Спинальная травма и боль в спине

Еще одним вариантом спинальной травмы, не нашедшим отражения в приведенной схеме, является разрыв спинного мозга. Однако, истинный анатомический разрыв, сопровождающийся расхождением фрагментов спинного мозга и образованием между ними диастаза, наблюдается лишь у 15% больных с клиническими проявлениями поперечного разрыва спинного мозга. В остальных случаях имеет место внутриоболочечный или аксональный разрыв.

F. Denis и L. Krach (1984) выделяют следующие клинические варианты спинальной травмы:

• спинальный шок - полная потеря движений, чувствительности и рефлексов всех поясничных и сакральных сегментов при травме шейного и грудного отделов спинного мозга (авторы особо подчеркивают локализацию). Длительность спинального шока составляет от нескольких минут до 24 часов. Признаком выхода из спинального шока считается появление бульбокавернозного рефлекса;
• полная квадриплегия - полная потеря движений верхних и нижних конечностей при травме шейного отдела спинного мозга;
• неполная квадриплегия - частичная потеря движений верхних и нижних конечностей при травме шейного отдела спинного мозга, в т.ч.:
  • синдром переднемозгового бассейна,
  • синдром Brown-Sequarda,
  • синдром центрально-мозгового бассейна;
• полная параплегия - полная потеря движений нижних конечностей;
• неполная параплегия (парапарез) - неполная потеря движений нижних конечностей;
  • ложная полная параплегия - полное отсутствие движений нижних конечностей при травме эпиконуса и конуса спинного мозга;
  • восходящая параплегия (в современной литературе этот вид расстройств описывается как «восходящая миелопатия») - нарастающая в динамике и распростряняющаяся выше уровня вертебрального поражения неврологическая симптоматика, обычно наблюдаемая в первые 4 дня после травмы.

Многие нейрохирурги обращают внимание на стадийность клинического течения спинальной травмы, что получило название - «травматической болезни спинного мозга». В течении травматической болезни спинного мозга С. А. Георгиева с соавт. (1993) выделяют следующие периоды:

• острый период (длительность - до 2-3 суток): клинические проявления неустойчивы и в основном характеризуются общими симптомами спинального шока;
• ранний период (длительность - 2-3 недели): клинические проявления соответствуют локально-неврологическим симптомам спинального шока. Для острого и раннего периодов травматической болезни спинного мозга характерны полиморфизм и нестабильность клинической картины, боль в спине;
• промежуточный период (длительность - 2-3 мес): неврологическая симптоматика нестойкая, изменения в неврологическом статусе возможны как на фоне естественного течения заболевания, так и под действием лечения;
• поздний период (начинается с 3-4 мес. после травмы и длится до 2-3 лет): сопровождается постепенным, чаще - однонаправленным (в сторону либо улучшения, либо ухудшения) изменением состояния и формированием нового уровня (стереотипа) жизни больного, что соответствует периоду адаптации к новому состоянию;
• период последствий характеризуется сформированным новым уровнем неврологических функций, характер которых в дальнейшем мало изменяется.

В.П.Берснев с соавт. (1998), описывая практически те же временные периоды в клиническом течении спинальной травмы, дополнительно приводят характерные для них клинико-морфологические особенности:

• острый период (длительность - до 3 суток): морфологически отмечается отек мягких тканей, первичные некрозы и миелоишемия зоны повреждения; нестабильная клиническая картина, включая симптоматику, характерную для спинального шока;
• ранний период (2-3 недели) соответствует времени появления первичных осложнений: менингита, миелита, пневмонии, уросепсиса, обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний;
• промежуточный период (до 3 месяцев) сопровождается сохранением гнойных осложнений, на фоне которых развиваются рубцово-фиброзные процессы в поврежденной ткани мозга, формируется костная мозоль в зонах переломов, начинают заживать пролежни;
• поздний период (от 3 мес. до 1 года) соответствует периоду поздних осложнений: появляются пиелонефрит, энтероколит, трофические нарушения, пролежни, сепсис;
• резидуальный период (более 1 года после травмы) - период остаточных явлений и последствий.

