Брюшина

Брюшина (peritoneum) представляет собой тонкую серозную пластинку (оболочку), выстилающую полость живота и покрывающую многие расположенные в ней органы.

Брюшину, прилежащую к внутренним органам, покрывающую частично или полностью многие из них, называют внутренностной (висцеральной) брюшиной (peritoneum viscerale). Брюшина, выстилающая стенки живота, называется пристеночной (париетальной) брюшиной (peritoneum parietale).

Ограниченное брюшиной пространство полости живота - узкая щель между листками брюшины называется брюшинной полостью (cavitas peritonei). Внизу брюшинная полость спускается в полость таза. У мужчин брюшинная полость замкнутая, у женщин она сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет брюшину и обеспечивает свободное скольжение друг о друга соприкасающихся органов.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки (складки). Два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган, образуют брыжейку этого органа.

Между листками брыжейки располагаются сосуды и нервы. Линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости называется корнем брыжейки.

Брюшина образована несколькими чередующимися слоями коллагеновых и эластических волокон, покрытых со стороны брюшинной полости плоскими (мезотелиальными) клетками. Площадь поверхности брюшины составляет 1,7 м. Брюшина выполняет покровную, защитную функции, содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), жировую ткань (депо жира). Брюшина посредством связок и брыжеек осуществляет фиксацию внутренних органов.

Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Забрюшинно (ретро-, или экстраперитонеально) располагаются почки, надпочечники, мочеточники, большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. Эти органы покрыты брюшиной с одной стороны (спереди). Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, по отношению к ней располагаются мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки). Органы, которые покрыты брюшиной со всех сторон, занимают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение. К этой группе органов относятся желудок, тощая и подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, селезенка, печень.

Покрывая переднюю брюшную стенку, париетальная брюшина вверху переходит на диафрагму, по бокам - на латеральные стенки брюшной полости, внизу - на нижнюю стенку полости таза. На передней брюшной стенке в области таза имеется 5 складок. Непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana) идет от верхушки мочевого пузыря к пупку, она содержит покрытый брюшиной заросший мочевой проток. Парная медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) в своей основе (каждая) содержит заросшую пупочную артерию. Парная латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) образована нижней надчревной артерией, также покрытой париетальной брюшиной. Между складками располагаются ямки - слабые места в передней брюшной стенке (области возможного образования паховых грыж). Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной складки находятся правая и левая надпузырные ямки (fossae supravesicales dextra et sinistra). Грыжи здесь не образуются. Между медиальной и латеральной пупочными складками находится с каждой стороны по медиальной паховой ямке (fossa inguinalis medialis). Каждая такая ямка соответствует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от латеральной пупочной складки имеется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis). В латеральной паховой ямке находится глубокое кольцо пахового канала.

Париетальная брюшина передней стенки живота выше пупка образует складку - серповидную связку печени (lig.falciforme, s.hepatis). От брюшной стенки и диафрагмы эта связка идет вниз к диафрагмальной поверхности печени, где оба ее листка переходят в висцеральный покров (брюшину) печени. В свободном нижнем (переднем) крае серповидной связки расположена круглая связка печени, представляющая собой заросшую пупочную вену. Листки серповидной связки сзади расходятся в стороны и переходят в венечную связку печени. Венечная связка (lig.coronarium) расположена фронтально и представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки брюшинной полости. По краям венечная связка расширяется и образует правую и левую треугольные связки (ligg.triangularia dextra et sinistra). Висцеральная брюшина нижней поверхности печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь. От нижней поверхности печени, от области ее ворот, висцеральная брюшина в виде двух листков идет к малой кривизне желудка и начальному отделу двенадцатиперстной кишки. Эти два листка брюшины образуют печеночно-желудочную связку (lig.hepatogastricum), расположенную слева, и печеночно-двенадцатиперстную связку (lig.hepatoduodenale), находящуюся справа. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки справа налево располагаются общий желчный проток, воротная вена (несколько сзади) и собственная печеночная артерия, а также лимфатические сосуды и узлы, нервы. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки вместе составляют малый сальник (omentum minus).

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны продолжаются (свисают) вниз до уровня верхней апертуры малого таза (или несколько выше), а затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх, к задней стенке живота (на уровне поджелудочной железы). Образовавшиеся четыре листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник (omentum majus). На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника срастаются с сальниковой лентой передней стенки поперечной ободочной кишки. Далее задние листки большого сальника ложатся сверху на брыжейку поперечной ободочной кишки, направляются к задней брюшной стенке и переходят в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Подойдя к переднему краю поджелудочной железы, один листок брюшины (задней пластинки большого сальника) переходит на переднюю поверхность поджелудочной железы, другой идет вниз и переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой (lig.gastrocolicum). Большой сальник прикрывает спереди тонкую кишку и части ободочной кишки. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку (lig.gastrolienale). Листки, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, формируют желудочно-диафрагмальную связку (lig.gastrophrenicum). Диафрагмально-селезеночная связка (lig.phrenicolienale) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки.

