Рентгенологические признаки повреждения связочного аппарата позвоночника

Предложены рентгенологические признаки повреждения связочного аппарата позвоночника, позволяющие сконцентрировать внимание специалистов на морфологических нарушениях и сопоставить их с клиническими проявлениями травмы.

• Для исключения последствий ошибочной диагностики рекомендуются расширенные показания к рентгенографии и высокую степень настороженности на возможность травмы. Серию снимков шейного отдела позвоночника следует назначать всем больным с локализованной болью, наличием деформации, крепитации или отека в этой области, с нарушением психического статуса, неврологическими расстройствами, травмой головы, множественной травмой или пациентам с травмой, вследствие которой может быть поврежден шейный отдел позвоночника.
• В случае острой травмы рекомендуется выполнять первый предварительный снимок в латеропозиции (ЛП) без потягивания головы даже тогда, когда нет признаков повреждения атланто-окципитального или атланто-аксиального сочленения, так как даже минимальное растяжение в этом случае может привести к неврологическим расстройствам.
• На боковой проекции рентгенограммы тела шейных позвонков расположены в виде столба, образуя четыре плавные кривые, представленные следующими структурами:
  • передней поверхностью тел позвонков;
  • передней стенкой спинномозгового канала;
  • задней стенкой спинномозгового канала;
  • верхушками остистых отростков.

Первые две кривые соответствуют направлениям передней и задней продольных связок. Горизонтальные смещения прилежащих позвонков никогда не превышают 3-5 мм. Увеличение расстояния на 5 мм и более является отклонением от нормы и предполагает повреждение (разрыв, растяжение) связок, которое ведет к нестабильности ПДС позвоночника. Аналогично угол между шейными позвонками больше 11° свидетельствует о разрыве связок, или по крайней мере, их растяжении, что проявляется отчетливым прерыванием плавных линий. Линия, образованная верхушками остистых отростков, - наиболее неправильная из четырех, так как С₂ и С₇ выступают значительнее, чем отростки остальных позвонков.

• Нормальное расположение всех четырех кривых подчеркивает плавный лордоз. Выпрямление и некоторое изменение этого изгиба не обязательно является патологическим. Тем более при наличии травмы, когда может развиться значительный мышечный спазм или когда пациент находится в положении лежа, исчезновение лордоза на шейном уровне не имеет большого значения. Однако при гиперэкстензионных травмах этот признак является патологическим.
  
• На боковых рентгенограммах необходимо обследовать промежутки между остистыми отростками. Их значительное расширение может свидетельствовать о растяжении (разрыве) межостистых или надостистых связок (как правило, в результате гиперфлексион-ной травмы).
• Остистые отростки представлены в виде вертикального ряда, расположенного по средней линии с приблизительно равными промежутками. Увеличение нормального расстояния между двумя отростками ориентировочно в 1,5 раза считается патологическим и может быть связано с растяжением связок в результате гиперфлексионной травмы или блокирования суставных поверхностей.
• Функциональные рентгенограммы (сгибание-разгибание) следует проводить только в случаях, когда стабильность пораженного ПДС не вызывает сомнений. Данное исследование абсолютно противопоказано при нестабильности ПДС или наличии неврологических расстройств. При явлениях гипермобильности ПДС активное сгибание или разгибание шеи следует производить осторожно в положении больного - лежа.
• Недоразвитый шейный отдел позвоночника у детей или молодых людей обычно предрасполагает к физиологическому подвывиху в верхней части. Как правило, это объясняется слабостью поперечной связки, в результате чего увеличивается степень подвижности атланта относительно осевого позвонка. При этом расстояние между атлантом и зубом возрастает до 3-5 мм. Возможен также псевдоподвывих между С₃ и С₄, который встретился в наших наблюдениях.
• Дегенеративные заболевания позвоночника являются наиболее частой причиной неправильной интерпретации травматических повреждений. Эти заболевания ограничивают подвижность позвоночника на уровне пораженного ПДС. Увеличивающиеся нагрузки приводят к растяжению связок, которые «выталкивают» вперед прилежащий к ним позвонок. Такой подвывих может быть неправильно интерпретирован как следствие гиперэкстензионной травмы. Поэтому его следует дифференцировать по отсутствию переломов и наличию ряда других дегенеративных изменений. Вместе с тем следует помнить, что острая травма может сосуществовать с дегенеративными изменениями. Поэтому хронически пораженный шейный отдел позвоночника следует внимательно обследовать на предмет травм.
• Острый разрыв межпозвоночного диска на рентгенограмме будет представлен сужением межпозвоночного пространства, вакуумным диском со скоплением воздуха в нем или исчезновением нормальной лордозной кривой (в шейной или поясничной области). Последнее является наименее достоверным подтверждением патологии; хотя доказано, что в зависимости от положения пациента может изменяться нормальное расположение линий. При различных механизмах травмы, особенно в случае острого разрыва диска, на функциональных рентгенограммах выявляются признаки нестабильности и/или гипермобильности с поражением связок.

