Актуальные и новейшие способы лечения пациентов с COVID-19

Пандемическое распространение инфекции COVID-19 сильно повлияло на деятельность мировой здравоохранительной системы. Многие специалисты вынуждены были приостановить некоторые действующие исследования в пользу разработки и тестирования новых препаратов для лечения коронавирусных больных. Основной задачей ученых стала выборка существующих и создание новых эффективных лекарственных средств одновременно с созданием четкой доказательной базы их положительного действия.

Мы имеем возможность рассмотреть наиболее актуальные для сегодняшнего дня препараты, используемые при COVID-19.

Ремдесивир

Противовирусное средство с обширным спектром активности, подавляющее РНК-полимеразу с РНК-зависимостью, включено в протокол лечения COVID-19 в Соединенных Штатах, Великобритании и ряде европейских стран. 

Европейские и английские специалисты позволили применять препарат детям с 12-летнего возраста, вес которых составляет более 40 кг, а также взрослым с воспалением легких и необходимостью проведения оксигенотерапии. В Соединенных Штатах требования к назначению Ремдесивира те же, включая экстренную помощь пациентам детского возраста.   

Тем не менее, ВОЗ не одобряет использование Ремдесивира пациентам, пребывающим на стационарном лечении, в качестве дополнительного компонента стандартной терапевтической схемы, вне зависимости от тяжести протекания патологии. Это обусловлено отсутствием влияния медикамента на снижение летальности от COVID-19, либо на раннее исчезновение симптоматики заболевания, сравнительно со стандартной терапией. [1]

Мнение представителей Национального института здравоохранения Соединенных Штатов следующее:

• Ремдесивир показан к самостоятельному применению (больным с минимальной необходимостью кислородотерапии), либо в комплексе с Дексаметазоном (больным, требующим дополнительной оксигенации).
• Назначение Ремдесивира в комплексе с Дексаметазоном рекомендуется больным, которые нуждаются в высокопоточной кислородотерапии или неинвазивной ИВЛ. Если имеются показания к инвазивной ИВЛ или экстракорпоральной мембранной оксигенотерапии, препарат назначать не следует.
• Возможно назначение Ремдесивира больным, не требующим кислородотерапии, однако обладающим склонностью к прогрессированию патологии.
• Рекомендуется применять Ремдесевир в течение 5 суток (либо до выписки из стационара, если она произойдет раньше). Допускается продление лечебного курса до 10 суток (при отсутствии выраженного клинического улучшения).
• Не следует применять медикамент повсеместно для стационарного лечения пациентов, не требующих оксигенации, при показателях кислородной сатурации более 94%.

Ввиду противоречивости рекомендаций, прежде чем использовать данное лекарственное средство, следует ознакомиться с адаптированными руководствами лечения COVID-19 в конкретном регионе. 

Имдевимаб / Касиривимаб (REGN-COV2)

Внутривенный препарат, смесь антител человеческого иммуноглобулина G-1, активных против возбудителя COVID-19, находится в стадии дообследования. Однако в американских клиниках медикамент разрешен в качестве экстренной помощи при легкой и умеренно-тяжелой коронавирусной инфекции у взрослых и детей. Великобритания и европейские страны пока не одобрили REGN-COV2, но Европейское фармацевтическое агентство продолжает изучать материал в пределах клинических испытаний. 

Промежуточные исследования показали, что Имдевимаб/Касиривимаб уменьшает вирусную нагрузку от начального момента к седьмым суткам преимущественно у больных с ещё не запущенной иммунной реакцией, либо с исходной высокой вирусной нагрузкой. [2]

Доказана неэффективность препарата при использовании у стационарных больных, либо у пациентов, требующих оксигенации. Исследуется возможность назначения медикамента в случаях отсутствия необходимости в оксигенации, либо пациентам с необходимой слабопоточной кислородотерапией. 

Выявлена успешная нейтрализация препаратом циркулирующих B.1.1.7 и B.1.351 типов SARS-CoV-2.

Обнародованы данные о положительном применении нейтрализующих моноклональных антител в целях предупреждения заболевания у лиц, контактных в быту с больными COVID-19: по результатам исследования, пассивное вакцинирование с REGN-COV2 позволило предотвратить симптоматическую патологию в 100% случаев, и наполовину уменьшить общие показатели симптомного и бессимптомного инфицирования. 

Перед назначением препарата обязательно следует ознакомиться с особенностями местного лечебного протокола.

Бамланивимаб

Еще один представитель внутривенных нейтрализующих моноклональных антител – Бамланивимаб (LY-CoV555) – находится на стадии исследования. Американские эксперты уже одобрили экстренное использование медикамента в терапевтических схемах при легком и среднетяжелом течении COVID-19 в детском и взрослом возрасте. Другими странами одобрение пока не получено. [3]

Согласно рекомендациям американских специалистов, применение Бамланивимаба может быть показано пациентам с повышенным риском усугубления патологии. Среди противопоказаний – тяжелое течение COVID-19, поздняя стадия заболевания, а также повседневная амбулаторная практика.

