Расстройства обучения: причины, симптомы, диагностика, лечение

Адекватное обучение зависит от целого ряда факторов, включающих сохранные когнитивные функции, мотивацию, знакомство с разговорным языком, на котором проводится обучение в школе, уровень ожидаемых академических успехов, качество объяснения в классе. Низкая академическая успеваемость может оказывать неблагоприятный эффект на самооценку, приводя к социальной изоляции, исключению из полноценной культурной жизни и экономической деятельности общества.

Исторические сведения

До 40-х годов XX века академическую неуспеваемость в США связывали исключительно с умственной отсталостью, эмоциональными расстройствами, социально-культурной депривацией. Позднее академическую неуспеваемость стали объяснять неврологическими причинами и ввели неудачные термины «минимальное повреждение мозга» (отражавший гипотетическое нейроанатомическое повреждение) и «минимальная мозговая дисфункция» (отражавший гипотетическую нейрофизиологическую дисфункцию). В последующем появились термины «дизлексия» - для обозначения расстройств чтения, «дисграфия» - для обозначения расстройств письма, «дискалькулия» - для обозначения нарушений формирования математических навыков. Предполагалось, что эти расстройства имеют общую этиологию и должны иметь единую стратегию лечения. В настоящее время полагают, что каждое из этих состояний имеет самостоятельную этиологию.

Определение расстройств обучения

Согласно DSM-IV, расстройства обучения характеризуются неадекватным развитием учебных, языковых, речевых и двигательных навыков, которое не связано с явными неврологическими расстройствами, умственной отсталостью, общим расстройством развития или недостаточными возможностями образования (АРА, 1994). В МКБ-10 для обозначения аналогичных состояний применяют термин «специфические расстройства развития». Расстройство обучения диагностируют, если та или иная способность индивидуума оказывается существенно ниже, чем следовало бы ожидать исходя из его возраста, уровня интеллекта или соответствующего возрасту образования. Термин «существенно» обычно предполагает не менее двух стандартных отклонений от норматива, определяемого с учетом хронологического возраста и коэффициента интеллекта (IQ).

В США педагоги часто используют термин «learning disability» - «неспособность к обучению». Определение расстройства обучения имеет большое значение, так как определяет уровень, начиная с которого ребенок может обучаться в специализированных образовательных классах, функционирующих в соответствии с федеральной программой. Существует целый ряд различий между терминами «расстройство обучения» и «неспособность к обучению». Расстройство обучения, согласно специальному акту «Образование для всех детей-инвалидов», не включает тех детей, у которых низкая обучаемость вызвана нарушением зрения, слуха или двигательных функций, умственной отсталостью, эмоциональными расстройствами, культурными или экономическими факторами. Следовательно, многим детям, у которых на фоне диагностированной умственной отсталости выявляется неспособность к чтению, значительно более выраженная, чем следовало бы ожидать исходя из уровня их интеллекта, может быть отказано в помощи этих служб. Учитывая подобные ситуации, Федеральный комитет по неспособности к обучению предложил новое определение расстройства обучения, которое позволяет диагностировать это состояние у больных с умственной отсталостью, дефицитом внимания с гиперактивностью, социальными или эмоциональными расстройствами.

Классификация расстройств обучения

В DSM-IV выделены следующие варианты расстройств обучения.

1. Расстройство чтения.
2. Расстройство математических способностей.
3. Расстройство письма.
4. Расстройства коммуникации.
5. Расстройство развития экспрессивной речи.
6. Смешанное расстройство рецептивной и экспрессивной речи.
7. Фонологическое расстройство (расстройство артикуляции).
8. Расстройства моторных навыков.

Поскольку подобные состояния часто сочетаются с другими расстройствами, в DSM-IV они отнесены к оси II.

Распространенность и эпидемиология расстройств обучения

Распространенность расстройств обучения остается неизвестной, прежде всего, из-за отсутствия единого определения. Согласно ориентировочным данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), расстройства обучения выявляются у 5-10% школьников. Среди больных преобладают мальчики в соотношении от 2:1 до 5:1, хотя это может быть результатом того, что мальчиков с расстройствами обучения, более склонных к деструктивному поведению чаще направляют для обследования.

