Шанкроид: причины, симптомы, диагностика, лечение

Шанкроид (синонимы: третья венерическая болезнь, мягкий шанкр, венерическая язва) встречается в странах Африки, Азии, Америки. Однако в связи с ростом международных отношений, туризма возможен занос инфекции.

Шанкроид является эндемичным заболеванием в некоторых районах США; также наблюдаются отдельные вспышки заболевания. Установлено, что шанкроид является кофактором передачи ВИЧ, также сообщалось о высокой распространенности ВИЧ-инфекции среди пациентов с шанкроидом в США и других странах. Около 10% больных с шанкроидом могут быть одновременно инфицированы Т. pallidum и ВПГ.

Причины и патогенез шанкроида. Возбудителем шанкроида является стрептобацилла Haemophilis Dukreу, описанная впервые Ferrary и одновременно О. В. Петерсоном в 1887 г., Ducrey в 1889 г., затем N. Krefting в 1892 г., М. Unna в 892 г. Стрептобацилла представляет собой короткую (1,5-2 мкм), тонкую (0,5- 0.6 мкм) в диаметре с несколькими закругленными концами и перетяжкой в середине палочку. Располагается одиночно или параллельно поперечно в виде цепочек (5-25 палочек), откуда получила название стрептобациллы. Возбудитель по внешности напоминает восьмерки, гантели, реже - вид кокков. На начальных стадиях заболевания палочка располагается внеклеточно, а при поздних формах - внутриклеточно. Не содержит эндотоксины и не выделяет токсины. Микроб быстро погибает при нагревании (при температуре 50° С - в течение 5 минут). В гное палочки сохраняют вирулентность до 6-8 дней при комнатной температуре, до 10 дней - при низкой температуре.

Эпидемиология шанкроида. Заражение происходит через прямой контакт, исключительно при половом сношении. Возбудитель находится на половых органах, реже - на внутренней поверхности бедра, перианально, редко - на шейке матки и во влагалище. Описаны шанкроиды на слизистой полости рта, пальцах рук. Редко инфекция переносится через предметы. Чаще болеют мужчины, а женщины могут быть бациллоносителями. После заболевания иммунитета не остается. Инкубационный период у мужчин составляет 2-3 дня, иногда 2-3 педели, у женщин - от 2-3 недель до 3-5 месяцев.

Симптомы шанкроида. На месте внедрения микроба развивается небольшое очечное пятно ярко-красного цвета. На следующий день над пятном образуется папула, затем развивается пузырек с прозрачным содержимым. Содержимое пузыря мутнеет и образуется гнойного характера жидкость. Через 3-4 дня пустула вскрывается и образуется язва, несколько возвышающаяся над уровнем здоровой кожи, склонная к периферическому росту и достигающая до 1,0-1,5 см. Язва округлая, неправильная, края ее изъеденные, подрытые, мягкие, с неровным мягким дном. Дно покрыто желтовато-серым налетом. Края язвы возвышены и имеют островоспалительный венчик. Пальпаторно, основание язвы имеет мягкую консистенцию. Язвы в заголовочной борозде в виде исключения бывают уплотненными. Из гнойного отделяемого язвы шанкроида обнаруживают стрептобациллы. У мужчин язва болезненна, а у женщин болезненность может отсутствовать или бывает незначительной. Язвы могут увеличиваться в количестве из-за аутоинокуляции. Первичная язва может располагаться в центре, а вокруг формируются «дочерние» мягкие язвы. Прогрессирование прекращается через 2 4 недели, гнойное отделяемое, количество язв и воспалительный процесс постепенно уменьшаются, в результате язвы гранулируются и образовываются рубцы. Без осложнений шанкроид заживает через 1-2 месяца.

Кроме типичных форм шанкроида различают другие атипичные разновидности:

