Исследование дыхательной функции носа

Человека, страдающего нарушением носового дыхания, можно определить при первом взгляде на него. Если же этот недостаток сопровождает его с раннего детства (хронический аденоидит), то признаки дыхательной недостаточности носа обнаруживается при одном беглом осмотре лица: приоткрытый рот, неправильно развитый скелет лицевой части черепа (прогнатия и недоразвитость нижней челюсти), аномалии развития зубов и пирамиды носа, сглаженность носогубных складок, закрытая гнусавость (затруднения при произнесении сонорных звуков «ан», «ен», «он» и т. д.) - из-за нарушения резонаторной функции носа. Может наблюдаться и синдром Вокеза, возникающий при юношеском деформирующем рецидивирующем полипозе носа, проявляющийся яркими признаками обструкции носовых ходов, утолщением и расширением спинки носа. Эти признаки нарушения носового дыхания находят подтверждение в объективных его причинах, выявляемых при проведении передней и задней (непрямой) риноскопии или с помощью современных риноскопов, снабженных специальной оптикой. Как правило, обнаруживаются «физические» препятствия в полости носа или в области носоглотки, нарушающие нормальное функционирование аэродинамической системы носа (полипы, гипертрофированные носовые раковины, искривление перегородки носа, опухоли и т. д.).

Существует много простых способов оценки состояния носового дыхания, позволяющих получать необходимые данные, не прибегая к сложным и дорогостоящим методам, таким как компьютерная риноманометрия. Например, больной дышит только через нос, врач наблюдает за ним. При затруднении носового дыхания частота и глубина дыхания изменяются, в носу возникают характерные шумы, наблюдаются движения крыльев носа, синхронизирующиеся с фазами дыхания; при резком затруднении носового дыхания больной через несколько секунд переходит на ротовой тип дыхания с характерными признаками одышки.

Нарушение носового дыхания каждой половины носа может быть установлено весьма простыми способами: приставлением к ноздрям маленького зеркальца, лобного рефлектора или рукоятки металлического шпателя (оценивают степень запотевания поверхности поднесенного к носу предмета). Принцип исследования дыхательной функции носа с определением величины пятна конденсата на полированной металлической пластине предложил в конце XIX в. Р.Глятцель (R.Glatzel). В 1908 г. E.Escat предложил свой оригинальный прибор, который, благодаря нанесенным на зеркало концентрическим окружностям, позволял по размеру запотевшей площади косвенно оценивать количество выдыхаемого воздуха через каждую половину носа.

Недостаток методик с запотеванием состоит в том, что они позволяют оценивать лишь качество выдоха, в то время как фаза вдоха не регистрируется. А между тем носовое дыхание, как правило, нарушается в обоих направлениях и реже только в какой-либо одной фазе, например в результате «клапанного механизма» при подвижном полипе полости носа.

Объективизация состояния дыхательной функции носа необходима по ряду причин. Первая из них - оценка эффективности проведенного лечения. В некоторых случаях больные после лечения продолжают предъявлять жалобы на затруднение носового дыхания, объясняя это тем, что они спят с открытым ртом, у них пересыхает во рту и т. п. В этом случае речь может идти о привычке больного спать с открытым ртом, а не о неудачном лечении. Объективные данные убеждают больного в том, что носовое дыхание у него после лечения вполне достаточное и речь идет лишь о необходимости перестройки дыхания на носовой тип.

В некоторых случаях при озене или выраженной атрофии эндоназальных структур, когда носовые ходы чрезвычайно широки, больные все равно предъявляют жалобы на затруднение носового дыхания, хотя величина конденсационных пятен на зеркальной поверхности свидетельствует о хорошей проходимости носовых ходов. Как показывают более углубленные исследования, в частности с применением метода риноманометрии, жалобы этих больных обусловлены чрезвычайно малым давлением воздуха в широких носовых ходах, отсутствием «физиологических» турбулентных движений и атрофией рецепторного аппарата слизистой оболочки носа, что в совокупности приводит к утрате больным ощущения прохождения воздушной струи через полость носа и к субъективному впечатлению об отсутствии носового дыхания.