В брюшинной полости различают верхний и нижний этажи, границей между которыми служат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Верхний этаж брюшинной полости ограничен сверху диафрагмой, по бокам - боковыми стенками брюшинной (брюшной) полости, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Брыжейка поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку брюшной полости на уровне задних концов X ребер. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желудок, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие поджелудочная железа, верхние отделы двенадцатиперстной кишки (ее начальная часть - луковица расположена внутрибрюшинно). В верхнем этаже брюшинной полости различают три относительно ограниченных вместилища - сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени. У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное пространство) и подпеченочную щель (подпеченочное пространство). Сверху печеночная сумка ограничена диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева - серповидной связкой печени, сзади (в верхних отделах) - венечной связкой. Печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) располагается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника. Справа границей этой сумки является серповидная связка печени, левой границей служит диафрагмально-ободочная связка. Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, нижняя - поперечной ободочной кишкой, передняя - передней стенкой живота. Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева - с левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) находится позади желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Сверху сальниковую сумку ограничивает хвостатая доля печени, снизу - задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Сзади сальниковая сумка ограничивается париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой фронтально расположенную щель, имеющую три углубления (кармана). Верхнее сальниковое углубление (recessus superior omentalis) расположено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Селезеночное углубление (recessus splenius lienalis) ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади - диафрагмально-селезеночной связкой, слева - воротами селезенки. Нижнее сальниковое углубление (recessus inferior omentalis) находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спереди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади. Сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой (подпеченочной щелью) посредством сальникового отверстия (foramen epiploicum, s.omentale), или винслоевого отверстия. Это отверстие, имеющее размеры 3-4 см, ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, содержащей воротную вену, печеночную артерию и общий печеночный проток. Задняя стенка отверстия образована париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Сверху сальниковое отверстие ограничивается хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки.

Нижний этаж брюшинной полости находится под поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу он ограничен париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза. В нижнем этаже полости брюшины выделяют две околоободочные борозды (два боковых канала) и два брыжеечных синуса. Правая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus dexter), или правый боковой канал, находится между правой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Левая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, ограничен левой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей ободочной кишкой слева, располагаются два брыжеечных синуса, границу между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного перехода слева на задней стенке брюшинной полости до уровня крестцово-подвздошного сочленения справа. Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху - корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева - корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок. В пределах правого брыжеечного синуса забрюшинно располагаются конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, часть нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В правом брыжеечном синусе находится часть петель подвздошной кишки. Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен слева нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко сообщается с полостью таза. В пределах левого брыжеечного синуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы; синус содержит преимущественно петли тощей кишки.

Париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку брюшинной полости, имеет углубления (ямки) - возможные места образования забрюшинных грыж. Верхнее и нижнее двенадцатиперстные углубления (recessus duodenales superior et inferior) находятся над и под двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления (recessus ileocaecalis superior et inferior) расположены над и под подвздошно-слепокишечным переходом. Под куполом слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis). На левой стороне корня брыжейки сигмовидной кишки располагается межсигмовидное углубление (recessus intersygmoideus).

В полости малого таза брюшина, переходя на его органы, также образует углубления. У мужчин брюшина покрывает переднюю поверхность верхней части прямой кишки, затем переходит на заднюю и далее - на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой имеется выстланное брюшиной прямокишечно-пузырное углубление (exavacio recto vesicalis). Оно по бокам ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae recto vesicales), идущими в переднезаднем направлении от боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырно-маточное углубление (exavacio vesicoutenna). Более глубокое прямокишечно-маточное углубление (exavacio rectouterina), или дугласов карман, располагается между маткой и прямой кишкой. Оно также выстлано брюшиной и ограничено по бокам прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae).

Брюшинный покров кишечника в значительной степени связан с преобразованием брыжеек первичной кишки. В первый месяц эмбриогенеза туловищная кишка (ниже диафрагмы) подвешена к передней и задней стенкам зародыша при помощи вентральной и дорсальной брыжеек - производных спланхноплевры. Вентральная брыжейка ниже пупочного отверстия рано исчезает, а верхняя часть преобразуется в малый сальник и серповидную связку печени. Дорсальная брыжейка меняет свое положение в результате усиленного роста (расширения) большой кривизны желудка и поворота его вниз и направо. В результате поворота желудка из сагиттального положения в поперечное и усиленного роста его дорсальной брыжейки дорсальная брыжейка выходит из-под большой кривизны желудка, образуя карманообразное выпячивание (большой сальник). Задняя часть дорсальной брыжейки продолжается на заднюю стенку брюшной полости, а также дает начало брыжейкам тонкой и толстой кишок.

Из передней стенки образующейся двенадцатиперстной кишки в толщу вентральной брыжейки растут парные эктодермальные выпячивания - закладки печени и желчного пузыря. Поджелудочная железа образуется из срастающихся вентрального и дорсального выпячиваний энтодермы будущей двенадцатиперстной кишки, врастающих в дорсальную брыжейку. В результате поворота желудка и роста печени двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа теряют подвижность и приобретают забрюшинное положение.

Возрастные ососбенности брюшины

Брюшина у новорожденного тонкая, прозрачная. Подбрюшинная жировая клетчатка развита слабо. Поэтому через брюшину просвечивают кровеносные сосуды и лимфатические узлы.

Малый сальник сформирован относительно хорошо, сальниковое отверстие у новорожденного крупное. Большой сальник в этом возрасте короткий, тонкий. Он лишь частично прикрывает петли тонкой кишки. С возрастом большой сальник удлиняется, уплотняется, в его толще появляется большое количество жировой ткани, лимфоидных узелков. Углубления париетальной брюшины, складки, ямки, образованные брюшиной, выражены слабо. Их глубина увеличивается с возрастом. Часто по мере увеличения возраста, особенно у пожилых людей, между висцеральным и париетальным листками брюшины образуются сращения (спайки), что отражается на функциональном состоянии внутренних органов.

[1], [2], [3], [4], [5]