• возвышающийся шанкроид, при котором дно язвы за счет грануляции приподнимается, в связи с чем язва несколько приподнимается над поверхностью окружающей кожи;
• серпенгирующий шанкроид, характеризующийся медленным периферическим ростом одного из краев язвы;
• фолликулярный шанкроид, возникающий в результате проникновения возбудителя в выводные протоки сальных желез или волосяные фолликулы, что приводит к образованию единичных и множественных узелков, в центре которых располагаются глубокие язвочки с гнойным отделяемым;
• воронкообразный шанкроид - образуется редко, на венечной борозде полового члена, бывает ограниченным, в форме конуса с уплотнением, в основании имеется язва, а вершина проникает в подкожную клетчатку;
• дифтеритический шанкроид, при котором язва бывает глубокой, дно покрывается плотным грязно-желтым фибриноидным налетом. Протекает длительное время;
• импетигинозный шанкроид, характеризующийся появлением пузырьков, которые сохраняются длительное время. Содержимое ссыхается, образуется корка. После снятия корки обнажается : глубокая язва;
• герпетический шанкроид, клинически схожий с простым пузырьковым лишаем. Свойствен к аутоинокуляции. Развивается паховый лимфаденит. В содержимом пузырьков обнаруживаются стрептобациллы;
• узелковый шанкроид - в основании очага пальпируется уплотнение;
• трещиноподобный шанкроид, характеризующийся появлением болезненных трещин с выраженной реакцией. Локализуется на складках кожи;
• гангренозный шанкроид, образующийся в результате проникновения анаэробных микробов и фузоспириллеза. Язвы при этом периферически растут, глубокие ткани распадаются, в результате образуются язвы с подрытыми краями, а под ними - глубокие ходы, которые у мужчин могут привести к разрушению кавернозных тел и вследствие этого к ампутации полового члена с тяжелым кровотечением;
• фагеденический шанкроид, отличающийся от гангренозного отсутствием демаркационной линии, прогрессированием гангрены внутрь и по периферии. Возникает озноб, повышается температура тела, иногда развивается сепсис.
• смешанный шанкроид, развивающийся в результате проникновения стрептобациллы и бледной трепопемы одновременно или последовательно. При этом первично проявляется шаикроид, а затем сифилис. Образование щанкроидной язвы происходит через 2-3 дня, а сифилитической язвы - через 3-4 недели. Имеет значение обнаружение возбудителей.

Осложнения шанкроида. Лимфангит - частое осложнение шанкроида, так как в процесс вовлекаются лимфососуды спинки полового члена у мужчин и половых губ у женщин. Сосуд становится в виде плотного тяжа, пе связанного с кожей, идущий от язвы до лимфоузлов. Кожа гиперемируется и отекает, но ходу образуются плотные узелки. Они могут рассасываться или изъязвляться.

Бубон. Наблюдается у 40-50 % больных. Возникает на 2-4 неделе после проникновения стрептобациллы в регионарные лимфоузлы, чаще - в паховые лимфатические узлы. Развитие бубона усиливается от физических нагрузок и от применения прижигающих лекарственных средств. В патологический процесс вовлекаются один или несколько лимфатических узлов. При развитии периаденита лимфоузлы могут сливаться между собой и образуют конгломераты. Кожа над узлом гиперемирована, отечна, отмечается болезненность, повышается температура тела, возникает недомогание. Позже воспаление стихает, центр размягчается и образуются явления флюктуации. Кожа истончается и разрушается, из образовавшейся полости выделяется большое количество гноя с примесью крови, иногда полость гранулируется и образуется рубец. Часто бубон превращается в большую язву, окруженную нередко новыми отсевами (шанкрозный бубон). У части пострадавших процесс протекает вяло, с образованием холодных абсцессов, формируются глубокие, фистульные ходы (струмозный бубон). Через несколько педель или месяцев после лечения могут возникать аденопатии.

Фимоз. Развивается вследствие образования множественных язв на внутреннем листке крайней плоти или по ее краю, что увеличивает половой член за счет отечности крайней плоти. Кожа гиперемируется, суживается отверстие препуциального мешка, при этом отмечаются обильные гнойные выделения, повышение температуры тела, боль.

Парафимоз. Развивается редко, происходит насильственное заворачивание отечной крайней плоти за головку, что сдавливает половой член в заголовочной борозде и приводит к нарушению кровообращения. Головка полового члена отекает, увеличивается в объеме, окраска становится синюшной, развивается сильная боль, может формироваться омертвение головки и крайней плоти.

Лабораторная диагностика. Для обнаружения стрептобациллы необходимы язвы и гнойное отделяемое из вскрывшихся или невскрывшихся лимфатических узлов (бубонов). Для этою очищают участки, откуда будет взят материал, наносят его на стекло и окрашивают методом Романовского Гимза или метиленовой синим, при окраске по Граму они отрицательны. Препарат должен быть окрашен после небольшого подогревания. При отрицательных результатах можно использовать метод аутоинокуляции путем нанесения гноя или кусочков, отторгшихся с язвенных очагов некротических тканей.

