Туберкулезное поражение периферических лимфатических узлов

Согласно общеизвестным литературным данным, внелёгочные формы туберкулёза у детей, как правило, бывают проявлением лимфогенной или гематогенной диссеминации. Для возникновения тяжёлого диссеминированного процесса в детском возрасте необходимо создание определённых условий, ослабляющих организм ребёнка. Это прежде всего массивность инфекции на фоне некачественной вакцинации БЦЖ или её отсутствия, неблагоприятные социально-экономические условия и различные сопутствующие заболевания. Наиболее характерны для детского возраста туберкулёз периферических лимфатических узлов, менингит и поражение костной системы.

Поражение периферических лимфатических узлов

Поражение периферических лимфатических узлов чаще бывает вызвано микобактериями бычьего типа. Это необходимо учитывать при постановке диагноза в определённых регионах России, особенно и сельской местности. Развитие специфического процесса в лимфатических узлах многие авторы связывают с лимфотропностью МВТ и барьерной функцией лимфатических узлов, богатых элементами системы мононуклеарных фагоцитов, в которой наиболее часто возникают начальные реактивные (а затем и специфические) изменения. Существует несколько точек зрения на развитие заболевания. Через слизистые оболочки полости рта, глаз, кожу контактным или алиментарным путём МВТ проникают в организм с последующим вовлечением в воспалительный процесс лимфатических узлов различной локализации - шейных, подмышечных, подчелюстных и т.д.

По данным нашей клиники, в 83,3% случаев страдали лимфатические узлы шейной группы, в 11,2% - подмышечной. Лишь в 5,5% случаев процесс локализовался в паховых лимфатических узлах.

Это подтверждает лимфогематогенный путь распространения инфекции из свежих очагов воспаления или реактивированных старых очагов в лёгких или внутригрудных лимфатических узлах.

По клиническим проявлениям и характеру тканевых реакций различают три основные формы туберкулёза периферических лимфатических узлов:

• инфильтративную - плотно-эластической консистенции увеличенные лимфатические узлы с явлениями периаденита;
• казеозную (со свищами или без них) - часто отмечают вовлечение в воспаление нескольких групп лимфатических узлов;
• индуративную (фиброзную или фиброзно-казеозную - как исход предыдущих двух форм).

Воспаление развивается преимущественно на фоне внутригрудного туберкулёза, что в совокупности и обусловливает тяжесть клинической симптоматики, степень выраженности интоксикационного синдрома. В единичных случаях регистрируют изолированные формы заболевания. Обращает внимание низкая, а в отдельных случаях и отрицательная чувствительность к туберкулину. Первыми симптомами заболевания бывают припухлость, увеличение размеров какой-либо одной группы лимфатических узлов (от небольших до 1,5-2 см в диаметре). Реже одномоментно бывают вовлечены две-три группы лимфатических узлов. Характерные симптомы - безболезненность, подвижность, отсутствие внешних признаков воспаления, явлений периаденита. При отсутствии специфического лечения в процесс вовлекаются новые группы лимфатических узлов, образующие целые конгломераты. Прогрессирование процесса приводит к появлению симптомов воспаления - гиперемии, отёчности, болезненности. На этом фоне в центре конгломерата возникает флюктуация с последующим формированием свища, что крайне неблагоприятно как для самого ребёнка, так и для его окружения в эпидемиологическом отношении.

При постановке диагноза важно оценить эпидемиологическую ситуацию, особенности клинических проявлений заболевания, снижение чувствительности к туберкулину, низкий титр специфических антител (лишь у каждого третьего ребёнка положительны результаты ИФА, что характерно для данного воспаления). В периферической крови умеренно увеличена СОЭ, лимфоцитоз, моноцитоз. умеренный лейкоцитоз.

При подозрении на заболевание необходимо тщательно собрать анамнез с учётом фтизиопедиатрических аспектов:

• преморбидный фон (частота простудных заболеваний, перенесённые детские инфекции - эпидемический паротит, скарлатина, корь, ветрянка, оспа);
• контакт с домашними животными, особенно кошками;
• травмы, ушибы, кариозные зубы;
• динамика чувствительности к туберкулину с установлением факта и сроков инфицирования МВТ;
• контакт с больным туберкулёзом (семейный, производственный) и его длительность, проведение химиопрофилактики по контакту (её режим, количество препаратов).

Для уточнения активности и природы воспаления желательно использовать биохимические, иммунологические методы, в том числе метод ИФА, клинический анализ крови. Исследуют ткань лимфатического узла на МВТ (пункционная биопсия или операционный материал). Завершающий этап диагностики туберкулёза периферических лимфатических узлов - обнаружение МВТ методом бактериоскопии, посева содержимого свища, послеоперационного материала, материала биопсии.

Дифференциальная диагностика

Неспецифический лимфаденит. Заболевание развивается на фоне обострения хронической патологии ЛОР-органов или регионально расположенной инфицированной раны, фурункула и др. Характеризуется выраженной клинической картиной с повышением температуры тела, изменениями в общем анализе крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Местно в области лимфатического узла - гиперемия кожных покровов, болезненность, отёк окружающих тканей и другие классические признаки неспецифического воспаления. На фоне неспецифической антибактериальной терапии отмечают выраженную положительную динамику в течение 5-7 дней, что позволяет исключить туберкулёзный процесс.

Фелиноз - доброкачественный лимфоретикулёз (болезнь от кошачьих царапин).

Возбудителем заболевания бывают хламидии, переносчиком - кошки. Заражение происходит при повреждении кожи, слизистых оболочек. Инкубационный период составляет от 1 до 3 нед. Заболевание часто развивается остро, с резкого подъёма температуры тела, увеличения регионарных лимфатических узлов, реакцией со стороны печени, селезёнки, периферической крови. При назначении антибиотиков тетрациклинового ряда отмечают быструю положительную динамику.

Пороки развития - срединные и боковые кисты шеи (встречают значительно реже, чем БЦЖ-лимфадениты и фелиноз). Срединные кисты существуют длительное время в виде мягкоэластического образования, расположенного выше щитовидного хряща у подъязычной кости. Размеры образования составляют от 1 до 4 см, кожа под ними не изменена, подвижна. Опасность заключается в инфицировании кисты. При этом она быстро увеличивается в размерах, болезненна. Формируется свищ. Боковые кисты встречают значительно реже, они бывают локализованы между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Большое значение в диагностике имеет пункция с последующим исследованием материала - жидкости с большим количеством клеток цилиндрического или мерцательного эпителия.

Токсоплазмоз. Заболевание широко распространено среди диких и домашних животных, птиц. Возбудитель - внутриклеточный паразит, относимый к простейшим. Страдают периферические лимфатические узлы, чаще шейной, подмышечной или паховой групп. Заболевание может протекать как остро, так и в латентной форме. В отличие от туберкулёзного лимфаденита при токсоплазмозе не бывает абсцедирования. В воспалительный процесс могут быть вовлечены центральная нервная система, глаза, кожа, лёгкие, миокард. Есть наблюдения и сочетанных поражений. Диагностика токсоплазмоза комплексная с учётом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных: выявление антител в сыворотке крови в реакции с красителем Фельдмана, в РПК, РИГА, РИФ, внутрикожная проба с токсоплазмином, а также исследования, позволяющие обнаружить возбудитель в пунктате или биоптате лимфатического узла при прямой микроскопии или методом биопробы при заражении экспериментальных животных.