Патогенез расстройств обучения

Происхождение расстройств обучения во многом остается неясным и, вероятно, имеет мультифакториальный характер. Трудности обучения в школе могут быть связаны с дефицитом внимания, нарушениями памяти, расстройством восприятия или продукции речи, слабостью абстрактного мышления, организационными проблемами. Причиной этих расстройств могут быть также нарушения зрительного или слухового восприятия. Из-за нарушения зрительного восприятия больной бывает не в состоянии находить тонкие различия в контурах предметов, например, не может отличать близкие по форме буквы (например, «п» и «н») и цифры (например, «6» и «9»). Возможны также затруднения при выделении фигуры из фона или установлении дистанции, что может приводить к двигательной неловкости. В некоторых случаях нарушается способность тонко дифференцировать звуки, отделять звуки от шумового фона или быстро распознавать последовательность звуков.

Даже если расстройства обучения биологически детерминированы, на их развитие и проявления оказывают воздействие социокультурные факторы. Внешние факторы, например, свойственная некоторым кварталам американских городов особая «культура бедности», а также эмоциональные факторы часто служат причиной того, что дети учатся ниже своих возможностей. К таким эмоциональным факторам можно отнести особые черты личности (негативизм, нарциссизм), стремление идти наперекор ожиданиям родителей. Частота расстройств обучения выше среди поздних детей, растущих в многодетных семьях. Курение и употребление алкогольных напитков беременными женщинами связано с более высокой частотой школьных проблем у их детей. В настоящее время продолжается изучение долговременного влияния на плод лекарственных средств, принимаемых во время беременности. Предполагается также и аутоиммунное происхождение расстройств обучения.

Критерии диагностики расстройств обучения

Диагностика расстройства обучения требует исключения других причин, способных вызвать сходную симптоматику. Поскольку лица с расстройствами обучения часто направляются к врачам в связи с неадекватным поведением, важно выяснить, являются ли поведенческие нарушения причиной или следствием академической неуспеваемости. Но провести эту грань бывает сложно. Ниже даны некоторые рекомендации, облегчающие решение этого вопроса. Например, при нейропсихологическом обследовании ребенка с первичным аффективным расстройством обычно не выявляется парциальность дефекта с наличием «сильных» и «слабых» когнитивных способностей, которая характерна для расстройств развития. Врач должен получить информацию об успеваемости ребенка по всем преподаваемым дисциплинам, и если при обучении по каким-то из них отмечены особые трудности, подвергнуть его тщательному нейропсихологическому исследованию.

Тесты, используемые для диагностики расстройств обучения, основаны на кибернетической модели обработки информации. Согласно этой модели, выделено несколько стадий обработки информации. Вначале информация воспринимается и регистрируется, затем интерпретируется, интегрируется и запоминается для последующего воспроизведения. Наконец, индивидуум должен уметь воспроизвести информацию и передать ее другим людям. Психопедагогическое исследование оценивает состояние интеллектуальных способностей и когнитивный стиль, делая особый акцент на расхождении между интеллектуальным потенциалом и академической успеваемостью. Подобные расхождения отмечаются при оценке каждого теста. Текущий уровень школьных академических навыков измеряется с помощью стандартизированных тестов достижения. При этом следует помнить, что, по определению, у половины детей результаты выполнения этих тестов автоматически будут ниже средних показателей.

Неврологический осмотр - важная часть обследования, позволяющая, прежде всего, выявить микроочаговую симптоматику, ас другой стороны, исключить серьезную патологию центральной нервной системы. Например, при жалобе больного на головную боль необходимо специальное исследование, чтобы не пропустить редкую неврологическую патологию, например, повторные кровоизлияния из артериовенозной мальформации в области речевых зон височной доли. Часто необходимы консультации и других специалистов, например, логопеда - для уточнения характера речевых расстройств, а также специалистов по лечебной физкультуре и трудовой терапии - для проверки основной и тонкой моторики, а также сенсомоторной координации.

Важно диагностировать расстройства обучения как можно раньше, так как раннее вмешательство более эффективно и позволяет избежать психологической травмы, возникающей в последующем из-за недоразвития той или иной функции. У детей дошкольного возраста о возможном нарушении обучения могут свидетельствовать отставание в моторном и речевом развитии, недостаточное развитие мышления и других когнитивных способностей, выявляющееся в играх.

[1],