Точный диагноз шанкроида требует выделения чистой культуры Н. ducreyi на специальной среде, которая не является коммерчески доступной; даже при использовании этих сред чувствительность метода не превышает 80%, а обычно еще ниже. Вероятный диагноз (как для лечения, так и для службы эпиднадзора) может быть поставлен, если у пациента обнаруживается одна (или больше) болезненная гени-тальная язва, причем а) нет доказательств инфекции, вызванной Т. pallidum, при исследовании в темном поле язвенного экссудата или при проведении серологических тестов на сифилис по крайней мере через 7 дней после образования язвы и б) внешний вид и расположение язв, а также регионарная лимфоаденопатия, если она присутствует, являются типичными для шанкроида, а результат теста на ВПГ -отрицательный. Сочетание болезненной язвы и болезненных при пальпации лимфатических узлов в паховой области (которые обнаруживаются у одной трети пациентов) подтверждает наличие шанкроида, а если это сочетание сопровождается нагноением лимфатических узлов, то является почти патогномоничным признаком. Предполагается, что ПЦР вскоре станет широкодоступным методом диагностики шанкроида.

Лечение шанкроида. Используют антибиотики и сульфаниламидные препараты. Назначают азитромицин (азимед) по 1,0 г перорально однократно или цефтриаксон 250 мг в/м однократно, или эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней, или ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней.

Успешное лечение шанкроида приводит к излечению, разрешению клинических симптомов и предупреждает передачу инфекции другим лицам. При обширных поражениях, несмотря на успешное лечение могут образовываться рубцы.

Рекомендованные схемы

Азитромицин 1 г перорально однократно

или Цефтриаксон 250 мг внутримышечно (в/м) однократно

или Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день в течение 3 дней

или Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней

ПРИМЕЧАНИЕ: Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также лицам моложе 18 лет.

Все четыре схемы эффективны для лечения шанкроида у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Азитромицин и цефтриаксон обладают преимуществом, так как их можно применять однократно. Получены данные из разных регионов мира о выделении нескольких изолятов с устойчивостью либо к ципрофлоксацину, либо к эритромицину.

Другие замечания по ведению пациентов

Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов, у которых не была произведена циркумцизия, может быть менее эффективным, чем больных, не инфицированных ВИЧ, или подвергавшихся циркумцизии. При диагностике шанкроида следует проводить одновременно тестирование на ВИЧ-инфекцию. Необходимо повторить серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию спустя 3 месяца, если первоначальные результаты этих исследований были отрицательными.

Последующее наблюдение

Пациенты должны быть повторно обследованы через 3-7 дней после начала терапии. При успешном лечении состояние язв улучшается симптоматически в течение 3 дней и объективно - в течение 7 дней после начала терапии. Если клинического улучшения не наблюдается, врач должен рассматривать следующие возможности: а) неправильно поставлен диагноз, б) смешанная инфекция с другим ЗППП, в) пациент инфицирован ВИЧ, г) не соблюдалась схема лечения или д) штамм Н. ducreyi, являющийся причиной заболевания, устойчив к назначенному препарату. Время, необходимое для полного излечения, зависит от размера язвы; для заживления большой язвы может потребоваться более 2 недель лечения. Кроме того, процесс заживления проходит медленнее у некоторых мужчин, не подвергавшихся циркумцизии, у которых язва располагается под крайней плотью. Для клинического разрешения флюктуирующих лимфатических узлов требуется больше времени, чем для заживления язвы и даже при успешном лечении может потребоваться дренирование. Разрез и дренирование бубонов может быть более предпочтительным методом, чем аспирация содержимого с помощью шприца, т. к. после дренирования реже требуется применение каких-либо последующих процедур, хотя аспирация является более простой процедурой.

Ведение половых партнеров

Лица, имевшие половые контакты с больными шанкроидом в течение 10 дней до проявления у этих пациентов клинической картины, должны быть обследованы и пролечены, даже при отсутствии у них симптомов заболевания.

Особые замечания

Беременность

Безопасность применения азитромицина у беременных и кормящих женщин не установлена. Ципрофлоксацин противопоказан во время беременности. Не сообщалось о неблагоприятном исходе беременности или развитии патологии у плода при шанкроиде.

ВИЧ-инфекция

Пациенты, одновременно инфицированные ВИЧ, должны находиться под тщательным наблюдением. Для лечения таких пациентов могут потребоваться более длительные курсы терапии, чем рекомендованные в этом руководстве. Заживление язв у ВИЧ-инфицированных пациентов может происходить более медленно, причем любая схема лечения может оказаться неэффективной. Поскольку данные о терапевтической эффективности рекомендованных схем лечения цефтриаксо-ном и азитромицином у ВИЧ-инфицированных пациентов ограничены, они могут применяться у таких пациентов в том случае, если имеется возможность последующего наблюдения. Некоторые эксперты предлагают использовать для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов 7-дневный курс эритромицина.

[1]