Лечение остеоартроза: применение глюкокортикостероидов

Особенностью препаратов кортикостероидов, применяемых для внутрисуставного введения, является пролонгированный противовоспалительный и обезболивающий эффект. С учетом длительности эффекта депо-кортикостероидов можно расположить в следующем порядке:

1. гидрокортизона ацетат - выпускается в форме микрокристаллической суспензии во флаконах по 5 мл (125 мг препарата); при внутрисуставном введении из полости практически не всасывается, действие длится от 3 до 7 дней; в связи с относительно слабым и коротким эффектом в последнее время применяется крайне редко; 
2. триамцинолона ацетонид - выпускается в форме водной кристаллической суспензии, в ампулах по 1 и 5 мл (40 мг/мл); противовоспалительный и обезболивающий эффект наступает через 1-2 дня после инъекции и длится 2-3 (реже 4) нед; основной недостаток - нередкое развитие атрофии кожи и подкожной жировой клетчатки, некроза сухожилий, связок или мышц в месте введения;
3. метилпреднизолона ацетат - выпускается в форме водной суспензии, в ампулах по 1, 2 и 5 мл (40 мг/мл); по продолжительности и выраженности эффекта почти не отличается от препарата триамцинолона ацетонида; при применении в рекомендуемых дозах риск развития атрофии и некроза мягких тканей в месте введения - минимальный; практически не обладает минералокортикоидной активностью;
4. комбинированный препарат (торговые названия, зарегистрированные в Украине, - Дипроспан, Флостерон), содержащий 2 мг бетаметазона динатрия фосфата (высокорастворимый быстровсасывающийся эфир, обеспечивает быстрый эффект) и 5 мг бетаметазона дипропионата (слаборастворимая, медленно-абсорбирующаяся депо-фракция, оказывает пролонгированное действие), выпускается в ампулах по 1 мл, состав препарата обусловливает быстрый (уже через 2-3 ч после внутрисуставного введения) и пролонгированный (3-4 нед) эффект; микронизированная структура кристаллов суспензии обеспечивает безболезненность инъекций.

Локальное внутрисуставное введение триампинолона гексацетонида вызывало кратковременное уменьшение боли в коленных суставах, пораженных остеоартрозом; результаты лечения были лучшими в случаях предварительной аспирации экссудата из суставной полости перед инъекцией. Р.А. Dieppe и соавторы (1980) продемонстрировали, что локальное внутрисуставное введение кортикостероидов приводит к более выраженному уменьшению боли, чем плацебо.

Основные показания к использованию кортикостероидов при остеоартрозе - персистирование синовита на фоне консервативного лечения, а также персистирующее воспаление периартикулярных тканей (тендовагинит, бурсит и др.). Планируя внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов, необходимо помнить о том, что препараты этой группы противопоказаны при инфекционных артритах различной этиологии, инфицировании кожи и подкожной жировой клетчатки или мышц в зоне введения, сепсисе, гемартрозах (гемофилия, травмы и др.), внутрисуставных переломах. При упорном болевом синдроме и отсутствии синовита, не купирующемся консервативной терапией, не следует вводить глюкокортикостероидов в сустав, надо ввести периартикулярно. При III-IV стадиях по Kellgren и Lawrence внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов необходимо использовать крайне осторожно, лишь в случае неэффективности консервативных мероприятий.

Важным требованием при проведении внутрисуставных инъекций является соблюдение правил асептики:

• руки врача должны быть чистыми, желательно в хирургических перчатках,
• используются только одноразовые шприцы,
• после набора препарата в шприц непосредственно перед введением иглу меняют на стерильную,
• эвакуацию внутрисуставной жидкости и введение препарата необходимо производить разными шприцами,
• зону введения обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, затем 70% спиртом,
• после введения место инъекции прижимают ватным тампоном, смоченным 70% спиртом, и фиксируют пластырем или повязкой не менее чем на 2 ч,
• при проведении манипуляции персонал и больной не должны разговаривать.

После введения иглы в полость сустава необходимо аспирировать максимальное количество суставной жидкости, что уже способствует некоторому обезболивающему эффекту (снижается внутрисуставное давление, с синовиальной жидкостью из полости удаляются механические и биохимические индукторы воспаления), а также освобождает место для последующего введения лекарственного вещества.

По данным H.J. Kreder и соавторов (1994), негативный эффект внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов у кроликов потенцировался их двигательной активностью. После внутрисуставного введения депо-форм глюкокортикостероидов целесообразно некоторое время не нагружать сустав, так как соблюдение периода покоя после инъекции способствует более выраженному и продолжительному эффекту.

В связи с тем что исследования, проведенные на животных, продемонстрировали способность глюкокортикостероидов повреждать суставной хрящ, а частые внутрисуставные инъекции депо-форм глюкокортикостероидов ассоциируются с разрушением внутрисуставных тканей, инъекции не рекомендуют проводить чаще чем 3-4 раза в год. Однако Н.W. Balch и соавторы (1977), которые ретроспективно оценивали рентгенограммы суставов после повторных инъекций на протяжении 4-15 лет, утверждали, что рациональное использование повторных инъекций этих препаратов не приводит к ускорению прогрессирования болезни поданным рентгенографии.

Осложнения локальной терапии глюкокортикостероидов можно разделить на внутрисуставные и внесуставные:

внутрисуставные:

• неэффективность внутрисуставной ГКС-терапии вследствие резистентности тканей сустава к глюкокортикостероидам отмечается у 1-10% больных. Полагают, что в основе механизма этого процесса лежит недостаток ГК-рецепторов в воспаленной синовиальной ткани,
• усиление боли и припухлости сустава наблюдается у 2-3% больных, что связано с развитием фагоцитоза кристаллов гидрокортизона лейкоцитами синовиальной жидкости;
• остеопороз и костно-хрящевая деструкция. J.L. Hollander, анализируя результаты длительного лечения 200 больных, наряду с хорошим клиническим эффектом наблюдал быстрое прогрессирование остеопороза у 16% пациентов, эрозирование суставного хряща - у 4% и увеличение костной деструкции суставных поверхностей - у 3% больных,
• гемартроз; Г.П. Матвеенков и соавторы (1989) наблюдали два случая гемартроза при проведении 19 000 пункций суставов;
• инфицирование полости сустава с последующим развитием гнойного артрита; наиболее часто инфицирование происходит в коленном суставе, как правило, признаки воспаления появляются через 3 дня после инъекции.

внесуставные:

• атрофия кожи в месте инъекции возникает при попадании лекарства во внесуставные ткани и отмечается преимущественно после инъекций глюкокортикостероидов в мелкие суставы: челюстные, межфаланговые, пястнофаланговые; описана атрофия кожи после инъекций в коленный сустав;
• линейная гипопигментация с проксимальным распространением от сустава;
• околосуставная кальцификация - может присоединиться к атрофии кожи над суставами,
• тканевые гранулематозные реакции,
• разрывы связок и сухожилий, патологические переломы костей.