Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хронический менингит
Последняя редакция: 07.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хронический менингит представляет собой воспалительное заболевание, которое, в отличие от острой формы, развивается постепенно, на протяжении нескольких недель (иногда – более одного месяца). Симптоматика болезни схожа с таковой при остром менингите: у больных отмечаются боль в голове, высокая температура, иногда неврологические расстройства. Присутствуют также характерные патологические изменения в цереброспинальной жидкости.
Эпидемиология
Один из наиболее выраженных всплесков менингита произошел в 2009 году в эпидемически опасных зонах Западной Африки – в регионе «менингитного пояса», расположенного южнее Сахары, между Сенегалом и Эфиопией. Всплеск затронул такие страны, как Нигерия, Мали, Нигер: было зарегистрировано почти 15 тысяч заболевших. Подобные вспышки в этих регионах происходят регулярно, примерно через каждые 6 лет, а возбудителем заболевания чаще всего становится менингококковая инфекция.
Менингит, в том числе и хронический, характеризуется довольно высоким риском летального исхода. Часто развиваются осложнения, непосредственные и отдаленные.
В европейских странах заболевание регистрируется гораздо реже – примерно 1 случай на сотню тысяч населения. Болеют чаще дети (около 85% случаев), хотя в целом способны заболеть люди любого возраста. Особенно распространен менингит у малышей грудного возраста.
Патология была впервые описана Гиппократом. Первые официально зарегистрированные менингитные всплески произошли в 19 веке в Швейцарии, Северной Америке, затем – в Африке и России. В то время летальность заболевания составляла больше 90%. Этот показатель значительно снизился лишь после изобретения и внедрения в практику специфической вакцины. Свою лепту в снижение смертности внесло и открытие антибиотиков. К 20 веку эпидемические всплески регистрировались все реже. Но и сейчас острый и хронический менингит считаются летально опасными заболеваниями, требующими незамедлительной диагностики и лечения.
Причины хронического менингита
Хронический менингит обычно провоцируется инфекционным возбудителем. Среди множества всевозможных микроорганизмов «виновниками» развития заболевания чаще всего становятся:
- туберкулезные микобактерии; [1]
- возбудитель болезни Лайма (Боррелия Бургдорфери);
- грибковая инфекция (в том числе Криптококки неоформанс, Криптококки гатти, Кокцидиоидес иммитис, Гистоплазма капсулятум, бластомицеты).
Туберкулезные микобактерии способны спровоцировать быстро прогрессирующий хронический менингит. Заболевание развивается при первичном заражении пациента, но у некоторых людей возбудитель остается внутри организма в «спящем» состоянии, активируясь при благоприятных условиях и вызывая развитие менингита. Активизация может случиться на фоне приема препаратов, угнетающих иммунитет (например, иммуносупрессоров, химиопрепаратов), либо при прочих резких снижениях иммунной защиты.
Менингит, развивающийся в результате болезни Лайма, бывает и острым, и хроническим. У большинства больных отмечается медленное развитие патологии.
Грибковая инфекция провоцирует развитие хронического воспаления мозговых оболочек преимущественно у лиц со слабым иммунитетом, страдающих различными иммунодефицитными состояниями. Иногда грибковое поражение приобретает волнообразное течение: симптомы медленно нарастают, затем исчезают, и снова появляются.
Менее распространенными патологическими возбудителями хронического менингита являются такие:
- бледная трепонема; [2]
- простейшие (к примеру, Токсоплазма гондии);
- вирусы (в частности, энтеровирусы).