Рентгенологические признаки повреждения связочного аппарата позвоночника имеют значение только в том случае, если они коррелируют с клиникой. Тем не менее, важными рентгенологическими показателями являются:

• сужение переднезаднего диаметра спинномозгового канала в результате смещения тел позвонков;
• сужение межпозвоночных отверстий (в косой проекции);
• нарушение апофизарных сочленений (особенно соскальзывание верхнего суставного отростка назад);
• признаки гипермобильности и/или нестабильности пораженного ПДС позвоночника.

Последняя появляется в случае хронической дегенерации вследствие распространяющейся слабости фиксирующих структур позвоночника.

Для выявления «скрытых» смещенных тел позвонков большое значение имеет использование при рентгенографии позвоночника функциональных нагрузок в виде сгибания или разгибания. Крайне важно на шейном уровне выявление таких задних смещений вышележащего позвонка. Когда суставной отросток нижележащего позвонка перемещается вперед - происходит подвывих. На боковом снимке, особенно в позиции максимального разгибания, передние отделы суставного отростка видны не позади тел позвонков, а на фоне вышележащего позвонка. Линия передних краев суставных отростков представляется здесь не сплошной, а ступенчатой. Возможны и боковые смещения, выявляемые на переднезадних рентгенограммах.

Классификация повреждений связочно-мышечного аппарата позвоночника

Возникновение нестабильности верхней части позвоночника следует оценивать в зависимости от специфичности повреждения. Например, атлантоаксиальная нестабильность может развиться только при разрыве поперечной связки. Диагноз ставится на основании рентгенограммы в боковой проекции. В норме расстояние между зубом и верхней дугой атланта находится в пределах 3 мм. Его увеличение до 5 мм предполагает разрыв поперечной связки, промежуток более 5 мм определенно свидетельствует о повреждении поперечной и крыловидной связок. Подозрение на травму на этом уровне является противопоказанием к выполнению рентгенографии со сгибанием-разгибанием шеи, так как эти движения и лежат в основе механизма неврологических повреждений.

По результатам УЗ-исследования разработана для практического здравоохранения рабочая классификация ультразвуковых признаков повреждения связочно-мышечного аппарата позвоночника, позволяющая наиболее информативно выявлять повреждения или изменения связочного аппарата позвоночника уже на 2-3-й день после травмы, а также на ранних стадиях заболевания опорно-двигательного аппарата (крупные суставы, позвоночник).

Что касается места ультрасонографии в диагностическом процессе, показаний к ее применению и трактовки получаемых данных в процессе восстановительного лечения, то, на основании анализа проделанной работы, нами были сформулированы следующие положения:

• Показания к ультрасонографии позвоночника являются все корешковые компрессионные синдрому у больных с дорсалгиями.
• Ультрасонография показана всем больным с рефлекторно-болевыми синдромами, у которых не достигнут быстрый положительный эффект от применения традиционных схем восстановительной терапии.
• При отсутствии клинических проявлений в периоды ремиссии ультразвуковое исследование позвоночника также может проводиться с использованием всего комплекса предлагаемых методик для прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности проводимого течения, а также при необходимости подтверждения наличия дегенеративного процесса.
• В процессе лечения ультрасонография применяется для контроля эффективности проводимой терапии (средствами ЛФК).

Выбор всего комплекса ультразвуковых методик или отдельных компонентов определяется в зависимости от клинических показаний (например, при выраженных корешковых болях функциональные пробы проводить нецелесообразно) и технического оснащения исследователя. При получении в результате применения ультрасонографии в сочетании с рентгенографией и дополнительными методиками (функциональные пробы, допплерография) достаточной диагностической информации, совпадающей с клиническими данными, полученные результаты используются в планировании лечения и выборе той или иной методики ЛФК.