По последним данным, Бамланивимаб в комплексе с Этесевимабом снижает вирусную нагрузкуна 11 сутки (монотерапия подобного эффекта не показала). Не обнаружено нейтрализации циркулирующих B.1.1.7 и B.1.351 типов патологии. 

По результатам исследования BLAZE-2 медикамент уменьшает вероятность заражения в быту (дом престарелых) на 80%. [4]

Лекарственное средство проходит очередной этап исследования, поэтому не может быть рекомендовано к повсеместному назначению: необходимо ориентироваться на местные лечебные протоколы.

Реконвалесцентная плазма

Сыворотка крови лиц, переболевших COVID-19 – это биоматериал, в составе которого присутствуют готовые антитела. Этот препарат позволено использовать в качестве экстренной помощи пациентам стационарных отделений американских клиник. Другие страны продолжают изучение медикамента, считая информацию о нем недостаточной.   

Согласно последним данным, плазма реконвалесцентов уменьшает летальность стационарных ковидных больных на 9% (если была назначена на протяжении трех суток после постановки диагноза) или на 12% (если была назначена на 4 сутки и больше). Имеется информация об увеличении вирусного клиренса и к повышению показателей клинического улучшения в результате применения плазмы переболевших. Доказано положительное влияние раннего введения препарата на уменьшение прогрессирования патологии и торможение трансформации её в тяжелую форму. [5], 

На данный момент проводятся дообследования в рамках оценки безопасности и эффективности реконвалесцентной сыворотки. [6]

Барицитиниб

Препарат, подавляющий Янус-киназу – Барицитиниб – предупреждает сбой регулировки выработки цитокинов воспаления. В Соединенных Штатах медикамент применяют в качестве экстренного средства в комплексе с Ремдесивиром, при подозрении или подтверждении COVID-19 у пациентов (дети с двухлетнего возраста и взрослые), нуждающихся в дополнительной оксигенации, инвазивной ИВЛ или экстракорпоральной мембранной кислородотерапии. 

Барицитиниб совместно с Ремдесивиром используют при невозможности введения кортикостероидов стационарным неинтубированным больным, которые нуждаются в оксигенотерапии. На данный момент не одобрена монотерапия препаратом. [7]

Местные лечебные протоколы разных регионов и стран могут отличаться, поэтому перед началом терапии следует ознакомиться с ними подробнее. [8]

Препараты, ингибирующие интерлейкин-6

Ингибиторы интерлейкина-6 связываются с рецепторами и угнетают передачу импульсов. Интерлейкин-6 – это провоспалительный цитокин. При индуцированном COVID-19 синдроме высвобождения цитокинов больным рекомендуют пробное введение этих медикаментов – в частности, Силтуксимаба, Тоцилизумаба. Такие лекарства получили одобрение в ряде стран, однако относятся к списку «off-label».

Специалисты Великобритании рекомендуют назначать подобные препараты взрослым больным, которые пребывают в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии с тяжелым течением воспаления легких и требуют дыхательной поддержки. Данная рекомендация базируется на доказанной информации о снижении показателей летальности на 24% на фоне применения указанных ингибиторов ИЛ-6 на протяжении суток с момента поступления больного в стационар ИТ. Обнаружено также выраженное сокращение периода стационарного интенсивного лечения: подобный эффект успешно дополняется применением глюкокортикостероидов. [9]

Возможно назначение однократной дозировки Тоцилизумаба в сочетании с Дексаметазоном лицам, требующим ИВЛ или высокопоточной оксигенотерапии на фоне усугубляющейся респираторной недостаточности. [10], [11]

Преимущества средств, ингибирующих ИЛ-6:

• уменьшают риск ИВЛ у стационарных больных;
• уменьшают летальность без повышения опасности вторичного инфицирования (сравнительно со стандартной терапией).

Не рекомендуется введение ингибиторов ИЛ-6 больным, не требующим перевода в отделение ИТ.

Ингибиторы интерлейкина-6 входят не во все протоколы лечения COVID-19, поэтому следует ориентироваться на местные одобренные схемы.

Ивермектин

Противопаразитарное средство обширного диапазона активности – Ивермектин – продемонстрировал эффективность от коронавирусной инфекции по технологии in vitro. Однако в настоящее время медикамент дообследуется.  

По результатам ряда исследований, не получивших на данный момент оценку экспертов, были обнаружены противоречивые факты:

• по одним данным, прием Ивермектина не оказывает клинически положительного эффекта, а в некоторых случаях даже ухудшает течение патологии;
• по другим данным, на фоне Ивермектина значительно сокращается симптоматический период и длительность выведения возбудителя из организма, снижаются воспалительные маркеры и показатели летальности.

