством сильного мышечного напряжения, и активный, когда больной не только сопротивляется, но и пытается совершить движение, противоположное навязываемому;
• ступор с оцепенением – больной застывает в позе зародыша в материнской утробе или воздушной подушки с жесточайшим напряжением мускулатуры (полная обездвиженность и отсутствие реакций на раздражители, в том числе – речи).

Каталептический ступор может сменятся негативистическим, а затем полным оцепенением в эмбриональной позе. Любой вид ступора может сопровождаться отсутствием речи, при том, что больной способности изъясняться не теряет. Мутизм может быть полным, периодическим и избирательным, причем варианты прерывания молчания необъяснимы.

В структуре кататонического ступора наблюдается ряд специфических симптомов, их отличие неконтролируемость и бесцельность:

• автоматическая покорность – больной подчиняется абсолютно любым указаниям извне (обратна негативизму);
• стереотипиии – постоянный повтор каких-либо действий (движений, звуков, слов), не преследующий никакой видимой цели, в частности, яктации;
• эхо-симптомы – постоянный повтор за кем-либо их действий;
• симптом Павлова – с наступлением темного времени суток ступорозные больные начинают разговаривать, есть и передвигаться, в светлое время – они опять впадают в ступор;
• симптом лестницы – утрата плавности движения, например, каталептический больной меняет положение части тела с посторонней помощью, но не плавно, а порционно, рывками;
• симптом «хоботка», характерный для ступора с оцепенением, – губы больного вытянуты трубочкой, напоминая хоботок у слона;
• симптом Бернштейна – когда поднимают одну конечность пациента, а затем – другую, первая опускается;
• симптом Бумке – отсутствие зрачковой реакции на болевой раздражитель;
• симптом капюшона – пациент отгораживается от всех подручными средствами, например, завешиваясь полотенцем, халатом, натягивая на голову подол рубашки или одеяла.

Часто встречающиеся позы ступорозных пациентов также имеют свои названия – симптом бедуина, симптом «воздушной подушки», «распятие» (крайнее проявление каталепсии).

Кататонический ступор с мутизмом также имеет особенности, например, упрямо молчащие пациенты выдают реакцию, отвечая на вопросы, если им надавливают на глаза (симптом Вагнер-Яурегга), или заданные другому человеку (симптом Саарма). Иногда они отвечают на вопросы, заданные шепотом. [24]

У ступорозного больного наблюдаются также некоторые соматические симптомы и признаки расстройства вегетативной нервной системы. Могут посинеть губы и ногти, наблюдаться гиперсаливация и гипергидроз, снижение артериального давления, отеки и пр.

Кататонический ступор бывает разной глубины и длительности, иногда он приобретает хроническое течение. Многих интересует вопрос: в сознании ли человек в кататоническом ступоре?

По этому признаку также имеется классификация кататонического синдрома.

Пустая кататония характеризуется описанным симптомокомплексом в различных сочетаниях без присоединения продуктивных расстройств (иллюзорных видений, бреда и галлюцинаций). После выхода из приступа больной может рассказать, что происходило вокруг, то есть его сознание не было нарушено.

Наличие бредово-галлюцинаторной симптоматики еще не говорит о том, что сознание больного обязательно нарушено. Кататонический ступор, когда больной находится в сознании, то есть он правильно себя идентифицирует и может впоследствии правильно воспроизводить произошедшие события, относится к люцидной или чистой кататонии. Без нарушения сознания обычно развивается кататонический ступор при шизофрении (люцидная кататония).

К приступам с помрачением сознания относится онейроидно-кататонический ступор с наглядно-образным бредом воображения. Больной в этом случае переживает кататонический сон, в котором является главным героем. Он насыщен яркими нереальными событиями, с интенсивной эмоциональной окраской, причем сон имеет определенное содержание. Выйдя из онейроидно-кататонического состояния, больной не может вспомнить, что с ним происходило в реальности, но произошедшие во сне события может описать весьма точно. Продолжается онейроидно-кататонический ступор достаточно долго – несколько дней, а иногда и недель. Онейроид развивается при ступоре у эпилептиков, пациентов с травмами и опухолями, после тяжелых инфекций и отравлений, с паралитической деменцией. Чаще у таких больных поражены базальные ядра головного мозга.

Летальный кататонический ступор развивается у шизофреников и лиц с нарушениями аффекта в виде острого психоза. Внешне симптомы напоминают онейроидный ступор, но развитие стремительное, причем нарастают не только психотические, но и соматические проявления. Называется еще фебрильным, поскольку одним из основных симптомов является гипертермия или скачущая температура (при обычной кататонии температура тела больного нормальная). Кроме лихорадки у больного наблюдается частый пульс и учащенное дыхание, на лице – так называемая «маска Гиппократа» (землисто-серый цвет, заостренные черты, запавшие глазницы, блуждающий взгляд, сухие губы, капельки пота на лбу, налет на языке). Состояние обратимое, но требующее принятия срочных мер (в первые часы), иначе может принять злокачественное течение. [25]

Кататонический синдром у детей проявляется преимущественно развитием возбуждения, и то в рудиментарных формах – однообразные действия: подпрыгивание, похлопывание, маятникообразная ходьба от объекта к объекту, бессмысленные выкрики, вычурность, гримасы и пр. Чаще такое возбуждение охватывает детей ближе к вечеру или при появлении гостей. Развернутые по-взрослому случаи кататонического ступора наблюдаются уже в подростковом возрасте. Все же такое наблюдается редко. Поэтому кататонический ступор в детском возрасте изучен и описан недостаточно, хотя в целом, симптоматика не отличается от данной патологии у взрослых.