Спинальная травма невозможно описать без упоминания шкалы Frankel, впервые предложенной для качественной оценки неврологических осложнений травм позвоночника еще в 1969 году и используемой в настоящее время для ориентировочной оценки миелопатий различного генеза. По этой шкале выделяют пять типов неврологических спинальных расстройств: тип А - параплегия с полным нарушением чувствительности (клиника полного поперечного поражения спинного мозга); тип В - параплегия с частичными чувствительными нарушениями; тип С - парапарез с выраженным нарушением двигательных функций; тип D - парапарез с незначительным ограничением двигательных функций; тип Е - отсутствие неврологических осложнений либо наличие минимальных неврологических симптомов.

Учитывая особенности пациентов детского возраста, доктора модифицировали шкалу Frankel для применения в педиатрической практике (Мушкин А.Ю. с соавт., 1998) и сочли возможным отнести к типу Е полное отсутствие патологических неврологических симптомов, в то время, как поражение передних столбов спинного мозга, выявляемое только при направленном осмотре невропатолога и существенно не ограничивающее произвольные движения пациента, отнесены нами к типу D. Кроме того, дополнительно выделен тип R - радикулярный (болевой) синдром.

Шкала Frankel используется для качественной характеристики травм, сопровождающихся поражением спинного мозга ниже уровня шейного утолщения. Для повреждений, протекающих с картиной тетраплегии (тетрапарезов), используется шкала Японской ортопедической ассоциации JOA.

С целью повышения объективности оценки двигательных расстройств, американскими ассоциациями по спинальной травме NASCIS и ASIA введены количественные схемы, основанные на определении силы в мышцах, иннервируемых определенным спинальным сегментом - в так называемых «ключевых мышцах». В таблице 30 перечислены ключевые мышцы, функция которых оценивается по системам NASCIS и ASIA.

Сила каждой ключевой мышцы оценивается по 5-балльной шкале, впервые предложенной Nerve Injury Committee в 1943 г.: 0 - паралич, 1 - пальпируемые или видимые сокращения мышц, 2 - активные движения с неполным объемом под/против действия силы тяжести, 3 - полный объем движений против силы тяжести, 4 - полный объем движений при умеренном противодействии исследующего, 5 - неограниченные движения.

По ASIA суммируется функция 10 мышц, оцениваемых с двух сторон, с максимальной общей суммой в 100 баллов. Согласно NASCIS суммируется функция 14 мышц с правой стороны (с учетом предполагаемой симметричности неврологических расстройств). Максимальная сумма баллов - 70.

В 1992 году ASIA объединила качественную оценку неврологических расстройств по шкале Frankel с их частичной количественной оценкой. Согласно полученной комбинированной системе Frankel/ASIA, выделяют следующие типы неврологических нарушений:

А - полное нарушение чувствительности и движений при сохранности зон, иннервируемых сакральными сегментами S4-5; В - движения ниже уровня повреждения отсутствуют, но чувствительность сохранена; С - движения ниже уровня поражения сохранены, однако число сохранивших функцию «ключевых мышц» менее 3; D - движения ниже уровня поражения сохранены, число функционирующих «ключевых» мышц более 3; Е- нормальная неврологическая картина.

Лечебный протокол NASCIS, рекомендуемый для ведения острого периода спинальной травмы. Целью протокола является максимальное предотвращение развития необратимых морфологических изменений спинного мозга за счет уменьшения распространенности в нем некробиотических изменений, гематомиелии, вакуолизации и т.д. Применение протокола эффективно только в том случае, если оно начато в первые 8 часов после травмы. Протокол используется при наличии симптомов спинальной травмы (неврологических нарушений), а также при ее отсутствии у больных при неврологически нестабильной травме позвоночника и высоком риске миелопатии (например, при взрывных переломах грудных позвонков без клиники миелопатии). Пункты протокола включают:

• однократное (болюсное) введение метилпреднизолона (MP) в дозировке 30 mg/kg;
• последующее назначение MP в дозировке 5,4 mg/kg/час на протяжении 24 часов.

Протокол был предложен в 1992 году, а в 1996 году NASCIS рекомендовано продлить его проведение до 48 часов. Согласно экспериментальным и клиническим данным, применение протокола NASCIS позволяет снизить частоту необратимых неврологических расстройств при спинальной травме почти на 30%.