Для получения четких и достоверных результатов в настоящее время проводятся более мощные и обширные клинические испытания, ход которых будет обнародован в ближайшее время. [12]

Анакинра

Инъекционный (в/в, п/к) препарат, ингибирующий интерлейкин-1 – Анакинра – назначается больным в тестовом варианте для терапии индуцированного COVID-19 синдрома высвобождения цитокинов. Медикамент получил одобрение во многих странах, однако на данный момент нет полной доказательной базы эффективности, безопасности и экономической целесообразности лечения данным препаратом больных с осложнением в виде вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. 

В ряде исследований обнаруживалась большая выживаемость пациентов с острой формой дыхательного дистресс-синдрома и тяжелым воспалительным процессом: им добавляли Анакинру в завышенных дозировках к неинвазивной ИВЛ и стандартному лечению Гидроксихлорохином, Лопинавиром/Ритонавиром. Имеются данные о снижении необходимости в инвазивной ИВЛ и уменьшении летальности больных тяжелой формой COVID-19 на фоне применения Анакинры.  

Препарат может принести пользу при синдроме высвобождения цитокинов при условии как можно более раннего его введения. При легком или среднетяжелом течении коронавирусной инфекции применение Анакинры нецелесообразно.

Иммуноглобулин для внутривенного введения

Речь идет о биопродукте крови, изготовленном на основе плазмы здоровых людей. Иммуноглобулин выступает в качестве иммуномодулятора, угнетающего излишне активную иммунную реакцию. Продукт получил одобрение во многих странах, хотя его доказательная база считается несколько ограниченной (прежде всего, из-за недостатка времени). [13]

Ретроспективный анализ продемонстрировал: вспомогательное использование внутривенного иммуноглобулина на протяжении первых 2-х суток после помещения пациента в стационар помогает уменьшить необходимость ИВЛ, сократить термин лечения. [14]

Из-за отсутствия достаточного количества доказательств иммуноглобулин пока не может считаться рекомендованным средством: решение о его применении должно соответствовать принятому местному терапевтическому протоколу. [15]

Стволовые клетки

Активно стартовало изучение иммуномодулирующей активности мезенхимальных стволовых клеток. Ученые полагают, что они способны снизить степень поражения дыхательной системы и подавить процесс клеточно-опосредованного иммунного воспаления. [16], 

На данный момент исследованию подвергаются мезенхимальные стволовые клетки взрослых доноров в качестве лечебного биопрепарата при среднетяжелом и тяжелом остром дистресс-синдроме у больных, требующих ИВЛ. [17]

Интерфероны

Специалисты обсуждают возможность применения интерферонов, обладающих противовирусными свойствами. До достижения полномерной доказательной базы не рекомендуется использовать интерфероны больным с тяжелой и критической формой COVID-19. [18]

На данный момент известны следующие моменты:

• Интерферон β-1а не продемонстрировал особенной эффективности.
• Ингаляторный интерферон β-1а показал повышение шансов клинической оптимизации и ускорения выздоровления.
• Пегинтерферон λ показал снижение вирусной нагрузки и повышение частоты отрицательных носоглоточных мазков на 7 сутки у больных с легким и среднетяжелым течением COVID-19.

Перед использованием интерферонов важно получить консультацию в соответствии с лечебным протоколом соответствующего региона.  

Витамины

Некоторые эксперты указывают на целесообразность назначения добавок, содержащих витамин D. Хотя доказательная база по данному препарату крайне ограничена, метааналитическим путем было обнаружено, что подобные добавки потенциально способны уменьшать тяжесть течения патологии. Повышенные дозировки эргокальциферола в выраженной степени снижали частоту помещения пациентов в отделение интенсивной терапии и помогали оптимизировать исход заболевания.  [19], 

Добавки с витамином C в целом оказывают положительное влияние на течение вирусных патологий. Однако нет достаточных доказательств об эффективности аскорбиновой кислоты при тяжелой и критической форме COVID-19. [20]

Пилотный рандомизированный проект позволил определить, что в/в инъекция завышенных дозировок аскорбиновой кислоты потенциально улучшает оксигенацию и уменьшает летальность у больных, пребывающих в критическом состоянии. Тем не менее, данная работа признана недостаточно полноценной. [21], [22]

Не получили достаточного количества доказательств эффективности такие препараты, как Лопинавир/Ритонавир (пероральные средства, ингибирующие протеазу), а также Гидроксихлорохин/Хлорохин (противоревматические антивоспалительные и иммуномодулирующие средства). [23] ВОЗ не может рекомендовать к применению медикаменты, имеющие низкую или среднюю степень достоверности эффективности и безопасности.