Хронический менингит часто диагностируют у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно на фоне присоединения бактериальной и грибковой инфекции. [3] Кроме этого, заболевание может иметь и неинфекционную этиологию. Так, хронический менингит иногда обнаруживают у больных саркоидозом, [4] системной красной волчанкой, [5] ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, болезнью Бехчета, лимфомой, лейкемией. [6]
Грибковый хронический менингит моет развиваться после инъекционного введения кортикостероидных препаратов в эпидуральное пространство с нарушением правил асептики: такие инъекции практикуют для купирования болевого синдрома у пациентов с радикулитом. При этом признаки заболевания возникают на протяжении нескольких месяцев после введения. [7], [8]
Церебральный аспергиллез встречается примерно у 10-20% пациентов с инвазивным заболеванием и является результатом гематогенного распространения организма или прямого распространения риносинусита. [9]
В отдельных случаях у людей диагностируется хронический менингит, но никакой инфекции в ходе исследований не обнаруживается. В такой ситуации говорят об идиопатическом хроническом менингите. Примечательно, что такой тип заболевания плохо реагирует на лечение, но часто проходит самостоятельно – происходит самоизлечение.
Факторы риска
Провоцирующими факторами в развитии хронического менингита способны стать практически любые инфекционные патологии, вызывающие воспалительный процесс. Слабость иммунитета еще больше увеличивает риск.
Инфекционным заболеванием человек может заразиться от больного или бактерионосителя (вирусоносителя) – внешне здорового человека, который является заразным для окружающих. Инфекция может передатся воздушно-капельно, либо контактно-бытовым способом в привычных ежедневных условиях – к примеру, при использовании общих столовых приборов, при поцелуях, а также в ходе совместного проживания (лагерь, казарма, общежитие и пр.).
Опасность развития хронического менингита значительно возрастает у детей с незрелой иммунной защитой (грудной возраст), у лиц, путешествующих в эпидемически опасные регионы, у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Неблагоприятное влияние оказывают также курение и злоупотребление алкоголем.
Патогенез
В патогенетическом механизме развития хронического менингита ведущую роль играют инфекционно-токсические процессы. Они обусловлены масштабной бактериемией с выраженным распадом бактерий и выделением токсических продуктов в кровь. Эндотоксиновое воздействие обусловлено освобождением токсинов из клеточных стенок возбудителя, что влечет за собой нарушение гемодинамики, микроциркуляции, приводит к интенсивным обменным расстройствам: постепенно нарастает кислородный дефицит и ацидоз, усугубляется гипокалиемия. Страдает свертывающая и противосвертывающая системы крови. На первом этапе патологического процесса наблюдается гиперкоагуляция с повышением уровня фибриногена и прочих свертывающих факторов, а на втором этапе в мелких сосудах выпадает фибрин, формируются тромбы. С дальнейшим понижением уровня фибриногена в крови увеличивается вероятность кровоизлияний, кровотечений в различные органы и ткани организма.
Попадание возбудителя в оболочки головного мозга становится стартом для развития симптоматики и патоморфологической картины хронического менингита. Сначала воспалительный процесс затрагивает мягкую и паутинную оболочку, далее может переходить на вещество мозга. Тип воспаления преимущественно серозный, а при отсутствии лечения переходит в гнойную форму. Характерным признаком хронического менингита является постепенно нарастающее поражение спинномозговых корешков и черепных нервов.
Симптомы хронического менингита
Основными симптомами при хроническом менингите выступают стойкая боль в голове (возможно в комплексе с напряжением затылочной мускулатуры и гидроцефалией), радикулопатия с нейропатией черепных нервов, личностные расстройства, ухудшение памяти и умственной работоспособности, а также прочие нарушения когнитивных функций. Указанные проявления могут возникать одновременно, либо отдельно друг от друга.
Вследствие возбуждения нервных окончаний оболочек головного мозга выраженная боль в голове дополняется болями в области шеи и спины. Может развиваться гидроцефалия и повышение внутричерепного давления, что, в свою очередь, вызывает усиление головной боли, рвоту, апатию, сонливость, раздражительность. Отмечаются отек зрительных нервов, ухудшение зрительной функции, парез взгляда вверх. Возможны явления поражения лицевого нерва.
С присоединением сосудистых расстройств появляются когнитивные проблемы, нарушения поведения, судороги. Могут развиваться острые нарушения мозгового кровообращения и миелопатии.
С развитием базального менингита на фоне ухудшения зрения обнаруживается слабость мимической мускулатуры, ухудшение слуха и обоняния, нарушения чувствительности, слабость жевательной мускулатуры.