Говоря о простых методах оценки носового дыхания, нельзя не упомянуть о «пробе с пушинкой» В.И.Воячека, которая наглядно демонстрирует врачу и больному, какова степень проходимости носовых ходов. Две пушинки длиной 1-1,5 см изготовленные из волокон ваты, одновременно подносят к ноздрям. При хорошем носовом дыхании экскурсии пушинки, приводимые в движение потоком вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, значительны. При недостаточном носовом дыхании движения пушинки вялы, малой амплитуды или вовсе отсутствуют.

Для выявления нарушения носового дыхания, обусловленного препятствием в преддверии носа (так называемый передний носовой клапан) используют тест Коттле, заключающийся в том, что при спокойном дыхании, осуществляемом через нос, оттягивают кнаружи мягкие ткани щеки на уровне и вблизи крыла носа, отводя последний в сторону от перегородки носа. Если при этом носовое дыхание становится более свободным, то тест Коттле оценивают как положительный и считают, что функция переднего носового клапана нарушена. Если этот прием заметно не улучшает носового дыхания при наличии объективной его недостаточности, то причину нарушения дыхательной функции носа следует искать в более глубоких отделах. Прием Коттле может быть заменен приемом Коля, при котором в преддверие носа вводят деревянную щепу или пуговчатый зонд, при помощи которого крыло носа отодвигают кнаружи.

Риноманометрия

На протяжении XX в. было предложено множество устройств для проведения объективной риноманометрии с регистрацией различных физических показателей воздушного потока, проходящего через носовые ходы. В последние годы все шире применяется метод компьютерной риноманометрии, позволяющий получать различные числовые показатели состояния носового дыхания и его резерва.

Нормальный показатель резерва носового дыхания выражают как отношение между измеряемыми величинами внутриносового давления и воздушного потока в различных фазах одного дыхательного цикла при нормальном носовом дыхании. При этом обследуемый должен находиться сидя в удобном положении и пребывать в покое без каких-либо предшествующих даже самых минимальных физических или эмоциональных нагрузок. Величина резерва носового дыхания выражается в виде сопротивления носового клапана потоку воздуха при носовом дыхании и измеряется в единицах СИ как килопаскаль на литр в секунду - кПа/(л-с).

Современные риноманометры - это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики - преобразователи внутриносового давления и скорости воздушного потока в цифровую информацию, а также специальные программы компьютерного математического анализа с вычислением индексов носового дыхания, средства графического отображения исследуемых параметров. На представленных графиках видно, что при нормальном носовом дыхании одно и то же количество воздуха (ось ординат) проходит через носовые ходы за более короткое время при вдвое-втрое меньшем давлении воздушной струи (ось абсцисс).

Метод риноманометрии предусматривает три способа измерения носового дыхания: переднюю, заднюю и ретроназальную манометрию.

Передняя риноманометрия заключается в том, что в одну половину носа через его преддверие вставляют трубку с датчиком давления, при этом с помощью герметического обтуратора эта половина носа исключается из акта дыхания. При соответствующих «поправках», вносимых программой компьютера, с его помощью возможно получение достаточно корректных данных. К недостаткам способа относится тот факт, что выходной показатель (общее носовое сопротивление) вычисляется с помощью закона Ома для двух параллельных резисторов (как бы моделирующих сопротивление обеих открытых половин носа), в то время как на самом деле одна из половин заблокирована датчиком давления. Кроме того, как отмечает Ph.Cole (1989), изменения, происходящие у больных в муковаскулярной системе носа в интервалах между право- и левосторонним исследованиями, снижают точность этого метода.

Задняя риноманометрия предусматривает размещение датчика - регистратора давления в ротоглотке через рот при плотно зажатых губах, при этом конец трубки должен быть установлен между языком и мягким небом так, чтобы он не касался рефлексогенных зон и не вызывал недопустимого для этой процедуры рвотного рефлекса. Для осуществления этого способа от обследуемого требуется терпение, привыкание и отсутствие высокого глоточного рефлекса. Особенно важны эти условия при обследовании детей.