С усугублением воспалительного процесса могут развиваться осложнения в виде отека и набухания головного мозга, инфекционно-токсического шока с развитием ДВС-синдрома.
Первые признаки
Так как хронический менингит прогрессирует медленно, первые признаки патологии не сразу дают о себе знать. Инфекционный процесс проявляется постепенным повышением температуры, головной болью, общей слабостью, ухудшением аппетита, а также симптомами воспалительной реакции за пределами центральной нервной системы. У лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями, показатели температуры тела могут находиться в пределах нормы.
Хронический менингит следует исключить в первую очередь, если у пациента наблюдается стойкая непреходящая головная боль, гидроцефалия, прогрессирующие когнитивные нарушения, корешковый синдром, невропатия черепных нервов. При указанных признаках следует выполнить спинномозговую пункцию, либо, по крайней мере, провести магнитно-резонансную или компьютерную томографию.
Наиболее вероятные начальные симптомы хронического менингита:
- повышение температуры (стабильные показатели в пределах 38-39°C);
- боль в голове;
- психомоторные нарушения;
- ухудшение походки;
- двоение в глазах;
- судорожные мышечные подергивания;
- зрительные, слуховые, обонятельные проблемы;
- менингеальные признаки разной интенсивности;
- нарушения со стороны мимической мускулатуры, сухожильных и периостальных рефлексов, появление спастических теми и парапарезов, редко – параличей с гипер или гипостезией, расстройств координации;
- корковые нарушения в виде психических расстройств, частичной или полной амнезии, слуховых или зрительных галлюцинаций, эйфорических или депрессивных состояний.
Симптоматика при хроническом менингите может продолжаться месяцами и даже годами. В некоторых случаях больные могут отмечать видимое улучшение, после чего снова наступает рецидив.
Осложнения и последствия
Последствия хронического менингита предсказать практически невозможно. В большинстве случаев они развиваются в отдаленном периоде, и могут выражаться в следующих нарушениях:
- неврологические осложнения: эпилепсия, деменция, очаговые неврологические дефекты;
- системные осложнения: эндокардит, тромбозы и тромбоэмболии, артриты;
- невралгии, параличи черепных нервов, контрлатеральный гемипарез, поражения органов зрения;
- снижения слуха, мигрени.
Во многих случаях вероятность развития осложнений зависит и от первопричины хронического менингита, и от состояния иммунитета человека. Менингит, спровоцированный паразитарной или грибковой инфекцией, излечивается сложнее, имеет склонность к повторному развитию (особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов). Особенно неблагоприятным прогнозом обладают хронические менингиты, которые развились на фоне лейкемии, лимфомы или раковых новообразований.
Диагностика хронического менингита
При появлении подозрения хронического менингита необходимо проведение общего анализа крови и выполнение спинномозговой пункции для исследования ликвора (если отсутствуют противопоказания). После спинномозговой пункции исследуют кровь для оценки уровня глюкозы.
Дополнительные анализы:
- биохимический анализ крови;
- определение лейкоцитарной формулы;
- культуральное исследование крови с ПЦР.
При отсутствии противопоказаний спинномозговую пункцию проводят как можно скорее. Образец ликвора направляют в лабораторию: эта процедура является основополагающей для диагностики хронического менингита. Стандартно определяют:
- количество клеток, белка, глюкозы;
- окрашивание по Граму, культуральное исследование, ПЦР.
На присутствие менингита могут указывать следующие признаки:
- повышенный показатель давления;
- мутность ликвора;
- повышенное число лейкоцитов (преимущественно полиморфноядерных нейтрофилов);
- повышенный уровень белка;
- низкое значение соотношения показателей глюкозы в ликворе и крови.
Другие биологические материалы – например, образцы мочи или мокроты – могут быть отобраны для бактериального посева на микрофлору.