При ретроназальной или чрезносовой риноманометрии (по методике Ф.Коля), применяемой им в детском отделении респираторных заболеваний госпиталя в Торонто), в качестве проводника давления используется катетер для кормления новорожденных (№ 8 Fr) с боковым отведением около кончика, что обеспечивает беспрепятственное проведение сигнала давления к датчику. Катетер, смазанный лидокаиновым гелем, проводят на 8 см по дну полости носа до носоглотки. Небольшое раздражение и беспокойство ребенка исчезают сразу же, как только катетер фиксирован с помощью лейкопластыря к верхней губе. Различия в показателях указанных трех способов несущественны и зависят в основном от объемов полостей и аэродинамических характеристик воздушного потока в месте расположения конца трубки.

Акустическая риноманометрия. В последние годы все большее распространение получает метод звукового сканирования полости носа для определения некоторых метрических параметров, относящихся к ее объему и общей поверхности.

Пионерами этого метода явились двое ученых из Копенгагена O.Hilberg и O.Peterson, которые в 1989 г. предложили новый метод исследования полости носа с использованием указанного выше принципа. Позже фирмой S.R.Electronics (Дания) был создан серийно выпускаемый акустический ринометр «RHIN 2000», предназначенный как для повседневных клинических наблюдений, так и для научных исследований. Установка состоит из измерительной трубки и крепящегося к ее концу специального носового адаптера. Электронный звуковой преобразователь в конце трубки посылает непрерывный широкополосный звуковой сигнал или серию прерывистых звуковых посылок и регистрирует отраженный от эндоназальных тканей звук, возвращающийся в трубку. Измерительная трубка соединена с электронно-вычислительной системой обработки отраженного сигнала. Контакт с измерительным объектом осуществляется через дистальный конец трубки посредством специального носового адаптера. Один конец адаптера соответствует контуру ноздри; герметизация контакта для предотвращения «утечки» отраженного звукового сигнала проводится с помощью медицинского вазелина. При этом важно не прикладывать к трубке усилий, чтобы не изменять естественный объем полости носа и положение его крыльев. Адаптеры для правой и левой половины носа съемные и подлежат стерилизации. Акустический зонд и измерительная система обеспечивают задержку помех и выдают на регистрирующие системы (монитор и встроенный принтер) только неискаженные сигналы. Установка снабжена мини-ЭВМ со стандартным дисководом на 3,5 дюйма и высокоскоростным энергонезависимым диском постоянной памяти. Дополнительным является диск постоянной памяти с объемом 100 Мбайт. Графическое отображение параметров звуковой ринометрии осуществляется непрерывно. На дисплее в стационарном режиме отображаются как одиночные кривые для каждой полости носа, так и серии кривых, отражающих динамику изменяющихся параметров во времени. В последнем случае программой анализа кривых предусмотрено как усреднение кривых, так и отображение вероятностных кривых с точностью не менее 90%.

Оцениваются (в графическом и цифровом отображении) следующие параметры: поперечная площадь носовых ходов, объем полости носа, разностные показатели площадей и объемов между правой и левой половинами носа. К возможности RHIN 2000 расширяют электронно-управляемый адаптер и стимулятор для ольфактометрии и электронно-управляемый стимулятор для проведения аллергических провокационных проб и гистаминовой пробы путем впрыскивания соответствующих веществ.

Ценность данного прибора заключается в том, что с его помощью возможно точное определение количественных пространственных параметров полости носа, их документирование и исследования в динамике. Кроме того, установка предоставляет широкие возможности для проведения функциональных проб, определения эффективности применяемых лекарственных препаратов и их индивидуального подбора. База данных компьютера, цветной графопостроитель, хранение в памяти полученной информации с паспортными данными обследованных, а также ряд других возможностей позволяют отнести данный метод к весьма перспективным как в практическом так и в научно-исследовательском отношении.