Инструментальная диагностика может включать в себя магнитно-резонансную и компьютерную томографию, биопсию измененных кожных покровов (при криптококкозе, системной красной волчанке, болезни Лайма, трипаносомозе) или увеличенных лимфатических узлов (при лимфоме, туберкулезе, саркоидозе, вторичном сифилисе или ВИЧ-инфекции).
Проводится тщательный осмотр офтальмолога. Возможно выявление увеита, сухого кератоконъюнктивита, иридоциклита, ухудшения зрительной функции вследствие гидроцефалии.
Общий осмотр позволяет обнаружить афтозный стоматит, гипопион или язвенные поражения – в частности, характерные для болезни Бехчета.
Увеличение печени и селезенки может указывать на наличие лимфомы, саркоидоза, туберкулеза, бруцеллеза. Кроме этого, хронический менингит можно заподозрить, если присутствуют дополнительные источники инфекции в виде гнойного отита, синусита, хронических легочных патологий, либо провоцирующие факторы в виде внутрилегочного шунтирования крови.
Очень важно грамотно и полномерно собрать эпидемиологическую информацию. Наиболее важными анамнестическими данными являются такие:
- наличие туберкулеза или контактирование с туберкулезным больным;
- поездка в эпидемиологически неблагоприятные регионы;
- наличие иммунодефицитных состояний или резкое ослабление иммунитета. [10]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную дисгностику проводят с различными видами менингитов (вирусным, туберкулезным, боррелиозным, грибковым, спровоцированным простейшими), а также:
- с асептическими менингитами, связанными с системными патологиями, неопластическими процессами, химиотерапией;
- с вирусными энцефалитами;
- с мозговым абсцессом, субарахноидальным кровоизлиянием;
- с необластозами центральной нервной системы.
При постановке диагноза хронического менингита основываются на результатах исследования спинномозговой жидкости, а также информации, полученной в ходе этиологической диагностики (посев, полимеразно-цепная реакция). [11]
Лечение хронического менингита
В зависимости от происхождения хронического менингита, врач назначает соответствующее лечение:
- если диагностируется туберкулез, сифилис, болезнь Лайма, либо другой бактериальный процесс – назначают антибиотикотерапию согласно чувствительности конкретных микроорганизмов;
- если имеется грибковая инфекция – назначают противогрибковые средства, преимущественно Амфотерицин В, Флуцитозин, Флуконазол, Вориконазол (внутрь или инъекционно);
- если диагностируется неинфекционная природа хронического менингита – в частности, саркоидоз, синдром Бехчета, – назначают кортикостероидные средства или иммунодепрессанты на протяжении продолжительного времени;
- если обнаруживаются раковые метастазы в оболочки головного мозга – комбинируют лучевую терапию области головы, химиотерапию.
При хроническом менингите, спровоцированном криптококкозом, назначают Амфотерицин В совместно с Флуцитозином, либо Флуконазолом.
Помимо этого, применяют симптоматическое лечение: по показаниям задействуют анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, мочегонные и дезинтоксикационные препараты. [12]
Профилактика
Профилактические мероприятия для предупреждения развития хронического менингита включают в себя такие рекомендации:
- соблюдение правил личной гигиены;
- избегание тесного контактирования с заболевшими людьми;
- включение в рацион пищи, богатой витаминами и микроэлементами;
- в периоды всплеска сезонной заболеваемости избегание пребывания в зонах массовых скоплений людей (особенно в закрытых помещениях);
- употребление только прокипяченной или упакованной в бутылки воды;
- употребление термически обработанных мясных, молочных и рыбных продуктов;
- избегание купания в стоячих водоемах;
- проведение влажной уборки жилых помещений не реже 2-3 раз в неделю;
- общее закаливание организма;
- избегание стрессов, переохлаждений;
- ведение активного образа жизни, поддержка двигательной активности;
- своевременное лечение различных заболеваний, особенно инфекционного происхождения;
- отказ от курения, употребления спиртных напитков и наркотических препаратов;
- отказ от самолечения.
Во многих случаях хронический менингит можно предупредить своевременной диагностикой и лечением системных заболеваний.